内科学-03消化系统36胃癌-幺立萍

胃癌gastriccarcinoma幺立萍第一附属医院内科教研室1病例讨论男，45岁检查人：聂勇战取材11块negative病变描写：有门口呈簇状环状黏膜隆起，充血水肿明显，幽门口约0.7cm，僵硬。于幽门口后壁可见0.9*1.3cm粘膜深凹陷，中央覆白苔，周围粘膜充血明显，取材质韧，易出血。粘液湖大量胃内容物。23超声内镜（EUS）检查

检查人：张筱茵

内镜下见胃底大量食物残渣，胃窦粘膜粗大，僵硬，表面不规则凹陷，覆白苔，蠕动消失。超声下胃壁明显增厚，达2cm，各层次融合，呈低回声，突破浆膜层，胃周可见少量腹水，周围未见明显肿大淋巴结。以Cook22G进针，抽出黄色浑浊腹水约3ml，送肿瘤标志物（CEA阴性）。不同部位穿刺3次，抽出组织十数条，送病理。结果：NEGATIVE4授课内容1.流行病学2.病因3.病理4.临床表现5.诊断

6.并发症7.治疗8.预后9.预防5流行病学CancerStatistics,2013胃癌是全球第三大肿瘤死亡原因欧美低发中国、日本等国家高发发病率6胃癌是源自胃粘膜上皮细胞的恶性肿瘤占胃恶性肿瘤的95％；发病年龄高峰为55岁～70岁，男性高于女性；中国德国英国加拿大澳大利亚美国法国发病率全球胃癌全球中国死亡人数44%中国是胃癌高发地区之一BoyleP,etal.WorldCancerReport,2008LeungWK,etal.LancetOncol,2008每三分钟就有1名中国人死于胃癌7中国胃癌高发区分布青海甘肃宁夏黑龙江吉林辽宁山东江苏浙江福建8胃癌高发现场福建长乐辽宁庄河山东临朐甘肃武威910获得血清标本31000例病因和发病机制１饮食和环境３遗传２幽门螺杆菌111.饮食和环境12皮鞋胶囊1.饮食和环境13幽门螺杆菌感染（Helicobacterpylori）

幽门螺杆菌感染与胃癌（I类致癌因子，但无直接证据）1.HP感染增加胃癌发病风险性2.8-6倍2.HP感染是慢性活动性胃炎的主要原因14胃癌的家族聚集现象较普遍，胃癌家族成员胃癌发病率是普通人群2-3倍

家族性胃癌约占胃癌的3.4%在青少年患者中作用更重要遗传因素拿破仑，父亲和祖父都死于胃癌15美一家11口集体切胃遗传性弥漫性胃癌(hereditarydiffusegastriccancer,HDGC)E-钙黏蛋白/CDH1基因的种系突变是其遗传学基础1617中国人群的胃癌基因易感位点5p13.1(rs13361707intheregionincluding

PTGER4

and

PRKAA1;oddsratio(OR)=1.41;

P

=7.6×10−29)3q13.31(rs9841504in

ZBTB20;OR=0.76;

P

=1.7×10−9)NatureGenetics20111006例患者2273例对照GWAS全基因组扫描3288例患者和3609例对照中验证林东昕教授协和医学院胃癌癌前变化18慢性萎缩性胃炎胃息肉：腺瘤型或绒毛型息肉15%-40%、息肉>2cm、多处发生、广基残胃炎：BillrothII式吻合术术后15-20年、胆汁反流

残胃癌指胃切除术后5年以上发生的胃癌慢性胃溃疡：<5%、癌细胞来自溃疡边缘的粘膜炎症、糜烂、再生及异型增生癌前状态（临床概念）：发生胃癌危险性明显增加癌前变化癌前病变：较易转变为癌组织的胃黏膜病理组织学变化肠型化生异型增生19腺瘤型息肉20BillrothII式吻合术残胃21病理组织学：

肠上皮化生（Metaplasia）为胃固有腺体为肠腺样腺体所代替

异型增生（dysplasia）萎缩与肠化生的慢性胃炎进一步发展增生的胃小凹上皮与肠化上皮发生发育异常，细胞异型性和腺体排列紊乱，失去正常形态癌前病变22内瘤变慢性萎缩性胃炎内镜图片萎缩性胃炎伴有肠化靛胭脂染色内镜图片23慢性萎缩性胃炎（胃粘膜萎缩和肠化）胃癌慢性浅表性胃炎HP感染异型增生胃癌发病多阶段模式2425胃癌病理胃窦贲门胃体全胃（58%）（20%）（15%）（7%）26胃癌病理：

早期:局限于粘膜和粘膜下层

进展期：超过粘膜下层，

侵入肌层：中期

侵入浆膜层：晚期TNM分期：T:1-4N:1(1-6),2(7-15),3(15以上）M:

分期27胃癌病理：形态类型早期胃癌进展期胃癌早期胃癌分型（日本，1962）IIa浅表隆起型隆起<0.5cmI息肉型

15%IIb浅表平坦型平坦，粗糙或颗粒状IIc浅表凹陷型10%最常见，<0.5cmIII溃疡型,>0.5cm,SM内皱襞集中、中断或杵状75%表面平坦，无明显隆起和凹陷28小胃癌：0.5cm微小胃癌<0.5cmⅠⅡaⅡcⅡc29I型：早期胃癌30IIa型

早期胃癌31早期胃癌IIb型(浅表平坦型）32IIc型(浅表凹陷型）33I型:息肉（肿块）型II型:溃疡局限型III型:溃疡浸润型IV型:弥漫浸润型皮革胃

进展期胃癌种类（Borrmann分类）34I型息肉型或蕈伞型35II型局部溃疡型36Ⅲ型37浸润溃疡型溃疡浸润型男，45岁病变描写：有门口呈簇状环状黏膜隆起，充血水肿明显，幽门口约0.7cm，僵硬。于幽门口后壁可见0.9*1.3cm粘膜深凹陷，中央覆白苔，周围粘膜充血明显，取材质韧，易出血。粘液湖大量胃内容物。38IV型弥漫浸润型解剖术中39胃底部胃体部胃窦部IV型弥漫浸润型皮革胃：皱襞厚大运动性差40病理（组织病理学）乳头状腺癌：管状腺癌：呈腺管或腺腔，分化良好粘液腺癌：低分化癌：印戒细胞癌——细胞充满大量粘液，将核推向一侧组织学：腺癌、未分化癌、腺鳞癌和鳞癌41腺癌高分化中分化低分化根据分化程度42病理（组织病理学）肠型胃癌：源于肠腺化生，含管状腺体，多发于胃远端，伴溃疡弥漫型胃癌：范围广，与肠化无关，无腺体结构，多见年轻人根据肿瘤起源（Lauren分型）胃底腺胃体腺幽门腺43萎缩与肠化小肠腺化生基底部44乳头状腺癌：癌细胞呈柱状或立方形排列，形成指状突起或乳头状结构45管状腺癌：细胞呈柱状或立方形，形成明显腺管样结构46低分化腺癌：癌组织呈实体状，无腺管样结构，部分呈索状分布，形成不完整的腺腔47粘液腺癌：腺腔周围的上皮细胞内呈分泌大量粘液，并聚积于粘液腔内，其中含有脱落的粘液细胞团48印戒细胞癌：无腺管样结构，胞浆内出现大量粘液，将胞核推向一边，形成印戒状细胞，间质内有大量粘液，形成粘液湖，并飘浮有少量印戒状癌细胞49FormForbes

etal.AtlasofClin.Gastroenterol.印戒细胞癌:癌细胞弥漫性分布,几乎没有腺体形成,细胞内充满大量粘液，将核推向一侧50侵润与转移直接侵润沿各层向浆膜、邻近器官淋巴转移占70％，最常转移途经血行播散经脾门、肝总动脉旁及胃左动脉-腹主动脉旁、胰十二指肠后及肝门部-左锁骨上淋巴结(VIRCHOW淋巴结)种植转移种植腹腔、腹膜、盆腔、卵巢（Krukenberg瘤）和直肠周围等51脾LN胃网膜左LN胃网膜右LN幽门下LN幽门上LN胰腺上LN腹腔LN肝门LN胃右LN胃左LN52VIRCHOW淋巴结53以卵巢转移灶为首发表现者占女性胃癌43.6％

临床表现多为腹痛、月经不调和下腹包块等，而胃肠道的症状不明显

Krukenberg瘤5455临床表现早期绝大多数无症状进展期消化不良症状并发症和转移（出血：呕血、黑便、穿孔、梗阻和腹水）恶液质进行性消瘦、贫血伴癌综合征（血栓性静脉炎、色素沉着、黑棘皮皮肌炎、膜性肾炎等）56实验室检查进展期血细胞分析：贫血（小细胞性、巨幼性和溶血性）粪潜血试验(occultbloodofstool):阳性血清癌胚抗原

(carcinoembryonicantigen，CEA)

无诊断意义，若阳性可作为随访判断指标

我们实验室：OPN、MMP11、MG7Follistain57胃癌的肿瘤标志物CEACA19.9CA50CA724CA195MG7AgMG等肿瘤抗原在胃癌中的表达58内镜检查内镜+活检组织学最可靠诊断方法确诊率95%以上早期胃癌确诊的唯一方法（确诊率10%-20%）

优点：无盲区、多点、美蓝染色、随访观察

随访500余人59超声内镜检查60将超声探头引入内镜，能判断胃内或胃外的肿块观察肿瘤侵犯胃壁的深度，对侵犯深度的准确率达90%有助于区分早期和进展期癌，还可了解有无局部淋巴结转移超声内镜（EUS）检查内镜下见胃底大量食物残渣，胃窦粘膜粗大，僵硬，表面不规则凹陷，覆白苔，蠕动消失。超声下胃壁明显增厚，达2cm，各层次融合，呈低回声，突破浆膜层，胃周可见少量腹水，周围未见明显肿大淋巴结。以Cook22G进针，抽出黄色浑浊腹水约3ml，送肿瘤标志物（CEA阴性）。不同部位穿刺3次，抽出组织十数条，送病理。结果：NEGATIVE61胃癌的诊断胃镜+活检确诊的主要手段早期诊断至关重要X线钡餐检查辅助手段6240岁、男性、呕血、黑便和粪便隐血持续阳性CAG伴胃酸缺乏，有中度肠上皮化生或不典型增生良性溃疡胃酸缺乏胃溃疡正规治疗２月无效，溃疡增大胃息肉>2cm胃大部切除术10年高发现场中胃癌检测：胃镜、新试剂盒高危人群早期诊断处理63根据癌的浸润深度分类早期胃癌：局限于粘膜和粘膜下层，不论淋巴结转移和病变大小小胃癌<1.0cm，微小胃癌<0.5cm进展期胃癌：包括中期和晚期中期：超过粘膜下层，侵入肌层晚期：侵及浆膜或浆膜外组织胃癌内镜分类(同病理分期)64X线钡餐检查隆起型：不规则的充盈缺损溃疡型癌：腔内龛影>2.5cm侧位:边缘欠规则或半月征正位：龛影周边缘不规则环堤征，周围僵硬，蠕动差，皱襞中断浸润型癌：胃壁僵直，无蠕动累及全胃时，胃腔狭小，无蠕动，皮革状胃窦受累，胃窦腔小，呈漏斗征65Ⅰ型-息肉型66胃癌（胃窦部，II型，溃疡型）67IV型，弥漫浸润型胃壁边缘边缘毛糙，不规则，局部多处充盈不良6869并发症出血：5%大出血，呕血和黑便幽门或贲门梗阻：取决于胃癌部位穿孔：比较少见

多发于幽门前区溃疡型癌

70治疗手术治疗内镜治疗化学治疗其他治疗中药、生物和综合治疗71手术切除+区域淋巴结清扫是进展期目前唯一可治愈手段姑息切除术（远处转移）无法手术治愈者，减少负荷，缓解症状最有效的手段无手术禁忌或远处转移，尽可能手术手术治疗原则72胃癌手术后的预后胃癌根治术：胃壁受侵深度，淋巴结受累范围和肿瘤生长方式73内镜治疗微小胃癌(<0.5cm)和小胃癌(<1.0cm)行内镜下局部粘膜切除术（EMR）高龄或重症不能耐受手术者局部药物注射、微波、激光固化贲门、幽门梗阻：支架植入7475EMR：胃镜下粘膜层切除

EndoscopicmucosalresectionESD：胃镜下粘膜及粘膜下层切除

Endoscopicsubmucosaldissection

EndoscopicmucosalresectionGastriccancerlesionconfinedtomucosalayer76内镜粘膜切除术女性患者，67岁，因“十二指肠球部溃疡”在院治疗，1周前复查胃镜，胃窦部约0.7cm大小的糜烂，活检提示重度异性增生，以早期胃癌收入院。胃镜见胃窦部活检处浅表的隆起，表面凹陷糜烂；超声内镜示粘膜层有破坏，提示早期癌。内镜粘膜切除术（EMR）77粘膜大块切除术（EMR）染色内镜示中央糜烂处着色；用高频点距病灶0.5cm作切缘的标记。78用1：10000的肾上腺素作粘膜下的隆起注射；用针状刀沿标记处切开粘膜大块切除术（EMR）79周围呈一圈切开，用圈套器套住后高频电切除；病理示：中分化腺癌粘膜大块切除术（EMR）80化疗目的癌灶局限、消灭残存癌灶和防止复发和转移晚期胃癌化疗目的缓解症状改善生活质量延长生命化学药物治疗81化疗原则早期胃癌无淋巴结转移，术后无需化疗早期胃癌伴淋巴结转移和进展期癌需要辅助化疗化疗方法术前化疗（新辅助化疗）术后辅助化疗化学药物治疗82化疗药物化疗药物：氟尿嘧啶类（喃氟啶），丝裂霉素，蒽环类抗癌药（表阿霉素），铂类抗癌药（卡铂），足叶乙甙，阿糖胞苷，亚硝尿类抗癌药（司莫司汀）副作用：消化道反应，造血系统抑制，肝肾功损，脱发和皮肤反应等胃癌的预后83