中心静脉置管技术课件

中心静脉置管技术重症医学科郭加书什么是中心静脉右心房连接的上下腔静脉我们常用的穿刺路径：锁骨下、颈内、股静脉、外周（PICC）适应征输液大量液体输注尤其是扩容精确液体输注，比如血管活性药物的泵入对外周静脉明显刺激性液体，如胺碘酮测压中心静脉压力（CVP）准备工作谈话签字患者的血小板计数、凝血功能、感染指标选择合适的穿刺点体位锁骨下静脉穿刺需要垫肩颈内静脉穿刺需要平卧甚至头低脚高位股静脉需要平卧如何选择穿刺部位并发症不同穿刺部位颈内静脉锁骨下静脉股静脉气胸（%）<0.1-0.21.5-3.1NA血胸（%）NA0.4-0.6NA感染（‰）8.6415.3血栓形成（‰）1.2-30-138-34误穿动脉（%）30.56.25异位风险低风险（穿过右心房，至下腔静脉）高风险（上行至颈内静脉，甚至穿至对侧锁骨下静脉）极低风险（腰静脉丛）所需材料中心静脉穿刺套装（我院用arrow）治疗包（消毒、铺巾）无菌手套、口罩、帽子、手术衣络合碘、利多卡因、肝素钠、生理盐水5ml注射器、肝素帽、缝针、无菌敷料

颈内静脉穿刺置管术右侧颈内静脉优于左侧右颈内静脉与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线右侧胸膜顶低于左侧右侧无胸导管定位胸锁乳突肌三角的顶端作为穿刺点约在环状软骨水平，颈动脉外侧针干与皮肤呈30°角，直指同侧乳头穿刺步骤（seldinger法）洗手、手消毒、穿无菌手术衣、无菌手套、消毒、铺巾以2%利多卡因沿穿刺路径麻醉，并试穿试穿顺利后，换穿刺针，沿原路径进针，保持负压进入静脉，回血通畅，呈暗红色，测压力不高置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适拔出注射器，注意导丝不要一并拔出，沿导丝进扩皮器，捻转前进沿导丝置导管，注意，必须使导丝能伸出导管尾端拔出导丝，回抽血顺利后，肝素盐水封管，缝合固定置管深度男13-15cm，女12-14cm，小儿5-8cm过深可导致心律失常、心房、心室穿孔、心内结构损伤等注意事项（一）头低位有助于充盈颈静脉头左转45°，过度拉伸会压迫静脉腔，造成回血不顺或进导丝困难注意局部解剖标志，尤其穿刺不到时需重新定位操作台要放在右手边，以取物顺手为度用细刺试穿定位，保持负压、回抽血要通畅，记住位置、方向、深度换长针时环节要流畅进针深度：一般1.5~3cm，肥胖者2~4cm，进针角度：30-45°并发症——误穿动脉原因主要是由于穿刺操作不熟练，解剖结构吡邻关系不清，位置变异应立即拔针，指压至少10min，否则可发生血肿若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，可形成血气胸肝素化、凝血功能障碍病人应特别谨慎

并发症——气胸原因：操作技术不熟练；病人不配合，烦燥不安胸廓畸形，胸膜有粘连表现：一般发生局限气胸，病人可无症状，自行闭合呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸透确诊处理：胸膜腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗并发症——导管相关血流感染（CRBSI）明确的导管相关性血行性感染:导管培养阳性(半定量或定量)拔除导管前外周血培养阳性上述培养中分离出相同微生物可能的导管相关性血行性感染:菌血症+插管部位脓性分泌物,或导管接头培养阳性,或导管血培养分离出相当于外周血培养5倍的微生物或培养阳性差异时间2小时最严格的隔离措施(maximalbarrierprecautions)对于医生而言手部清洁非无菌帽子和口罩帽子应覆盖所有头发口罩应当罩紧口鼻无菌手套和隔离衣对于患者而言使用大的无菌铺巾覆盖患者头部和身体每日评估留置导管的必要性将评估拔除插管必要性作为每日检查目标的一部分记录留置导管的日期及时间,以方便医生进行决策穿刺方法体位：上肢垂于体侧并略外展，头低位15°肩后垫小枕，使锁肋间隙张开，头转向对侧穿刺点定位：锁骨中、外1/3交界处，锁骨下1.0cm皮肤消毒：按胸部手术要求消毒皮肤上至发际，下及全胸与上臂，铺洞巾即可穿刺方法先用2%利多卡因作穿刺点局麻，试穿大多穿不到右手持穿刺针，保持针尖斜面向下（向足侧），针干与皮肤平面呈15-25°，针尖指向胸骨上凹诀窍：尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位，贴近锁骨后缘进针，可以最大程度减少并发症；进针时可用左手拇指向下按压皮肤，可以轻松避开锁骨

股静脉穿刺置管术解剖特点

股静脉为髂外静脉的延续，在大腿根部腹股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内，位于动脉的内侧，在腹股沟韧带下1.5-2cm处有大隐静脉汇入。由于此处股动脉搏动容易触及，定位标志明确，与之伴行的股静脉直径较粗大，因此行股静脉穿刺容易成功。操作方法确定腹股沟韧带触及股动脉后，在腹股沟韧带下方1-2cm、股动脉内侧旁开0.5-1cm进针，与皮肤夹角30-45°，针尖指向脐Seldinger技术流程