上半院感科质量分析课件

2015年8月27日目录院感科日常工作全院综合性监测二○一五年上半年临床各科室治疗性抗菌药物送检率及细菌耐药率分析医院感染质量控制检查问题及整改措施日常工作健全科室感染管理制度，各级人员感染管理职责。消毒灭菌效果及医院环境卫生学情况监测。深入科室、监督、检查全院有关医院感染管理制度执行情况。医院感染漏报率等监测，调查、收集、整理、分析。日常工作

负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核。定期将医院感染管理信息反馈给各科室、并负责协调各科室间的医院感染管理工作。全院综合性监测2015年1-6月份出院病人5263人次医院感染人数72人，感染率（例次）1.4%；漏报院感病人20人，漏报率为27.8%（标准＜20%）。医院感染的构成呼吸道感染38例次，占52.8%；泌尿道感染13例次，占18.1%；胃肠道感染2例次，占2.8%；Ⅰ类切口感染6例次；占8.3%；Ⅱ类切口感染

6例次，占8.3%；皮肤与软组织感染9例，占12.5%；其它感染1例次，占1.4%。72例感染病例分布在全院10个临床科室，未发现医院感染流行或爆发的趋势。医院感染构成2015年1-6月份医院感染漏报率2015年上半年三管监测结果二○一五年上半年

临床各科室治疗性抗菌药物送检率及细菌耐药率分析

一、科室抗菌药物使用情况2015年上半年抗菌药物使用强度2015上半年医院治疗及预防使用抗菌药物构成微生物检测及耐药性监测一、常见817株病原菌中G－杆菌430株，占病原菌总数的52.6%；G＋球菌类313株，占病原菌总数的38.3%；真菌类74株，占病原菌总数的9.1%。图表1病原菌种类

图表2主要的G-杆菌送检标本分布三、送检标本分布(详见图表5)2015年1-6月临床送检标本2784例，主要有呼吸道标本1303例(46.8%)、创面分泌物及脓液452例(16.2%)，尿液473例(17%)、静脉血液461例(16.6%)、大便95例(3.4%)等。四、2015年1-6月我院细菌耐药监测结果2015年1-6月检出病原菌817株，列前五位的分别为大肠埃希氏菌190株(23.2%)、肺炎克雷伯菌120株(14.7%)、金黄色葡萄球菌94株(11.5%)、表皮葡萄球菌83株(10%)、肺炎链球菌38株（4.6%）。下表为上述细菌对常用抗菌药物的耐药率，阴影部分为耐药率超过75%常见革兰氏阴性阴性细菌对抗菌素的耐药率%抗菌素名称大肠埃希菌（190株）肺炎克雷佰菌细菌（120株）氨苄西林82100氨苄西林/舒巴坦7660哌拉西林7785哌拉西林/他唑巴坦142.5头孢唑林8045头孢曲松5121头孢他啶338.3头孢呋辛5123头孢吡肟389头孢西丁35.728庆大霉素389妥布霉素315阿米卡星1.60.8环丙沙星3911左氧氟沙星308.3美罗培南00.8复方新诺明5521氨曲南5221洛美沙星4315.8五、细菌耐药监测结果分析1.革兰氏阳性菌1.1金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌对四环素、洛美沙星、克林霉素的耐药率超过50%应参照药敏结果选用，对青霉素、红霉素、阿齐霉素的耐药率超过75%应考虑暂停用药。2表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌对苯唑西林、四环素、诺氟沙星、洛美沙星、克林霉素、复方新诺明、氯霉素的耐药率超过50%应参照药敏结果选用，对青霉素、红霉素、阿齐霉素的耐药率超过75%应考虑暂停用药。1.3肺炎链球菌肺炎链球菌对红霉素、四环素、克林霉素、复方新诺明的耐药率超过75%应考虑暂停用药。2.革兰氏阴性菌2.1大肠埃希菌大肠埃希氏菌对头孢曲松、头孢呋辛、复方新诺明、氨曲南的耐药率超过50%应参照药敏结果选用，对氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林、头孢唑啉的耐药率超过75%应考虑暂停用药。2.2肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌对氨苄西林/舒巴坦的耐药率超过50%应参照药敏结果选用，对氨苄西林、哌拉西林的耐药率超过75%应考虑暂停用药。3.抗菌药物耐药性分析本组资料显示了我院2015年1-6月临床分离菌株中常见细菌列前一位的为大肠埃希菌、后依次为肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肺炎链球菌等。对革兰阳性球菌抗菌活性最强的是万古霉素、米诺环素、利奈唑胺，这对耐药革兰阳性球菌的治疗具有非常重要的指导意义；大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌对阿米卡星、美洛培南高度敏感，所以临床使用中仍有一定的选择空间，但一定要谨慎用药，要最大限度地发挥药物在疾病治疗中的有效作用，最大程度地减少不良反应及减缓耐药菌株的产生。分析：2015年4-6月全院采样450件，具体采样项目见医疗环境及卫生学监测汇总表和化验单，结果:采样450件，合格448件，合格率为99.5%。不合格2件为6月份（口腔科医生手指1件、血透室机器入口液1件）。整改措施：1、血透室查找医院重新消毒采样，合格为准，详细见化验单。2、口腔科加强医护人员手卫生知识，执行手卫生规范。3、各科室加强消毒隔离制度的学习和执行，感染管理科加强对科室的监督检查。名称空气手医疗污水操作台面无菌物品胃肠镜消毒液血透室湿化液（暖箱水）合格893776322012344111不合格030000011合计8938063220123442122015年1-6月手卫生调查统计

2015年1-6月手卫生调查统计对象调查人数合格不合格合格率医生（医技、药剂）82269612684.60%护士97685012687.10%工勤人员（清洁工）3282577178%合计2126180332384.40%2015年1-6月全院人员洗手方法调查统计对象调查人数合格不合格合格率医生（医技、药剂）8228220100.00%护士9769760100.00%工勤人员（清洁工）3283280100.00%合计212621260100.00%2015年1-6月手卫生调查统计对象调查人数合格不合格合格率医生（医技、药剂）82269612684.60%护士97685012687.10%工勤人员（清洁工）3282577178%合计2126180332384.40%2015年1-6月手卫生调查统计月重点科室人员手卫生调查对象调查人数合格不合格合格率医生（医技、药剂）2141892588.00%护士4163793790.00%工勤人员（清洁工）2018290%合计6505866490.00%2015年上半年手卫生考核结果分析和小结一、手卫生监督根据医院感染管理职责和要求，感染管理科和临床科室2015年1-6月对全院医护、工勤人员进行手卫生知识督查，检查洗手流程和手卫生知识。督查主要有两种方式，一种方式是到科室进行自查、培训学习，实际操作培训，另一种方式是职能部门进行督查。二、督查结果上半年全院各临床科室（包括重点科室），抽查手卫生依从性人员总数2126人（其中医生822人、护士976人、工勤328人），调查合格1803人，不合格323人，平均合格率为84.4%，合格（其中医生696人、护士850人、工勤257人），不合格323人（其中医生126人、护士126人、工勤71人）;抽查洗手法2126人，合格2126人（其中医生822人、护士976人、工勤328人）,6步洗手法洗手合格率为100%。三、手卫生依从性差的原因分析在每月连续督查考核情况中，我们仍将手卫生执行情况作为考核重点内容，现场提问手卫生知识、检查手卫生用品配置、观察执行情况，与医护人员进行交流，发现手卫生依从性低有以下原因：1、对手卫生的态度：部分科室管理者对手卫生不重视，认为工作繁忙、病人需要优先、频繁的手卫生没有必要，手卫生用品投入是增加科室支出、造成浪费，认为手卫生用品配备、执行就是为了应付上级部门检查。2、对手卫生的认知：部分科室管理者及医护人员对手卫生重要性认识不足，对手消毒剂的安全性、有效性认知程度较低，未完全正确掌握手卫生知识及时机，对手卫生依从性影响较大。3、手卫生设施：普遍存在干手纸配备不到位现象，部分科室洗手液和手消液未及时补充。4、手卫生执行中存在问题：多数医护人员未养成良好的手卫生习惯，接触患者后、体液暴露后手卫生依从率明显高于接触患者前、诊疗操作前，发现有感控人员在场时执行较好，洗手方法正确，但干手方法错误，卫生手消毒时使用消毒剂量不足。2015年1-6月手卫生调查统计月重点科室人员手卫生调查人员手卫生依从性调查职业

调查人数合格合格率医生（医、药剂）214214100.00%护士416416100.00%工勤人员（清洁工）2020100.00%合计650650100.00%2015年上半年重点科手卫生依从性、洗手法考核结果分析和小结一、对重点科室手卫生监督 根据医院感染管理职责和要求，对全院重点科室（麻醉科、妇产科、血透室、眼科、口腔科、感染性疾病科、儿科、消毒供应室、重症医学科）手卫生进行督查。要求重点科室6步洗手法、手术科室外科刷手方法100%正确，手卫生依从性达到标准A条款。（C≥60%、B≥70%、A≥95%）二、督查结果 全院上半年（1-6月）共抽查重点科室（医护、工勤、药剂、医剂人员）手卫生依从性650人，合格586人，不合格64人，平均合格率为90%。其中（医生214人，合,189人，不合格25人，合格率为88%，;护士416人，合格379人，不合格37人，合格率为90%，;工勤、清洁人员20人，合18人，不合格2人，合格率为90%）。手卫生依从性合格率达不到标准。 总结，对于重点科室医护人员要严格执行《医务人员手卫生规范》加强监督督导、检查，科室也要加强培训学习，降低和消除医院感染的潜在因素。每月进行督查、考核。考核结果继续通报。医院感染科室自查存在的问题

洗手设施达不到要求，干手纸供应不及时。未配备洗手皂液和快速手消毒剂。个别科室手依从性差。进入治疗室、换药室不戴口罩帽子。开启的棉球未注明时间。连续操作时未洗手。查房、换药时未做到一病人一洗手，被服混用，拖把、抹布混用，用后处理存放不合理。个别科室标准预防的内容未掌握，利器盒使用不规范。垃圾桶盖未执行清洁消毒。传染性废物袋未注明“传染性”字样，医疗、生活垃圾混放，称重、封口不规范