修订多器官功能障碍综合症课件

多器官功能障碍综合症课前思考炎症反应有何益处？1炎症反应有何害处？24什么是全身炎症反应？何种情况会引发炎症反应？3概述1.全身炎症反应综合症（SIRS）：由感染与非感染因素（如创伤、烧伤、缺血缺氧等）引起的难以控制的全身性过度炎症反应，表现为肺、肝、肠道等器官微血管内的多形核白细胞贴壁、粘附，巨噬细胞活化，充血、渗出等。2.SIRS诊断标准（≥2即可诊断）：①体温＞38℃，或＜36℃；②心率＞90/min；③呼吸＞20/min，或二氧化碳分压PaCO2

＜4.3kPa；④白细胞总数＞12×109，或＜4×109。概述5.SIRS、MODS和MOFS的关系：全身炎症反应综合征多器官功能衰竭多器官功能障碍MODSSIRSMOFSMODS病因任何能引起SIRS的均可引起MODS1.感染性（1）外科感染引起脓毒症；（2）合并脏器坏死或感染的急腹症2.非感染性（1）严重创伤、烧伤、大量失血或脱水（2）休克，心肺复苏后（3）大面积缺血-再灌注（4）输血、输液、药物或呼吸机等治疗不当（5）患有慢性疾病（如：肝病、糖尿病等）MODS发病机制感染休克创伤肠道屏障障碍缺血再灌注细菌内移细胞因子炎症因子MODSSIRS促进炎症介质＞抑制炎症介质MODS的初步诊断MODS的预防和治疗1.积极治疗原发病2.重点监测3.防治感染4.改善全身情况和免疫调理5.保护胃肠黏膜屏障6.尽早治疗首先发生功能障碍的器官急性肾功能衰竭江西省赣州卫生学校外科教研室肾脏相关解剖ARF的病因1.肾前性因素（脱水、大出血、休克、心衰等）肾小球滤过率ARF的病因2.肾性因素（肾缺血和中毒）ARF发病机制（一）一、肾缺血有效循环血量锐减→血压下降（80~160mmHg）→肾灌注压↓→肾自身调节→RBF（肾全血流量ml/min）和GFR稳定；→血压下降（50~70mmHg）→肾灌注压↓→肾自身调节→RBF和GFR降低→血压下降（＜40mmHg)→肾灌注压↓→超过自身调节→RBF和GFR为零（交感兴奋→肾入球动脉强烈收缩）交感兴奋肾血管重新分配导致肾髓质缺血机制：有效循环血量锐减→肾灌注压↓→肾自身调节→为了保持肾血流量和滤过滤率稳定：肾出球小动脉收缩＞入球小动脉→肾髓质缺血→肾小管上皮细胞缺血性坏死→肾小管堵塞→尿液反流→肾间质水肿→压迫肾小球和肾小管→加重肾缺血（恶性循环）ARF发病机制（二）二、肾小管上皮变性坏死肾缺血、肾中毒、炎症、氧自由基→肾小管上皮细胞坏死→肾小重吸收功能减弱、坏死脱落肾小管上皮细胞堵塞肾小管→囊内压↑①滤过压力减小→GFR降低②滤过压=0时，肾小球滤过率=0；③肾小囊内压力＞肾小球压力时，尿液反流→肾间质肿大→压迫周围组织加重肾缺血缺氧（恶性循环）肾小球的有效滤过压=（肾小球毛细血管压+肾小囊内液体胶体渗透压）-（血浆胶体渗透压+肾小囊内压）肾小球滤过率(GFR)是指单位时间（通常为1min)内两肾生成滤液的量，ARF发病机制（三）三、肾缺血-再灌注损伤肾缺血缺氧→细胞有氧代谢转无氧代谢→ATP不足→肾小管分泌、重吸收和细胞膜上钠钾泵功能低下→细胞水肿→细胞膜通透性增加→胞内Ca2+↑→线粒体功能异常、蛋白激酶和磷脂酶A2活性增加→膜上磷脂破坏→溶酶体膜破裂,细胞膜破裂→细胞死亡少尿型ARF的临床表现一、少尿或无尿期（危险；一般7~14天；长可达1月）1.水、电解质和酸碱变化（三高三低二中毒）（1）水中毒：主要死因。（2）高钾血症：最危险。（3）高镁血症：40%镁经肾排泄。（4）高磷、低钙：60%~80%磷由肾排出；（5）低钠、低氯：稀释性低钠、低氯。（6）代酸：无氧代谢↑和无尿。2.代谢改变（1）氮质血症：肌酐、尿素氮含量增高（2）尿毒症：酚、胍等有毒物质肾排泄障碍（恶心、呕吐等）3.全身并发症（1）出血倾向：代酸导致高凝，血小板和凝血因子易消耗（2）贫血：皮肤黏膜出血、蛋白摄入不足等导致少尿型ARF的临床表现二、多尿期（24h尿量＞400ml；约2周）1.多尿期早期（第一周）：尿量增多，但血尿素氮、肌酐、血钾仍继续升高（肾小管功能未完善）。2.多尿期后期（第二周）：肌酐、尿素氮下降但仍偏高；尿量剧增，易出现低钾、低钠、低钙、低镁和脱水；常见死亡原因：感染和低钾。3.多尿期尿量增加形式：突然、逐渐和缓慢。三、恢复期（多尿期后数月~1年）尿量相对正常，肌酐、尿素氮逐渐恢复，水、电解质和酸碱维持平衡，但部分患者肾脏留有结构和功能缺陷。非少尿型ARF的临床表现1.水、电解质和酸碱变化：可出现紊乱，但较轻。2.尿量：24h尿量保持＞800ml。3.代谢产物情况：血肌酐和尿素氮升高，但较轻。4.全身并发症：较少。了解血肌酐（Cr）是肌酸的代谢终末产物，其浓度相对恒定，直接与体内肌肉组织的容积有关，故Cr的正常值受性别、年龄及身长影响Cr与BUN都属于体内蛋白质的含氮代谢产物，在评估肾功能上有什么异同呢？Cr浓度基本上不受饮食、高分解代谢、消化道出血及肝脏功能影响，故Cr更可靠和准确反映肾小球功能。课堂提问（一）一、引起尿量疾病有？ARF的预防1.预防肾缺血：尽快恢复血容量。2.保持肾小管通畅：甘露醇、速尿、碳酸氢钠（血红蛋白和肌红蛋白尿时）。3.药物：腺嘌呤核苷酸类药物、氧自由基清除剂、血管紧张素酶抑制剂、钙离子拮抗剂等。了解甘露醇注射液作为高渗降压药，是临床抢救特别是脑部疾患抢救常用的一种药，具有降低颅内压药物所要求的降压快疗效准确的特点。甘露醇进入体内后能提高血浆渗透压，使组织脱水，可降低颅内压和眼内压，从肾小球滤过后，不易被肾上球重吸收，使尿渗透压增高，带出大量水份而脱水，用于颅脑外伤、脑瘤、脑组织缺氧引起的水肿，大面积烧伤后引起的水肿，肾功能衰竭引起的腹水青光眼。把血红蛋白及肌红蛋白带走，防止它们形成结晶阻塞肾小管，可防治早期急性肾功能不全。水平衡（成人24h水出入量）每日摄入水量（ml)每日排出水量（ml）饮水1000-1500显性失水尿1000—1500食物水700粪150内生水代谢水300非显性失水呼吸蒸发350皮肤蒸发非出汗500总入量2000—2500总出量2000—2500正常成人通过摄入和排出来调节水的平衡ARF的治疗一、少尿期1.限制水和电解质：量出为入，宁少勿多（每日减少0.5kg)。每日补水=显性失水+非显性失水-内生水2.预防高钾血症：停、抗、降（促内移；阳离子交换树脂；透析）3.纠正酸中毒：[HCO3-]＜15mmol/L时可用碳酸氢钠（血滤是治疗严重酸中毒的最佳方法）。4.营养：低蛋白、高热量、高维生素饮食。5.抗感染：禁用肾毒性如氨基糖苷类。6.血液净化（1）指征：Cr＞442μmol/L或BUN＞21.4mmol/L;K＞6.5mol/L;PH＜7.25

血Cr每日升高＞176.8μmol/L或BUN每日升高＞8.9

mmol/L

血K每日升高＞1mmol/L

ARF的治疗（2）血液净化方法①血液透析②腹膜透析③连续性肾替代治疗(CRRT)了解采用每天连续24小时或接近24小时的一种连续性血液净化疗法替代受损的肾脏功能的净化方式即为连续性肾脏替代治疗。腹膜透析ARF的治疗二、多尿期治疗1、早期：维持水、电解质和酸碱平衡：2、后期：液体补充按前一日尿量2/3或1/2+补钾（尿量＞1500ml/24:开始补钾；＞3000ml/24h，补钾3~5克）3、营养支持：高热量、高维生素和高蛋白。三、恢复期治疗1.定期复查肾功能2.避免摄入肾毒性物质思考题1.