临床药师教学药历模版

XXXXX医院住院患者药历姓名性别出生日期年月日住院号住院时间 年月日出院时间 年月日籍贯民族工作单位家庭电话手机号联系地址 邮编身高（cm）体重（kg）体重指数（Kg/m2）血型血压mmHg体表面积（m2）不良嗜好（烟、酒、药物依赖）建立日期： 年月日建立人：主诉和现病史:的反应。药的反应。药既往病史：史、填写本次入院以前的内容，包括预防接种及传染病史、手术外伤史及输过去健康状况及疾病的系统回顾。史、既往用药史：填写本次入院以前患者所有药物使用的情包括药店购买的非处方药及偶尔用的中草药制剂。尽量包括用药的途径及用药剂量。家族史：记录与疾病及药物治疗相关的内容括：明确家族性的疾病的危险因素、伴发疾病与用药情况：系指入院时仍需治疗的伴随疾病的症状间及演变过程以及用药情况，各伴随症状之间尤其是与主要症状之间关系过敏史：含药物、食物及其它物品过敏史药物不良反应及处置史：系指本次入院治疗中发生的药物不良反应与处置手段、结果。入院诊断:出院诊断:伯勺疾国伯勺疾国系指根据本次入院诊断所设计的初始治疗药物与治疗方案分析。分内容应具备①针对性即结合患者、病情特点分析治疗原则和治疗方是笼统地叙述该病的药物治疗或者该类药物的药理作用。如醉酒后吸入性肺咽部的定植菌厌氧菌是主要致病菌需使用针对厌氧菌的抗菌药物克林霉素或大剂量青霉而不宜选用头孢呋辛或头孢他啶等。②科学提供治疗原则和治疗方案的依据和施瞬南、教科书、内外权威性书刊杂志、网络数据库、用药软件等。要引经据典，言之有据。③和谐性语言要留有余地避免使用暗示责备的词（如治疗不规范错误等;对于存在分歧的方案提出补救措谴解矛盾充分认识到临床治疗团队和谐合作的重要性予建议，做到互补，共同拟出最合理的治疗方案。治疗过程中新出现的临床诊断及治疗方案分析，在“药物治疗日志”中i初始药物治疗监护计划:系指根据初始治疗方案所制定的药物治疗监护计针对该治疗方案提出药学监护根据治疗计划，内容包括药物不良反应监护、治疗疗效的监护以及依从性的监护等。确定方案需要询问患者体格检查和实验室检查的内镰定监护的时间或口多久查一次血常规或肝肾功能等。对于治疗窗窄、不良反应大或长期应用的药物及时做血药浓度检测。如对于肺部感染抗感染治疗的患者们给予的药学监护计划是亥嗽、咳痰症状是否好转黄痰有无转日本温有无下降肺部啰音是否减炖常规中白细胞是否下降胸部X片有无变化痰培养结果有无变化等同时观察是否发生药物相关的不良及应吏用药物对肝肾功能有影响除询问相关症状和进行体检夕应进行肝肾功能的监测。根据治疗用药指导：结合治疗方案对患者和护士进行用药指导计划。告诉患者药物的服用方用药的滴法及注意事项，教会患者气雾剂的正确用法。告诉护士该药物的配置要求、静脉速、间隔时间、用药次序、是否避光等。药历上用药指导只要简要过录详细，其详细内容可以发用药指导给患者，必要时面对面示范。用药的滴治疗过程中根据新出现的临床诊断、治疗方案所制定的药物治疗监护计划，在“药日志”中记录。其它主要治疗药物：系指初始治疗方案外的主要治疗药物，随时填写药物治疗日志八药物治疗日志记录内容应反映治疗方案实施、监测和修改的过程。其内容包括学监护结果、临床药师参与情况及效果、治疗方案的修改等。1.1药学监护结果 疗效和不良反应分析通过患者症状、体征和实验室检查结果等反映药学监护的结脸析药物疗效如何疗效不佳的原因何在有无发生药勿相关不良反应1.2药学监护结果 执行情况记录治疗方案执行情况。如患者是否按时、正确用药气雾剂使用方法是否正确护士是否严格按照4或id的给药时间给药肿瘤化疗方案各个药物的使用次序和滴注速度是否正确1.3临床药师参与情况及效果即发现问题提出建议付诸实施获得效果临床药干在病房参与患者的药物治疗，发现存在的或潜在的问题，及时与医护人员交流，提出意见或建议。临床医师是否接受，最后获得什么效果。对患者做了什么教育或指导何效1.4治疗方案中止或修改病程中治疗方案经常会有改如方案的中止或修改这些改动需要在病程录中体现。记录中止或修改的原因，分析新方案的合理性，改后出修方案的药学监护计划和用药指导。2、每次记录应有签名，并注明记录时间（年、月、日）危重病人要记录时刻。3、一般每3天书写记录1次，危重病人随时书写记录。药物治疗总结药物治疗总结应包括：.出院时对完整治疗过程的总结性分析意见；11对治疗原则和治疗方案的反思&疗方案是否符合疾病特患者特点以及药物特点，能否进一步提高疗谶否缩短治疗时间。实际和潜在的药物物、药恢物、药物实验室检测的相互作用何解决药物相互作用的瀚疗过程中出现的不良能否避免？处理措施是否得当能否进一步提高12对药学监护、用药指导的总结是否遗漏重要监护指标而影响疗效评估和不良反应发现是否存在用药指导缺陷而导致药物疗效不佳或发生不良反应等。.药师在本次治疗中参与药物治疗工作的总结；针对药物治疗方案提出意见或建议医疗团队其他成员或患者提供的涉及患者药治疗的相关指导和咨询，效果如何有无进一步提高的可能.患者出院后继续治疗方案和用药指导；患者在出院后需要继续治疗般治疗方案会有改5如药物调整或给药方法变化由静脉用药改成口服或口服改成吸入。应进行用药指导，包括用法用量、注意事项、用药疗程、监测指标等。即使住院时使用过的药要对其进行用药指导。因为住院时患者用药由护士按时发药，并根据医嘱开展监测血常规、肝肾功能等患者属于被骤受。出院后需要患者主动掌握药物用法和药学监护。4,治