大力加强抗菌药物临床应用管理

大力加强

抗菌药物临床应用管理江苏省人民医院南京医科大学第一附属医院罗璨感染变化

耐药菌感染增加G-:肠杆菌科ESBLs增加，葡萄糖非发酵菌耐药增加(铜绿、不动、产碱…)G＋:MRSA/MRSE，PISP，肠球菌

混合感染多真菌感染增加2005-2010年CHINET耐药监测铜绿假单胞菌对碳青霉烯类的耐药率（%）铜绿株数200526462006359120073988200841302009491220102265（%）2005-2009年CHINET耐药监测不动杆菌对碳青霉烯类及头孢哌酮舒巴坦的耐药率（%）MSSA(1495株)与MRSA(1916株)的耐药率（%）中国CHINET（2008）8我国抗菌药物应用现状1.抗菌药物应用指征太松2.过度应用为主要倾向

重复使用过大剂量使用过长时间使用过多联合使用3．对抗菌药物了解不足

抗菌活性抗菌谱药代药效特征毒副反应4.利益驱使5.抗生素自由购买6.人用抗生素的广泛使用9南京医科大学第一附属医院2007-2009年南京地区抗感染药物用药金额（万元）卫生部已做的具体而细致的工作2004:颁布《抗菌药物临床应用指导原则》在全国实施建立和加强了全国性的细菌耐药监测网，及时公布药敏资料提供临床参考2007：出台《处方管理办法》2009：颁布“38号文”，进一步加强抗菌药物临床应用的管理2010：出台《医疗机构处方点评管理办法》（试行），推行临床合理用药点评。2011：出台《医疗机构药事管理规定》、并即将颁布《抗菌药物临床应用管理办法》和《抗菌药物分级管理目录》2011-2013：在全国范围内开展“抗菌药物临床应用专项整治”活动，加强对抗菌药物合理应用严格管理力度2、医疗机构抗菌药物临床应用管理指标4、PK/PD与抗菌药物的合理使用主要内容3、抗菌药物使用强度解析1、2012抗菌药物临床应用专项整治活动2012抗菌药物临床应用

专项整治活动第一部分13一、2012抗菌药物专项整治活动背景绝大多数医院基本完成了抗菌药物梳理工作，品种规格数量符合规定；省内绝大多数均合格。全国平均门诊抗菌药物处方比例约在15%左右，省内大多数医院均合格，在20%以内。80%左右的被检查医院住院患者抗菌药物使用强度控制在60DDD/100人天以内，省内各大医院基本在40-60DDD/100人天。被检查医院平均住院患者抗菌药物使用率基本降至60%以内，省内有不少医院超过该指标。微生物送检率≥30%要求，省内有不少医院不合格。1314全国平均清洁手术预防使用抗菌药物比例为58%左右，省内各家医院大多类似或高于该水平。全国72%的被检查医院清洁手术预防使用抗菌药物品种选择合理率>50%，省内各家医院的合理率较低。全国清洁手术预防使用抗菌药物用药时机合理率>50%，省内大多数医院合理率低于该水平。全国绝大多数医院清洁手术预防使用抗菌药物用药疗程控制在48小时以内，省内大多数医院存在疗程过长的问题。全国80%左右被检查医院介入诊断不预防使用抗菌药物，省内大多数医院预防使用抗菌药物比率较高。1415活动范围1516整治的主要内容明确抗菌药物临床应用管理责任制开展抗菌药物临床应用基本情况调查

建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系严格落实抗菌药物分级管理制度加强抗菌药物购用管理

抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内

1617定期开展抗菌药物临床应用监测与评估加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测严格医师和药师资质管理落实抗菌药物处方点评制度建立省级抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度

严肃查处抗菌药物不合理使用情况

1718一、对院、科两级抗菌药物临床应用基本情况开展调查：抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、金额使用量排名前10位的抗菌药物品种住院患者抗菌药物使用率、使用强度I类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率门诊抗菌药物处方比例

较2011年整治要求新增：-特殊使用级抗菌药物使用率、使用强度-急诊抗菌药物处方比例

二、2012年抗菌药物临床应用基本情况调查181919二、加强县级医院抗菌药物临床应用技术支撑体系

2012新增内容：各省级卫生行政部门要加强对县级医院感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师的培训，不断提高相关人员专业技术水平。

2020三、加强了特殊使用级抗菌药物的管理2012新增内容：按照《抗菌药物临床应用指导原则》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号），制定特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程，并严格执行。首次提出特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。

2121四、加强了抗菌药物的购用管理

2012新增内容：首次提出对违规使用的抗菌药物品种或品规进行清退。清退或者更换的抗菌药物品种或品规原则上12个月内不得重新进入抗菌药物供应目录。

2222五、临时采购的要求更严首次对专科医院提出相关品种及品规的规定：

1.口腔医院抗菌药物品种原则上不超过35种

2.肿瘤医院抗菌药物品种原则上不超过35种

3.儿童医院抗菌药物品种原则上不超过50种

4.精神病医院抗菌药物品种原则上不超过10种

5.妇产医院（含妇幼保健院）抗菌药物品种原则上不超过40种2323另外提出：

1.头霉素类抗菌药物不超过2个品规

2.深部抗真菌类抗菌药物由2011年的5个品规改为不超过5个品种2424

综合医院：不超过40%；专科医院：

1.口腔医院：不超过50%

2.肿瘤医院：不超过10%

3.儿童医院：不超过50%

4.精神病医院：不超过10%

5.妇产医院（含妇幼保健院）：不超过20%

六、首次对急诊抗菌药物处方比例提出要求：

住院抗菌药物使用率门诊抗菌药物处方比例急诊抗菌药物处方比例抗菌药物使用强度控制口腔医院≤70%≤20%≤50%≤40DDDs肿瘤医院≤40%≤10%≤10%≤30DDDs儿童医院≤60%≤25%≤50%≤20DDDs精神病医院≤5%≤5%≤10%≤5DDDs妇产医院≤60%≤20%≤20%≤40DDDs七、首次对专科医院提出抗菌药物使用指标要求2626八、首次提出原则上不使用抗菌药物的手术种类

1.腹股沟疝修补术（包括补片修补术）2.甲状腺疾病手术3.乳腺疾病手术4.关节镜检查手术5.颈动脉内膜剥脱手术6.颅骨肿物切除手术7.经血管途径介入诊断手术

2727九、对微生物检验样本送检率要求更严接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%

2828十、对医师、药师的要求更严医师处方权和药师药物调剂资格取消后，在6个月内不得恢复。将抗菌药物临床应用合理性评估结果作为医师职称晋升、评先评优、定期考核、收入分配、绩效考核等工作的重要内容。2929十一、充分利用信息化手段加强抗菌药物临床应用管理

首次提出了利用电子处方（医嘱）系统实现医师抗菌药物处方权限和

药师抗菌药物处方调剂资格管理、控制抗菌药物使用的品

种、时机和疗程等开发利用电子处方点评系统加大抗菌药物处方点评工作力

度，扩大处方点评范围和点评数量开发相应统计功能软件实现抗菌药物临床应用动态监测、

评估和预警。3030十二、建立完善省级抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网

省级卫生行政部门建立本辖区抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网，与全国抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网互联互通；定期公布本辖区抗菌药物临床应用情况和细菌耐药监测情况，督促和指导本辖区医疗机构合理应用抗菌药物。首次明确各省级抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网应当在2012年6月1日前正式运行，2012

年12月底向卫生部提交2012年度监测报告。医疗机构

抗菌药物临床应用管理指标第二部分医疗机构抗菌药物使用指标处方指标（2）住院抗菌药物用药指标（4）外科清洁手术用药指标（4）纳入统计的抗菌药：抗生素类和合成抗菌药物类，不含植物成分的不纳入统计的抗菌药：抗病毒药、抗寄生虫药、抗结核药规定不明确的抗菌药：皮肤科、五官科、妇产科、肠道准备等的外用药明确抗菌药物的范围34释义一、处方指标目的：考查门急诊抗菌药物使用情况抗菌药物处方数：单张处方无论其用了几种抗菌药物，就计为1张同期处方总数：指在同一个抽样时间段内所有处方数量综合医院：门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%

急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%

抗菌药物处方比例=

抗菌药物处方数同期处方总数100%

35释义

目的：测算住院患者使用抗菌药物的情况此项是以病人使用抗菌药物例数计算的，一个病例中无论其使用了几种抗菌药物（包括不同剂型），都只计为1例综合医院：住院患者抗菌药物使用率不超过60%二、住院抗菌药物指标36释义抗菌药物使用强度：每天、每100或1000名住院病人抗菌药物消耗的DDD数。测算住院患者暴露于抗菌药物的广度、强度二、住院抗菌药物指标综合医院：抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下37累计DDDs（累计抗菌药物消耗量）＝所有抗菌药物DDDs的和=n1DDDs+n2DDDs+……+nnDDDs某抗菌药物的DDDs(n1DDDs)＝该抗菌药物消耗量/DDD值

同期收治患者人天数=同期出院患者数*平均住院日二、住院抗菌药物指标计算方法38释义目的：测量特殊使用类抗菌药物在抗菌药物使用总量中的相对值统计：将特殊使用类抗菌药物使用量（累计DDD数）除以抗菌药物使用总量（累计DDD数）“整治方案”暂未作要求二、住院抗菌药物指标39释义目的：测量提供病原学检查，从而决定最佳治疗方案的能力住院用抗菌药物患者：是指治疗用抗菌药物患者

“管理办法”规定：病原学总体送检率不低于30%使用限制级的送检率不低于50%使用特殊级的送检率不低于80%二、住院抗菌药物指标40释义目的：测算清洁手术病例预防用药的水平清洁手术预防用抗菌药物例数：只指用于预防用药的清洁手术病例同期清洁手术总例数：是按清洁手术例数统计“整治方案”规定：I类切口预防用抗菌药物比例不超过30%三、外科清洁手术预防用药指标41释义一般清洁手术在切皮前0.5-2.0h内预防给药是合理的2011重点外科手术：髋关节置换术、膝关节置换术、子宫肌瘤切除术2012重点外科手术：颈内动脉剥脱术、关节镜检查术、颅骨肿物切除术、介入诊断术、甲状腺手术、乳腺手术、腹股沟手术“整治方案”抽取病历检查42释义一般清洁手术参照38号文选药是合理的2011重点外科手术：髋关节置换术、膝关节置换术、子宫肌瘤切除术2012重点外科手术：颈内动脉剥脱术、关节镜检查术、颅骨肿物切除术、介入诊断术、甲状腺手术、乳腺手术、腹股沟手术“整治方案”抽取病历检查43释义一般清洁手术在术后24h内停药2011重点外科手术：髋关节置换术、膝关节置换术、子宫肌瘤切除术2012重点外科手术：颈内动脉剥脱术、关节镜检查术、颅骨肿物切除术、介入诊断术、甲状腺手术、乳腺手术、腹股沟手术“整治方案”抽取病历检查抗菌药物使用强度解析第三部分年度医院数中位值DDD/100人天使用抗菌药物品种数平均使用抗菌药物品种数2005年度83家86.015362.72006年度116家72.114162.72007年度121家76.014960.02008年度164家74.814961.02009年度174家80.115265.02010年度182家77.615464.0

各年度抗菌药物使用强度比较表卫生部抗菌药物临床应用监测网46释义抗菌药物使用强度：每天、每100或1000名住院病人抗菌药物消耗的DDD数。累计DDDs（累计抗菌药物消耗量）＝所有抗菌药物DDDs的和=n1DDDs+n2DDDs+……+nnDDDs某抗菌药物的DDDs(n1DDDs)＝该抗菌药物消耗量/DDD值

同期收治患者人天数=同期出院患者数*平均住院日测算住院患者暴露于抗菌药物的广度、强度计算方法47甲医院规格数量实际消耗量金额（元）DDDs头孢地尼胶囊<恒丹>0.1g×10粒/盒5.00盒

5g310.58.33注射用头孢西丁钠2g/支50.0支100g2400.016.67总计105g2710.525乙医院规格数量实际消耗量金额（元）DDDs罗红霉素分散片<芙欣>150mg×10片(分散)2.00盒3g15.010莫西沙星<拜复乐>0.4g(250ml)/瓶14.00瓶5.6g442414总计8.6g4439.024？？表示每一药物的消耗量除以该药的DDD值反映用药频度，可以累加DDDs大，对该药的选择倾向性大DDDs小，对该药的使用较少DDD数DDDs

计算公式DDDs=总用药量/DDD

WHO在1969年制定了解剖-治疗-化学的药物分类系统（anatomicaltherapeuticchemical，ATC），确定了将DDD作为用药频度分析的单位。DDD定义为：用于主要适应症、成人每日常用剂量

DDD本身不是一种用药剂量，而是一种技术性测量单位，不能反映推荐日剂量或处方日剂量，也不能反映不同药物治疗上的等效剂量。

ATC/DDD系统不适于指导医保、定价和干预治疗。TheDDDistheassumed

average

maintenancedose

perdayforadruguseditsmainindicationinadults

DDD50DDD值的来源世界卫生组织药物统计方法整合中心(TheWHOCollaboratingCentreforDrugStatisticsMethodology)制定并定期（3年）更新:（http://www.whocc.no）仅有ATC编码的药物才有WHO规定的DDD值卫生部抗菌药物临床应用监测网药品字典及DDD值无给定值的药物，参照说明书按照以下标准制定51DDD值的确定标准确立DDD通常根据药物的维持剂量；DDD是根据成人用药制定的值，儿童尚无相应系统；当推荐的剂量需根据体重计算时，体重设定为70kg；DDD通常是治疗剂量，但如果主要适应证是为了预防，就选择预防剂量；用药途径不同剂量也不同时，应制定不同的DDD；对于剂量不能用活性物质的重量来表示的复方制剂，其DDD是以单位剂量数为基础来确定，如片数、胶囊数或栓剂枚数药物名称（英文）药物名称（中文）DDD值(WHO-ATC)DDD值(C)给药途径备注Cefoperazone,combinations头孢哌酮钠舒巴坦4.0gP*PiperacillinandTazobactam哌拉西林钠他唑巴坦14.0gP*Azithromycin阿奇霉素0.5gPMoxifloxacin莫西沙星0.4gP/OLinezolid利奈唑胺1.2gP/OVancomycin万古霉素2.0gP/OFluconazole氟康唑0.2gP/OVoriconazole伏立康唑0.4gP/OCefotaxime头孢噻肟4.0gpCeftazidime头孢他啶4.0gPcefepime头孢吡肟2.0gP酶抑制剂复合制剂计算DDD时，只考虑主要药物的含量，而不包括酶抑制剂卫生部抗菌药物临床应用监测网抗菌药物分类及规定日剂量（DDD）常见药物的DDD值/ois/uploadfile/com_content/133041473904570500.pdf抗菌药物使用强度-卫生部检查办法卫生部抽查100份出院病历，50份运行病历。出院病历100份，其中应至少包括10个规定专业（呼吸、消化、血液、心内、心外、骨科、神外、普外、妇科、ICU）中5个以上专业不少于60份病历（专科医院按专业数量情况酌情抽取）。运行病历50份，以上10个专业中5个以上专业不少于50份运行病历。外科专业应为手术后病例，住院时间3-21天。抗菌药物使用强度-例题卫生部抽查100份出院病历，50份运行病历。根据计算公式：抗菌药物消耗量包括两个部分：出院病历/运行病历：所有抗菌药物的DDD数之和。同期收治患者人天数，也包括两个部分：出院病历：100位患者的住院日天数之和。运行病历：50位患者的住院天数之和。抗菌药物使用强度=抗菌药物消耗量（累计DDD数）×100同期收治患者人天数DDDs=数量*包装数*标志量/DDD累积DDDs=n1DDDs+……+nnDDDs抗菌药物强度=累积DDDs/总住院日某个抗菌药物的DDD数=该抗菌药物消耗量DDD值（克/DDD值）=该抗菌药物每日消耗量×用药天数×用药人数DDD值（克/DDD值）wwwwwwwww=该抗菌药物每日DDD数×用药天数×用药人数就某个抗菌药物而言，它的DDD值是固定不变的，因此抗菌药物的强度不受DDD值的影响但每日DDD数会因为日剂量不同而变化疗程和使用抗菌药物的人数与DDD数成正比某个药物的DDD数的计算减少联合用药缩短疗程减少无指征用药抗菌药物使用强度的影响因素：日剂量联合用药使用抗菌药物的人数疗程样本数同期统计有误（门诊消耗量、出院带药）抗菌药物使用强度的误区：强度越低，治疗方案越好联合用药越少，治疗方案越好日剂量越小，强度越低使用广谱抗菌药物治疗，强度越低平均住院日越长，强度越低……抗菌药物使用强度是一个综合性的指标。从医院全局角度，如何控制DDD数？减少无指征使用抗菌药物（减少人数）减少不必要的联合用药（减少抗菌药物数）合理的抗感染疗程（减少天数）避免诱导耐药及二重感染值得强调的是DDD只是一个群体样本的统计研究，对于患者个体，不建议仅仅根据DDD数选择抗菌药物，而应根据病情和指南来合理使用药物如何合理降低抗菌药物使用强度一、

减少无指征的抗菌药物严格控制外科I类切口的预防性用药严格控制非细菌感染性疾病的用药，如上呼吸道感染，严格控制非感染患者，或者感染治愈患者的出院带药。切口类型标准描述预防用药指征Ⅰ类清洁手术手术未进入炎症区未进入呼吸、消化及泌尿生殖道闭合性创伤手术符合上述条件者一般不使用抗菌药物，除非有以下指征使用人工材料或人工装置的手术手术时间长、创伤大、污染机会增加手术涉及重要脏器，一旦感染后果严重者（如开颅、心脏和大血管、眼球、门脉高压症手术）病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良、免疫低下，高龄等）Ⅱ类清洁/污染手术手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但无明显污染，例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术需要预防性使用抗菌药物

预防用抗菌药物的指征62Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉1-2g；头孢拉定1-2g；头孢呋辛1.5g；头孢曲松

1-2g；甲硝唑0.5g。对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。38号文件对2004年《指导原则》加以细化

预防用抗菌药物选择的原则2023/2/663应在手术开始前0.52h开始给药，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度（>MIC90）-赶在污染发生之前，“严阵以待”-过早给药无益，属无的放矢万古霉素、克林霉素需要滴注时间较长，可以在术前2h之前开始给药结、直肠手术前用抗菌药物肠道准备，应在手术前1天给药，不宜连用3天

预防用抗菌药物使用时机65Thetimingofprophylacticadministrationofantibioticsandtheriskofsurgical-woundinfectionClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281IncisionHoursbeforeincisionHoursafterincisionAntibioticAdministered2023/2/666静脉给药，2030min滴完追加：常用-内酰胺类抗生素半衰期为12h，若手术超过3h，或失血量>1500ml，应术中给第２个剂量，必要时还可用第3次时间较长的手术，宜选择长半衰期药物如头孢曲松

预防用抗菌药物使用方法手术时间长短与用药次数对SSI的影响手术持续时间头孢唑啉#头孢替坦##1giv,单次1giv,2次1giv,单次<3hr0.85%0.85%1.7%>3hr6.1%*1.3%1.3%

*与其它两组相比，p<0.05半衰期#1.5~1.9hr半衰期##3.5~4hrScher观察801例清洁-污染手术，发现若手术时间长于3hr，追加1个剂量或用半衰期较长的抗生素，可以明显降低感染发生率Scher.

AmSurg,1997,63:592023/2/668清洁手术预防用药时间不宜超过24h，个别情况可延长至48h（2012整治活动已明确为24h）手术时间较短(<2h)的清洁手术，术前用药一次即可；清洁-污染手术的预防用药时间亦为24h，必要时可延长至48h，但要注明原因；污染手术可依据患者情况酌量延长；器官移植病人，术后需用药3-5天；

预防用抗菌药物使用疗程Single-vsMultiple-DoseSurgicalProphylaxis:SystematicReview（28prospectivestudies）McDonaldMetal.AustNZJSurg.1998;68:388–396.AdaptedwithpermissionfromBlackwellSynergy©1998.Allstudies,fixedAllstudies,randomMulti>24hMulti<24hFavorssingledoseFavorsmultipledoseImpactofProlongedAntibioticProphylaxis2,641patientsundergoingCABGGroup1 <48hoursofantibioticsGroup2 >48hoursofantibioticsSSIratesGroup1 9%(131/1,502)Group2 9%(100/1,139)Oddsratio 1.0(95%CI:0.8–1.3)Increasedantibioticresistantpathogens–Group2Oddsratio 1.6(95%CI:1.1–2.6)CABG=coronaryarterybypassgrafting;CI=confidenceinterval.HarbarthSetal.Circulation.2000;101:2916–2921.Treating>48hrs:MoreresistantbugsHighercost如果单药治疗有效，应避免不必要的联合用药。这既符合抗菌药物使用原则，也有利于减少DDD数。在需要联合用药的情况下（如耐药菌株感染，或者考虑单药治疗不能覆盖可能的病原菌），应该首先考虑控制感染，而不是DDD数的限制。不动杆菌感染要考虑联合足量和长程治疗，如指南推荐头孢哌酮/舒巴坦（3克q6h）+米诺环素或多西环素，日药物DDDs可以达到3铜绿假单胞菌感染需要增加药物剂量或联合用药；如果首先考虑减少DDD，选择单药治疗，无疑不能控制感染，导致疗程延长或更换药物，最终结果反而可能是导致更多的抗菌药物使用。二、正确认识联合用药三、根据指南和当地病原菌情况

选择正确的经验性治疗药物针对感染患者的感染部位、可能致病菌，结合耐药监测结果，和PK/PD特点，选择有效的抗菌药物。选择正确的经验性治疗，既符合抗菌药物合理使用的基本原则，而且可避免因经验性治疗失败导致的抗菌药物使用增加，反而增加DDD数以HAP为例，教学医院HAP主要革兰阴性病原菌对碳青霉烯类的耐药率明显上升。如果根据DDD数选择碳青霉烯类药物（常用剂量每日DDD数0.75-1），可能导致治疗失败。以HAP为例，教学医院前三位病原菌是鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和金黄色葡萄球菌。>50%HAP病原菌分离率刘又宁教授，未发表常用抗菌药物对HAP常见G-病原菌耐药率（%）刘又宁教授，未发表鲍曼不动杆菌铜绿假单胞菌头孢哌酮钠舒巴坦17.629.3哌拉西林钠他唑巴坦80.322.0亚胺培南西司他丁78.970.7美罗培南76.848.8头孢他定71.840.2环丙沙星85.224.4米诺环素19.7--阿米卡星76.111.0多粘菌素0.70.0侵袭性念珠菌病治疗首选备选备注念珠菌血症非粒缺患者(成人)氟康唑首日负荷剂量800mg/日(12mg/kg)，继而400mg/日(6mg/kg)；或棘白菌素两性霉素B脂质复合体3-5mg/kg/日；或两性霉素B0.5-1mg/kg/日；或伏立康唑400mg(6mg/kg)bid，治疗2次后换为200mg(3mg/kg)bid首次阴性血培养和临床症状及体征缓解后继续治疗14天粒缺患者棘白菌素或两性霉素B脂质复合体3-5mg/kg/日氟康唑首日负荷剂量800mg/日(12mg/kg)，继而400mg/日(6mg/kg)；或伏立康唑400mg(6mg/kg)bid，治疗2次后换为200mg(3mg/kg)bid氟康唑适用于未使用过三唑类药物的非重症患者疑似念珠菌病(经验性抗真菌治疗)非粒缺患者同非粒缺患者的念珠菌血症两性霉素B脂质复合体3-5mg/kg/日；或两性霉素B0.5-1mg/kg/日棘白菌素适应于中重度至重度和/或曾使用过三唑类药物患者。疗程尚未确定，但若培养和/或血清学检测显示阴性时则停药粒缺患者两性霉素B脂质复合体3-5mg/kg/日；卡泊芬净首日70mg，随后换为50mg/日；或伏立康唑400mg(6mg/kg)bid，治疗2次后换为200mg(3mg/kg)bid氟康唑首日负荷剂量800mg/日(12mg/kg)，继而400mg/日(6mg/kg)；或伊曲康唑200mg(3mg/kg)bid多数粒缺患者抗生素治疗4天后仍持续发热者需要经验性抗真菌治疗IDSA(2009年)念珠菌病治疗指南推荐意见

—念珠菌血症及疑似念珠菌病四、保证合理的抗菌药物疗程首次阴性血培养和临床症状及体征缓解后继续治疗14天疗程合理，避免不良反应和二重感染合理的疗程有利于减少药物不良反应，减少住院天数和医疗费用长期使用广谱抗菌药物，患者发生二重感染的机会将增加。如碳青霉烯类药物可能继发真菌感染，不宜长期使用反映在抗菌药物使用强度上，过长的疗程直接导致DDD数增加。此外，为了控制二重感染，患者将额外使用抗感染药物，也将增加DDD数PK/PD与抗菌药物合理使用第四部分选择哪种抗菌药物

感染部位的常见病原学选择能够覆盖病原体的抗感染药物

-抗菌谱/组织穿透性/耐药性/安全性/费用优化药代动力学/药效动力学(PK/PD)考虑病人生理和病理生理状态

高龄/儿童/孕妇/哺乳肾功能不全/肝功能不全/肝肾功能联合不全其它因素

杀菌和抑菌/单药和联合/静脉和口服/疗程

经验性抗感染治疗－合理使用药物

789.59.5

9.5

8.58.5

8.5

7.57.5

6.5

Control1/4MICMIC4MIC16MIC64MIC5.55.5

5.5

4.54.5

4.53.5

3.5

2.5

1.5

02461.5

02461.5

02468TobramycinCiprofloxacinTicarcillinTime(h)Log10cfu/ml不同MIC妥布霉素、环丙沙星及替卡西林对铜绿假单胞菌的杀菌曲线ZhanelGG,etal.ACriticalreviewoftheFluoroquinolonesfocusonRespiratorytractinfections[J].Drugs,2002,62(1)∶13-59PK/PD体外研究W.A.Craing.DiagMicrobiolInfect199580杀菌作用特性主要参数抗菌药物时间依赖性(短PAE)T＞MIC杀菌效果取决于有效抑菌时间青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、红霉素、林可霉素类、噁唑烷酮类时间依赖性(长PAE)AUC0-24hr/MIC阿奇霉素、碳青霉烯类、糖肽类、唑类抗真菌药、替加环素浓度依赖性Cmax/MICAUC0-24hr/MIC杀菌效果取决于峰浓度氨基苷类、氟喹诺酮类、甲硝唑类、两性霉素B、酮内酯类、达托霉素抗菌药物的PK/PD分类0AUC:MICT>MICCmax:MICConcentrationTime(hours)MICAUC=Areaundertheconcentration–timecurveCmax=MaximumplasmaconcentrationPK/PD参数浓度依赖性抗菌药物的评价指标时间依赖性抗菌药物的评价指标0Cmax/MICConcentrationTime(hours)MICCmax=Maximumplasmaconcentration一、氨基糖苷类：Cmax/MICKashubaetal.AntimicrobAgentsChemother1999;43:623–629Probabilityofresolution(%)FirstCmax:MIC10gives90%probabilityofWBCandtemperatureresolutionProbabilityoftemperatureresolutionbyDay7Probabilityofwhitebloodcell(WBC)countresolution

byDay7002040608010051025301520FirstCmax:MIC氨基糖苷:Cmax/MIC与CAP治疗反应Once-dailyregimenConventional(three-timesdailyregimen)Nicolauetal.AntimicrobAgentsChemother1995;39:650–655Concentration(mg/L)0814461012Time(hours)012242048162氨基糖苷:QD与TID给药MIC0AUC/MICConcentrationTime(hours)MICAUC=Areaundertheconcentration–timecurve二、喹诺酮类：AUC/MICForrestetal.AntimicrobAgentsChemother1993;37:1073–1081Patientscured(%)0204060801000–62.562.5–125125–250250–500>500AUC/MICClinicalMicrobiological氟喹诺酮:AUC/MIC与CAP治疗反应氟喹诺酮最佳AUIC（AUC/MIC）30125G+G-05101520020406080100提高AUIC可以减少耐药敏感率（%）AUIC≥100AUIC<100day107例急性社区获得性呼吸道感染，使用5种方案（头孢甲肟、头孢他啶、环丙沙星、头孢他啶+妥布霉素，环丙沙星+哌拉西林）ThomasKLetal.AntimicrobAgentsChemother.1998;42:521–527Baquero&Negri.BioEssays1997;19:731-6DrlicaK.ASMNews2001;67:27-33Cantónetal.InterJAntimicrobChemother2006(inpress)Concentration(µg/ml)Timepostadministration(h)CmaxMPCTmaxMICWindowofselectionMICMPC(MICofmutants)ResistantmutantSusceptiblebacteriaGrant&Nicolau.AntibioticsforClinicians1999;3(Suppl.1):21–28AUC/MIC0100200300400188–37765–21224–14920–44Ciprofloxacin

750mgLevofloxacin

500mgGatifloxacin

400mgMoxifloxacin

400mg不同氟喹诺酮对肺炎球菌AUC/MIC氟喹诺酮给药方案优化提高疗效:推荐每日一次给药Cmax/MIC8-1024-hAUC/MIC(AUIC)

G-:AUIC>100-125G+:AUIC>30-40防止耐药Cmax>MPC争取较高的

AUIC三、β-内酰胺类：T>MIC0T>MICConcentrationTime(hours)MICRequired%T>MICforcidal:~40%forcarbapenems~50%forpenicillins~70%forcephalosporinsDrusanoGL.ClinInfectDis.2003;36(suppl1):S42-S50.

Required%T>MICforstatic

－20%forcarbapenems－30%forpenicillins

－40%forcephalosporins

-lactam:最佳T>MIC?Kutietal.AmJHealthSystPharm2002;59:2209–2215Concentration(µg/mL)00.11101004862Time(hours)MIC=2µg/mL;60%T>MICMIC=4µg/mL;46%T>MIC1gtid给药的蒙特卡罗模拟MIC=8µg/mL;<40%T>MICβ-内酰胺类属于时间依赖性抗菌药物，其杀菌能力与T>MIC密切相关，要求T>MIC至少达到40-50%多数半衰期仅1h左右的β-内酰胺类，对重症患者或耐药菌感染，Q12h/Q8h的给药方式不能获得40-50%的T>MIC优化β-内酰胺类的给药方式加大剂量：受肾功能限制可能需要调整剂量增加给药次数：Q8h转为Q6h采用持续静脉滴注/延长滴注时间S.aureusMIC0.11010010001Concentration(µg/mL)01224204816Time(hours)2gceftazidime1gceftazidime头孢他啶：1g/2gtid的比较指南推荐用法(2011NCCN)指南推荐用法(2005ATSHAP/VAP/HCAP)HAP指南推荐用法

(2008加拿大指南HAP/VAP)VAP

DandekarPKetal.Pharmacotherapy.2003;23:988-991.Meropenem500mgAdministered

asa0.5hor3hInfusionMIC024680.11.010.0100.0Concentration

(mcg/mL)Time(h)RapidInfusion(30min)ExtendedInfus