生命体征的评估与护理

神经内科一病区生命体征的评估与护理

四大生命体征体温

Temperature1脉搏Pulse2呼吸Respiration3血压BloodPressure4的评估与护理体温体温的评估与护理

体核温度（coretemperature）是身体内部胸腔、腹腔和中枢神经的温度。特点：稳定性好;较皮肤温度高皮肤温度（shelltemperature）是体表温度特点：稳定性差;较体核温度低临床常用什么来代替体温呢？直肠的温度是最接近人体内部温度一、体温的形成糖、脂肪、蛋白质氧气氧化二氧化碳、水、含氮化合物能量50%化学能50%热能ATP能量利用肌肉收缩神经兴奋消化吸收腺体分泌合成生长其他维持体温

二、体温的调节调节体温的主要的中枢在哪里？温度感受器的分布和种类分别是什么？1）分布：人体的皮肤、粘膜和内脏器官中2）种类：温度感受器和冷觉感受器下丘脑寒冷刺激皮肤冷觉感受器兴奋传入神经下丘脑体温调节中枢交感神经兴奋骨骼肌不自主的颤栗甲状腺激素和肾上腺激素增加

体温的调节炎热刺激皮肤温度感受器兴奋传入神经下丘脑体温调节中枢

体温的调节昼夜年龄：儿童？青壮年？老年？性别:女>男运动：其他：饮食、情绪、药物、环境。清晨2时-6时体温最低、午后1时-6时最高三、体温的生理变化又称发热，由于各种原因使下丘脑体温调节中枢的调定点上移，产热增加而散热减少导致体温升高超过正常范围（一）体温过高的评估

临床分度以口腔温度为例

低热中等热高热超高热37.3－38.0℃38.1－39.0℃39.1－41.0℃41.0℃以上人体最高的耐受热为40.6－41.4℃高达43℃极少存活（一）体温过高的评估体温上升期

特点：产热大于散热，体温升高上升形式：有骤升和渐升两种形式临床表现：疲乏、皮肤苍白无汗畏寒

发热过程体温上升期

发热过程→高热持续期

特点：产热和散热趋于平衡体温持续在较高状态持续时间：因病情和治疗效果而异临床表现：面色潮红、灼热呼吸和心率加快头痛头晕甚至惊厥昏迷→高热持续期→体温下降期体温上升期

特点：散热大于产热体温恢复正常退热方式：骤降和渐降临床表现：皮肤湿冷血压可轻度↓

发热过程想一想

女，35岁，以持续高热1周为主诉入院，体温在39~40℃，24小时内体温波动在1℃以内,脉搏108次/分，呼吸24次/分，意识清楚，面色潮红，口唇干燥，食欲不振

请问：1.入院时的发热程度？2.

该患者发热呈何热型？热型王某某，男，86岁，因“被发现意识不清40min”入院，急诊头颅CT示脑干出血破入脑室，神志呈浅昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射敏感

T：39.3P：110次/分R：20次/分BP：188/98mmHg

中枢性高热想一想病情观察测量体温：

≧38.27-11-15-19-23-03（Q4h）3天伴随症状:全身皮肤干燥、发汗减少、四肢发凉发热的原因：感染？误吸？饮食饮水量、尿量

降低体温

药物降温：

物理降温：冰袋

冰帽降温毯

降温毯使用（1）先检查水箱是否漏水，水箱内水量适宜，水箱内水应现用现加，检查冰毯是否漏水。（2）正确连接电源、导水管及传感器，导水管外有不导电的塑胶管包裹，以保护安全。界面（3）使用时冰毯铺于患者肩部到臀部，不要触及颈部，以免因副交感神经兴奋而引起心跳过缓。（4）毯上可用单层吸水性强的床单，及时吸除因温差存在产生的水分，床单一旦浸湿，要及时更换，以免引起患者的不适。及时擦干冰毯周围凝聚的水珠，以免影响机器的正常运转，防止漏电发生。（5）定时翻身擦背，以每2小时翻身1次为宜，避免低温下皮肤受压，血流循环速度减慢，局部循环不良，产生压疮。发热病人护理

1．观察病情2．降低体温3．合理饮食4．保持清洁和舒适5．安全护理6．心理护理7．卧床休息8．健康教育四、体温的测量（一）体温计的种类玻璃汞柱体温计：口表、肛表、腋表2.电子体温计

3.可弃式体温计口腔测温法要点部位：舌系带两侧的舌下热袋窝时间：3～5min腋下测温法要点部位：腋窝深处时间：10min直肠测温法要点部位：肛门内3～4cm；时间：3min（二）操作步骤（三）注意事项（1）婴幼儿、昏迷、精神异常、口腔疾患、口鼻手术、张口呼吸病人不宜测口温；直肠或肛门疾患及手术、腹泻、心肌梗死病人不宜测肛温；腋下有创伤、手术或炎症，腋下出汗较多，肩关节受伤或消瘦夹不紧体温计者不宜测腋温。（2）进食、饮水或面颊部热敷、吸烟、坐浴或灌肠、腋窝局部冷热敷等情况时，应间隔30min后再测量相应部位的体温。（3）测口温时，嘱病人勿用牙咬体温计，若不慎咬破应立即清除玻璃碎屑；口服蛋清或牛奶；若病情允许，可服粗纤维食物。（4）测量前一定要检查体温计刻度是否在35度以下的评估与护理脉搏

脉搏是怎样形成的？评估脉搏应该评估哪些方面？下列病人的脉搏有什么特点？高热、甲亢、心房纤颤、大出血休克、心包积液、脉搏的评估与护理一、正常脉搏及生理变化（一）脉搏（pulse）的产生

心室射血主动脉压力升高管壁扩张心脏舒张动脉管壁弹性回缩

动脉管壁随着心脏的舒缩而出现周期性的起伏搏动形成动脉脉搏心脏收缩一、正常脉搏及生理变化（二）正常脉搏特征

速率（pulserate）：60～100次/min；脉率与呼吸的比例是4：1

脉律（pulserhythm）：均匀规则，间隔时间相等强度（pulseforce）：每搏强弱相同动脉壁的情况（conditionofarterialwall

）：光滑、柔软，有一定的弹性（一）

脉率异常

速脉(tachycardia)：成人：P>100次/min

见于高热、甲亢、心衰、休克、贫血等

缓脉(bradycardia)：成人：P60次/min

见于房室传导阻滞、药物二、异常脉搏及生理变化

间歇脉(intermittentpulse):在一系列正常规则的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇，亦称过早搏动或期前收缩。

脉搏短绌(pulsedeficit)：单位时间内脉率少于心率；其特点为心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等。二、异常脉搏及生理变化（二）节律异常

洪脉（fullpulse）：高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全

丝脉（threadypulse）：休克、全身衰竭

水冲脉（waterhammerpulse）：脉压增大

交替脉（alternatingpulse）：器质性心脏病奇脉（paradoxicalpulse）：心包填塞二、异常脉搏及生理变化（三）强度异常（一）部位三、脉搏的测量（二）测量步骤

核对、解释→体位→以食指、中指、无名指的指尖按于桡动脉→计数→记录脉搏短绌者应由2名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉率，由听心率者发出“起”或“停”口令，计时１min。

诊脉前病人安静，体位舒适。不可用拇指诊脉，因拇指小动脉搏动较强，易与病人脉搏混淆。为偏瘫病人测脉，应选择健侧肢体。（三）注意事项的评估与护理血压血压(bloodpressureBP)是指血液在血管内流动时对血管壁的侧压力。一般指动脉血压。一、正常血压及生理变化一、正常血压及生理变化（一）影响血压的因素（二）正常血压值正常成人安静状态下：收缩压90～140mmHg（12.0～18.6kPa）舒张压60～90mmHg(8.0～12.0kPa)脉压30～40mmHg(4.0～5.3kPa)（换算公式：1kPa=7.5mmHg1mmHg=0.133kP）一、正常血压及生理变化二、异常血压及生理变化（一）高血压未服用抗高血压药的情况下，成人收缩压≥140mmHg（18.6Kpa）和（或）舒张压≥90mmHg（12Kpa）为高血压。（1999，WHO/ISH）血压水平的分类

分级收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）

理想血压<120<80正常血压<130<85高血压

14090I级高血压（轻度）140～15990～992级高血压（中度）160～179100～1093级高血压（重度）

180110单纯收缩期高血压

140<90高血压患者的护理？控制体重：体重下降5-10Kg，收缩压下降5-20mmHg2.合理膳食：限钠、低脂、高维生素、富含纤维、补充适量优质蛋白质、补充钾和钙3.戒烟限酒4.控制情绪5.坚持运动：快速步行6.加强监测：密切观察血压变化；合理用药二、异常血压及生理变化（二）低血压血压低于90／60mmHg，有明显的血容量不足临床表现：如脉搏细速、心悸、头晕等称为低血压。原因：常见于休克、大出血等患者（一）血压计种类＊水银式血压计＊表式血压计＊电子血压计三、血压的测量

体位：所测部位的手臂位置(肱动脉)与心脏在同一水平上坐位：平第四肋卧位：平腋中线

（二）测量方法（二）测量方法电子血压计电子血压计当臂带位置低于心脏高度时，请用椅垫等物品调节电子血压计1、弯腰（身体前倾）；盘腿坐姿2、在沙发或低矮的桌子上弯下身体，因为产生腹压或手臂的位置低于心脏使血压升高将左臂穿入臂带将臂带一端向外拉同时固定臂带位置。空气管位于前臂内侧并与中指在同一条直线上。上臂肘关节内侧向上1~2cm。左臂右臂将臂带空气管置于身体内侧侧面。手掌向上，空气管拉直后通过小指侧面。注意胳膊肘不要压到空气管

测量时测量过程中请保持自然姿势。身体不要移动，不要说话。保持安静状态。（二）测量方法腘动脉体位：卷裤；仰卧、俯卧、侧卧舒适袖带缠于大腿下部，其下缘距腘窝3－5cm，听诊器置于腘动脉搏动最明显处其余同肱动脉测量法（三）注意事项血压计的准确性：定期检查及校对血压计。测量的准确性和可比性，做到四定：定时间、定部位、定体位、定血压计正确选择测量肢体：偏瘫、一侧肢体外伤或手术的病人测血压应选择健侧肢体。血压异常或听不清时，应重复测量，必要时，双侧对照的评估与护理呼吸1.呼吸正常值16～20次/分2.生理变化

一、正常呼吸及生理变化年龄新生儿30~40次/min

性别女高于男血压大幅度变动时可反射性地影响呼吸体温其他：情绪变化、运动、气压等二、异常呼吸及生理变化频率深度节律浅慢→深快→浅慢→呼吸暂停<10次/分>24次/分呼吸与呼吸暂停交替二、异常呼吸及生理变化声音异常蝉鸣样呼吸鼾声呼吸形态异常

胸式呼吸↓腹式呼吸↑腹式呼吸↓胸式呼吸↑呼吸困难（dyspnea）

（1）定义：指患者感到空气不足，呼吸费力，并有呼吸频率、节律和深浅度的异常及呼吸肌加强收缩的表现。（2）原因：气道阻塞、肺扩张受限、肺实变或肺不张、心力衰竭等（3）类型：吸气性呼吸困难呼气性呼吸困难混合性呼吸困难（1）观察呼吸频率、深度、节律、音响、形态及有无呼吸困难（2）计数正常呼吸测30s，乘以2；异常呼吸病人或婴儿应测１min（3