主动脉夹层内科病例讨论课件

主动脉夹层病例讨论

临床资料1

患者男性，52岁腹痛、呕血、暗红色血便1天入院中上腹持续性钝痛，阵发性加重。伴恶心、呕咖啡渣样胃内容物，排暗红色血便。B超提示“右肾小结石”，抑酸治疗病情无好转.PE：T：38.2℃，P100次/分，R：20次/分，BP:160/85mmHg,皮肤粘膜无黄染，腹平软，无压痛及反跳痛。肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。B超：脂肪肝，胆囊壁毛糙，脾胰回声均匀。临床资料2第2天：乏力，无呕吐及黑便，腹部阵痛。PE:T37.3℃,BP190/100mmHg(最高210/80mmHg)，检查：血RT：WBC15*109，N71%，HB174g/L，PLT152*109.血AMS82U/L，大便WBC3+，OB3+，血总胆红素24.7umol/L,结合胆红素9.9umol/L。抑酸抗感染降压第3天：乏力。仍有腹痛。伴腹胀，腹泻，水样便，半小时1次。BP160-190/60-95mmHg,体检无特殊，补液治疗

讨论1还需完善哪些检查？诊断考虑什么？后续检查第8天:MRI提示主动脉夹层，破口于左锁骨下动脉远端2cm左右，腹主动脉下方一破裂口，左髂总动脉处见一出口。诊断：主动脉夹层 DebakeyⅢ型主动脉夹层－病因基础病理变化：动脉中层囊样退行性变高血压（80％）动脉硬化马凡氏综合症（40％）先天性二叶主动脉瓣（5％）主动脉缩窄、大动脉炎、外伤及梅毒等。临床表现疼痛突发急起剧烈持续胸部疼痛，向胸前及背部放射，随夹层涉及范围而可以延至腹部、下肢、上臂及颈部。疼痛剧烈难以忍受，起病后即达高峰，呈刀割或撕裂样。少数起病缓慢者疼痛可以不著休克虚脱与血压变化因剧痛而有休克外貌，焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白、心率加速，但血压常不低或者增高，如外膜破裂出血则血压降低。或原有高血压，起病后剧痛使血压更增高。心血管症状主动脉瓣关闭不全心肌梗死，下壁多见心包填塞胸腔腔积脉搏改变，一侧脉搏减弱或消失其他症状神经症状夹层延伸至主动脉分支颈动脉或肋间动脉，可造成脑或脊髓缺血，引起偏瘫、昏迷、神志模糊、截瘫、肢体麻木、反射异常、视力与大小便障碍压迫症状夹层压迫腹腔动脉、肠系膜动脉时可引起恶心、呕吐、腹胀、腹泻、黑粪等症状；压迫颈交感神经节引起霍纳（Horner）综合征；压迫喉返神经致声嘶；压迫上腔静脉致上腔静脉综合征；累及肾动脉可有血尿、急性肾衰及肾缺血后血压增高急性肾功能衰竭？男,54岁,因左侧腰部疼痛3天,加重1天。高血压病史8年入院查体:血压左上肢145/80mmHg,右上肢165/100mmHg,心、肺、腹检查未见异常,肾功能BUN34.2mmol/L、Cr506.8μmol/L,心脏和肝胆脾胰彩超检查未见异常。最终诊断：主动脉夹层，急性肾功能衰竭头晕？女，57岁，间断性头晕10余年，加重1d情绪激动出现头晕加重，伴有头部胀痛，无肢体活动障碍，经休息，症状不改善查体:BP22.6/12.0kPa，神经科查体未见异常。给予降压治疗，血压无明显下降，测双上肢收缩压差异在4.0kPa最终诊断:主动脉夹层胰腺炎？女性，36岁，4d前突然出现腹部持续性疼痛，向腰背部放射，伴反复呕吐及便血，高热，血压180/90mmHg。淀粉酶354.8U/L，脂肪酶117.9U/L。急诊在全麻下行左颈总，左锁骨旁路下动脉人工血管旁路主动脉腔内修复术术后患者病情重，腹腔干及肠系膜上动脉缺血严重，导致肠缺血和胰腺缺血，肠道再灌注损伤，肠道菌群移位，腹泻、低蛋白、高热等并发症。给予制酸药物、抗凝、降温、抗炎、肠内营养等，定期复查血淀粉酶和脂肪酶。45d患者好转出院脊髓炎？男，47岁，以突发胸痛、双下肢无力、麻木3d查胸腰段脊髓正常，脑脊液正常最终诊断：主动脉夹层12d主动脉夹层覆膜支架置入诊治经过术后当天血WBC21.6×109RBC3.13×1012HB107g/L,PLT196×109N92%13d，嗜睡，BP105-110/60-70mmHg,R80-100次分血总胆红素100umol/L结合73.3umol/LWBC21.6×109RBC2.48×1012HB82g/L,PLT224×109N82%14d,嗜睡，BP110－130/60－80mmHgR100－120尿隐血3＋胆红素＋尿胆原＋WBC22.6×109RBC2.08×1012HB71g/L,PLT224*N85%腹部超声肝胆胰脾未见异常。BUN11.7CR148umol/L,输浓缩红细胞2U。15天，嗜睡，胆红素169umol/L结合122umol/LWBC11×109HB62g/L,PLT186×1012N80%乙肝小三阳输血浓缩红细胞2U后续治疗16d，暗红色血便少量鲜红3次，500－800ml肝功GPT43GOT71胆红素177umol/L结合120umol/LHB69g/L大便OB3＋治疗：立止血善宁输红细胞4U17d仍嗜睡HB96g/L发现左侧腰背部及皮下大片皮下淤血18d，精神好转，头晕。21d精神好转，仍有头晕，黄色稀便。肝功GPT47GOT69胆红素365umol/L

结合124.7umol/LHB105g/L39d出院轻度头晕。胆红素58.9umol/L

结合39.7umol/L支架术后并发症缺血性脑卒中原因:移植物覆盖优势左椎动脉患者的左锁骨下动脉,引起椎动脉急性闭塞;主动脉弓部斑块或附壁血栓脱落,引起脑栓塞;术中控制性降压或术中低血压