全科医师的临床思维课件

2023/2/61全科医师的临床思维2023/2/62一个真实的故事：2005年7月，一女孩因车祸受伤，于上午9时许被送到北京市某医院就诊。

6个小时后女孩死亡……2023/2/63

这一天距离这位花季少女大学毕业仅仅才10余天……2023/2/652023/2/66

临床思维？？？2023/2/67

著名医学家张孝骞曾说：“临床医师在诊治每一名患者时应当谨慎严肃，时刻警惕着自己的判断或措施是否尽职、是否有疏漏或缺失，其心情就像古人所说的如临深渊、如履薄冰”。2023/2/69临床思维与实践的关系

没有临床实践，就没有临床思维；离开临床思维，临床实践就不能前进。因此，临床思维的理论基础是：

实践论和认识论。2023/2/610

全科医师的临床思维是

同临床其他各科医师一样，在临床实践过程中，从全面搜集和客观分析病历资料（包括病史、体格检查和辅助检查获取的资料）开始，对就医者的诊断、治疗、预后、康复、预防等的一系列临床思维活动。

全科医师要求具有较强的临床思维能力。

2023/2/611诊断疾病的过程，就是认识疾病的过程。正确的认识疾病也是有效地治疗疾病的前提。2023/2/613

世界医学教育联合会《福冈宣言》指出“所有医生必须学会交流和人际关系的技能。缺少共鸣（同情）应当看作技术不够一样，是无能的表现。”2023/2/614一.临床思维的重要性

2023/2/6151.学会举一反三。

“授人以鱼，不如授人以渔”

2.是临床正确诊断和合理治疗、预防、康复等的最基本、最重要的保证。

3.是反映医师水平的重要标志。2023/2/617

（一）深入调查研究搜集病历资料2023/2/618

1.病史采集：是临床思维的开始和基础。是获取病史资料的重要手段。是医师诊治疾病的第一步。

应完成从“症”到“病”的认识飞跃。2023/2/619

(1)部分疾病仅通过分析病史采集的资料即可基本确立诊断：

症状表现特别典型，而且特异性很强，只要采集完整准确的病史资料，就可以通过分析基本确定诊断。2023/2/621举例（2）

其他单凭病史采集，通过分析即可基本明确诊断的疾病还有：

感冒、支气管炎、癫痫、疟疾、胆道蛔虫症、某些精神病等。2023/2/622(2)病史采集可为疾病诊断提供重要的线索和依据：

一个完整准确的病史资料不但可提示医生体格检查时的查体重点，又为进一步辅助检查提供重要线索，为确定诊断提供重要依据。2023/2/623举例

如一发热病人，通过病史采集发现伴咳嗽和咯血。此病史资料提示：查体重点应侧重肺部；辅助检查：可做胸部X线检查和血常规化验检查；必要时还可行胸部CT检查、痰找结核菌、痰培养，痰找瘤细胞，甚至气管镜检查等。2023/2/625举例

如一胆道蛔虫症病人，疾病早期只有右上腹部钻顶样疼痛，而无体征和化验检查异常，只要通过问诊获取完整准确的病史资料就可以基本确定诊断。若病史采集不认真、不规范，未问出钻顶样疼痛，就可能误诊为胆囊炎、胆石症等。2023/2/6262)若病情复杂而又缺乏特异性临床表现的病人，有时即使进行了完整准确的病史采集，若不进行认真的临床思维，仍会导致误诊或漏诊。2023/2/629附：问题类型(提问方式)1.一般性问题(开放式提问)：用于开始，如“你告诉我哪里不舒服？”2.

特殊性问题（直接提问)：经过思维和判断后提出的问题，用于收集特定细节，如“你腹痛有多久了？怎么个痛法？”3.直接选择提问：对提供的选择做出回答，如“你的腹痛是饭前痛还是饭后痛？”，这也是经过思维和判断后提出的问题。

2023/2/630

2.体格检查：提供客观证据—体征。为进一步做辅助检查提供线索。

完成从“征”到“病”的认识飞跃。2023/2/631举例

查体发现右下肺语颤增强，叩诊呈浊音，听诊发现支气管呼吸音。提示右下肺实变征，疾病可能是肺炎。（完成从“征”到“病”的认识飞跃）应进一步行胸部X线片或CT检查2023/2/632

3.辅助检查:

提供客观证据。如血常规—贫血；痰抗酸染色—结核菌；胸部X线片或CT检查—肺炎、结核等。2023/2/633应避免：

过度依赖辅助检查和重复性检查；过度依赖高新技术和设备；浪费资源。

2023/2/634

（二）分析归纳综合提出初步诊断

第一次“实践-认识”的过程2023/2/635

1.客观事实与主观推理：客观事实—临床资料（病例特点）主观推理—寻求其临床意义2023/2/636举例

客观事实

主观推理病史：急性发热，咳嗽，咳铁锈色痰，肺部炎症右侧胸痛。体征：右下肺语颤增强，叩诊呈浊音，肺实变征听诊发现支气管呼吸音。X线片：右下肺叶大片阴影右下叶肺炎症

初步诊断：右下大叶性肺炎2023/2/637

2.临床表现的多样性与主要矛盾：应抓住主要矛盾，多样性的临床表现则易于归纳综合。举例见后：2023/2/638

气短、呼吸困难、咳嗽

左心衰竭

两肺底湿性啰音

心力衰竭—心脏扩大、杂音食欲不振、恶心、腹胀

右心衰竭

颈静脉怒张、肝大、水肿2023/2/639

3.人体整体与局部的关系：

（1）整体疾病—局部表现：如系统性红斑狼疮—面颊部蝶形红斑。（2）局部疾病—整体表现：如丹毒—高热、食欲不振。2023/2/640

4.个性与共性的关系：

书本疾病的共性描述—甲亢；个体病人的具体表现—淡漠型。2023/2/641（三）反复临床实践验证确立诊断第二次即再“实践-认识”的过程2023/2/642举例（1）初步诊断：巨幼细胞贫血经用叶酸和维生素B12治疗后贫血等完全恢复正常。证实和确定诊断。最终诊断：巨幼细胞贫血

2023/2/643举例（2）初步诊断：巨幼细胞贫血经用叶酸和维生素B12治疗后贫血好转，但未完全恢复正常，复查后发现缺铁，加用铁剂治疗后完全恢复正常。最终诊断：混合性贫血（巨幼细胞性和缺铁性）2023/2/644附：疾病的诊断治疗思维流程

客观采集临床资料、归纳、分析

提出几种可能的诊断

（第一次“实践-认识”的过程）

进行比较：鉴别诊断(正面证据、除外诊断)

做出初步诊断：疾病诊断、分型、分期等2023/2/645

亦可能仍难做出疾病诊断，暂诊断为综合征或征候群待诊观察病情变化，总结治疗的反应

（第二次即再“实践-认识”的过程）确定或调整诊断和治疗2023/2/646

三.临床的思维方法2023/2/647

（一）临床思维方法的基本要点2023/2/648

1.坚持科学的事实求是的原则:

禁止主观臆测禁止先入为主如消化性溃疡

胃癌2023/2/6492.“一元论”与多种疾病:

临床上要尽量用一个疾病解释全部表现。

（但也不能牵强附会的完全用一个疾病解释，当解释困难时，也不能完全排除几种疾病同时存在的可能性，尤其是老年人）2023/2/650举例多发性骨髓瘤不能误诊为：病理性骨折—————（骨科疾病）贫血————————（血液病）高球蛋白血症————（肝脏疾病）蛋白尿、肾功异常——（肾脏病）反复感染——————（呼吸系疾病）2023/2/651

3.常见病与罕见病：

首先考虑常见病——诊断成功率高；其次考虑少见病或罕见病。如心力衰竭的病因：首先考虑心脏病，也可见于血色病。2023/2/6524.器质性疾病与功能性疾病：

首先考虑器质性疾病，以免延误治疗。如咽下困难：首先应考虑除外食管癌。2023/2/6535.可治疾病与难治或不可治疾病：

首先考虑可治疾病，以利于治疗和预后。如全血细胞减少：首先应考虑巨幼细胞贫血。其他如再障、骨髓增生异常综合征

（MDS）等均难以治疗。

2023/2/6546.急危重病与一般性疾病：首先考虑急危重病，以免延误治疗。如左侧胸痛：首先应考虑除外急性心肌梗死。2023/2/6557.经验医学与循证医学：

经验医学：直接经验（个人）间接经验（书本、他人）很宝贵，可能有局限性，应避免经验主义；

循证医学：遵循科学证据的医学通过系统评价、随机对照、获得客观科学证据。2023/2/656（二）临床思维错误的原因分析

2023/2/6571.客观原因：

造成诊断和治疗上的困难。2023/2/658（1）疾病因素：

少见病或罕见病——血色病；

疑难病——————发热待查；表现极不典型———心肌梗死、

过敏性紫癜。2023/2/659

（2）病人因素：

无法采集病史；伪造病史；各种原因不能进行满意的检查和治疗。2023/2/660

（3）医疗条件限制：

设备条件差；辅助检查项目少等。2023/2/661

2.主观原因：

这是可以避免和克服的。2023/2/662（1）医德医风问题：

不负责任等。2023/2/663（2）医患沟通问题：

“生物-心理-社会医学模式”特别强调医患关系的重要性。缺乏医患沟通，病人不信任医生，不与之充分合作。

医患沟通包括语言沟通和非语言沟通。2023/2/664

1)

语言沟通：除使用亲切、温暖、有礼貌的语言外，根据不同情况（包括患者的非语言信息等）采用如下语言：

①解释性语言

②安慰性语言

③鼓励性语言

④保护性语言2023/2/665

2）非语言沟通（包括行为举止和表情动作如仪表、举止、眼神、情绪、声音等）：

通过无声的语言传递对患者的关怀和照顾，以达到和谐医患关系，并保证病史采集和诊断治疗等的顺利完成。2023/2/666

（3）医生业务水平低：

缺乏临床经验；

缺乏知识更新；缺乏学术交流；缺少自学和自我完善的能力。2023/2/667

（4）“实践-认识”有误：

实践有误：病史资料不完整（如敌鼠钠盐中毒病例）或欠真实可靠；

认识有误：主观臆测，先入为主等。2023/2/668（5）再“实践-认识”有误：

临床变化观察不细致；进一步检查和处理不及时或有误等。2023/2/669

四.临床疾病诊断的内容和格式2023/2/670(一)临床疾病诊断的内容2023/2/6711.病因诊断2.病理解剖诊断3.病理生理诊断4.疾病的分型和分期5.并发症的诊断6.伴发疾病的诊断2023/2/672(二)临床疾病诊断的格式2023/2/673

1.初步诊断未明:

如:发热待查上呼吸道感染?

肺部感染?

2023/2/6742.已确定诊断:

(1)主要疾病

(2)并发症

(3)伴发疾病2023/2/675举例

1.风湿性心脏瓣膜病

病因诊断二尖瓣狭窄伴关