护理文件的书写

护理文书书写基本规范及要求

护理部梅迎雪主要内容一、护理文书的种类二、护理文书书写的基本要求三、各种护理文书的书写规范及常见问题

体温单护理记录单出入量记录单医嘱单手术病人交接记录单转科护理交接记录单病室交班报告（责任护士交接班记录）

护理病历……护理文书的种类应当客观、准确、及时、真实、完整，一律使用蓝黑、碳素墨水笔或红钢笔书写；一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年-月-日，时间采用24小时制，具体到分钟。书写的基本要求应使用中文、通用的外文缩写和医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确；

护理文书应在患者入院后规定时间内完成。书写的基本要求书写过程中出现错误时，用原色双横线划在错字上，当时修改的文字在双横线右侧连续书写;之后修改的用红墨水笔在双横线上方书写。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。书写的基本要求由合法执业护士书写，书写完毕签署全名，盖章无效；实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名。签名方式：带教老师/被带教者;进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。

书写权限各种护理文件书写

要求及常见问题体温单书写基本要求体温单为表格式：要求项目填写齐全，绘画清晰，点圆线直、点线分明，大小粗细、颜色深浅一致；体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏；体温、脉搏、呼吸应同步测量记录；患者有药物过敏史，应标明；擅自外出或拒测监测者要标明；出入量、血压、体重按医嘱或护理常规测量并记录；大小便以24小时为单位记录；数字不用书写计量单位；出现错误时应重新书写。体温单书写基本要求体温单填写说明１.楣栏：用蓝黑中性笔填写各项（科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号）；更换科室、床位者在续页时写新科室、新床号；２.一般项目栏：（1）日期：在首页第1日或新的年度开始第1日，填写年-月-日；每页体温单的第1日及跨月的第1日，应填写月-日；其他只填写日。年月日之间用“－”相连，如2014-12-20；数据一律用阿拉伯数字表示。

（2）住院日期栏：自住院当日连续用阿拉伯数字填写至出院日。

（3）手术日期栏：填写手术或分娩后日期，以手术或分娩的次日为第1天，依次填写至14天为至。如在14天内行第2次手术，在第2次手术当日停写第1次手术日期，填写Ⅱ-0，依次填写到14日为止。体温单填写说明

3、生命体征绘制栏

在体温单40-42℃之间的相应时间栏内，用红中性笔纵行填写入院、手术、分娩、转入、转出、出院、死亡及时间，一律用中文书写。如：入院于十时二十分。如以上项目时间重叠，先写发生时间早的项目，然后在临近相应时间格内填写其它项目。体温单填写说明体温的绘制，腋温用×，相邻的两次间的体温用蓝色实线相连；每小格0.2℃；体温、脉搏、呼吸的测量次数，除医嘱要求外，应按常规执行；体温的绘制方法物理或药物降温者：半小时后复测体温，划在降温前同一格内，用红圈“○”表示，并用红色虚线与降温前的相连。体温不升者：在３５℃线处用蓝黑墨水笔划一蓝点“．”并在蓝点处划一箭头“↓”表示，长度不超过２小格，符号顶端于相邻温度相连。体温的绘制方法新入：2次/日，连测3天；正常改为1次/日；手术：4次/日，连测3天，不包括手术当天，正常改为1次/日；病危：

6次/日，连测3天，满3天且正常改为1次/日；一般患者：每天常规测体温1次；T≥37.5℃＜39℃：4次/日；≥39℃：6次/日，直至体温正常3天后改为1次/日。

体温的监测要求脉搏的绘制方法以红“●”表示，相邻脉搏之间以红色实线相连。脉搏和体温重叠时，先划体温符号×，再用红笔在体温符号外划○；脉搏短绌时，心率以红○

表示，相邻心率以红线相连，在脉搏与心率两曲线间用红笔划直线相连。呼吸的填写呼吸用蓝黑中性笔，阿拉伯数字填写，相邻两格上下错开。使用呼吸机的患者，在呼吸栏内以Ｒ表示，并在危重患者呼吸记录单上记录。大小便次数、尿量入量及其他排出量血压：mmHg;收缩压/舒张压体重：新入测及按医嘱；卧床药物过敏：红笔填写药名及（＋）空格栏体温单特殊项目栏病人入院护理病历书写要求病人入院8小时内责任护士主动收集病人主观和客观资料按评估表内容逐项填写项目填写完整、准确、客观、真实、清晰、无漏项签名（护士）长期医嘱单书写要求是医师根据患者病情需要开立的按时间反复执行的书面医嘱有效时间一般在24小时以上内容包括日期、时间、内容及停止医嘱日期、时间、医师和护士签名护士处理和停止医嘱，核对并签名长期医嘱执行单是护士执行长期给药、治疗后的记录，楣栏填写完整，无漏项。需每日两人以上核对。每项医嘱执行护士和执行时间签名应及时、清晰、真实、准确。因特殊情况未执行的医嘱，用红笔标明医嘱执行单保存完整，无遗漏长期医嘱单书写要求医生根据患者病情需要开立的，有效时间在24小时之内，一般仅执行1次的书面医嘱各项医嘱处理、执行、核对护士签名清晰、真实执行时间记录准确、及时临时备用医嘱处理正确药物过敏试验结果记录正确因故未执行的医嘱，用红笔标明临时医嘱单书写要求

医嘱单常见问题医嘱开据的时间与护士执行时间不符执行时间记录不准确，先签名后执行过敏试验未填结果，过敏试验阳性者未用红笔显示(+)执行者签名不及时、漏签、代签、错签位置、字迹潦草，签名者未签全名患者出院后长期医嘱未停止护理记录书写要求护理记录分为： 一般患者护理记录 危重患者护理记录

是护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。

内容包括：

楣栏、记录日期和时间、意识、瞳孔、生命体征、血氧饱和度、病情观察及护理措施、签名等。护理记录内容1.

楣栏项目填写完整、清晰、无漏项；时间记录准确；记录与病情相符，体现病情的动态变化、记录的连续性和完整性；记录频次符合要求、内容客观、真实、完整；记录体现专科护理特点；与医生记录相符。护理记录书写基本要求护理记录书写频次新入：首次记录、入院评估须于入院8h内完成，出院指导于出院前完成手术：术前1天、手术当日记录；大手术记录3天，小手术记1天病危：班班记录；病重：每日至少1次；一般：发生病情变化随时记录护理措施：做什么、记什么（针对病人所做的实际护理活动；原则上只要有护理措施就应有护理评价）病情观察：看到什么、到什么、记什么（患者或家属主诉的患者的不适；观察到、检查到的患者的病情变化）护患沟通与健康指导执行医嘱（但执行医嘱不作为核心内容）护理记录的重点

护理记录常见问题

1.护理记录不规范内容不完整：有漏项记录不准确、与医生或者其他记录不一致：年龄、性别、主诉、诊断（左右）、阳性体征记录时间不及时：首次8h完成频次不符合要求：手术、病危错别字、漏字、标点符号不规范代签名2.缺乏连续性、及时性、完整性

上一班出现的病情变化或用药后需继续观察的，在以后的班次中无相关反映。前面未记录，后面突然出现，如压疮。出现病情变化未及时准确记录。光做事不记录没有记录就等于没做！！3.记录语言不准确或表述不清楚患者神志不清？使用无法衡量，模棱两可的语言，如：引流量多、血压高、尚可等语言描述；涂改过多。尤其是关键词句或重要数字，给人的印象与可信度？一旦发生纠纷？4.语言表述不恰当

易引起纠纷的语言：如“患者夜间病情稳定无特殊变化”，“患者生命体征正常等。“患者未诉不适”=“患者诉无不适”患者要求回家，嘱多穿衣（住院患者外出应劝解为何不能，未经医生允许，不能准假。）5.无重点、无意义，缺乏专科化

危重患者班班记：“生命体征平稳，持续低流量氧气吸入......”应根据专科特点及患者的客观情况书写，不能千篇一律，要充分体现专科性因腹痛入院患者，记录内容未体现观察腹痛情况；脑出血患者突然出现嗜睡现象，未继续观察和记录患者意识情况6.医护记录不相符，或记录单互相矛盾与其他护理文书记录不符，如体温单“卧床”，护理记录中“活动自如”；前后不一致：肢体运动消失，后面正常；记录患者吸氧，无此医嘱；医嘱禁食，记录指导患者进食.....医护记录不一致：死亡时间；医嘱开具时间与护士执行时间相差大。7.主观与客观混淆不清生命体征正常、血压偏高、发热等属主观描述，应写血压等的具体数值；“患者精神异常”，这是主观判断，应记录病人的异常表现；病人的主观感受，必须注明“患者主诉…”病情好转（用具体症状、体征说明）

客观资料主观资料

患者提出不想输液“患者不合作拒绝输液”可记录为：患者主诉不想输液，予以解释输液对治疗的重要性，仍拒绝，报告××医生，请病人签字。7.主观与客观混淆不清8.编造记录内容主要是责任心不强，未观察病人自行记录。例：（1）一位胸腔闭式引流的患者，护理记录为：伤口敷料干燥固定，胸引管通畅固定。而病人诉胸闷，家属找医生后，却发现病人伤口敷料已浸染，胸腔引流袋内无液体，医生挤压引流管后，液体流出，患者症状缓解。（2）小夜已把大夜护理记录写好，或是图省事，不巡视病房，不测量生命体征却有了病情及数据记录。9.通知医生未作处理如何记？病情变化与医生沟通应注意的问题:（1）患者病情有变化时，应及时报告医生；（2）医生有医嘱，应记录执行采取的措施；（3）医生无医嘱，应遵医嘱继续观察，记录观察到的症状、问题，而不可以写“报告医生，未给处置”的字样。举例：

（×）患者心律不齐，已通知医生，未作特殊处理；

（√）患者心律不齐，已通知医生，遵医嘱继续观察。10.告知患者或家属自己做的操作如何记？(1)（×）嘱患者勤翻身，防止褥疮发生；

（√）指导（协助）患者2小时翻身1次；(2)（×）嘱患者家属给患者进食...饮食；

（√）指导患者家属为患者进食...饮食；11.健康教育如何记录?对常规的宣教，如入院介绍，环境介绍，可简单记录；对有不安全因素的患者进行的教育指导应记录；对特殊检查、手术、特殊治疗、护理措施、用药要执行告知程序并记录；特殊告知项目需让患者、家属或法定代理人签字。12.当抢救记录未记完，患者家属

要求封存所有记录应怎么办?立即另建一病历，取一记录单写明“抢救记录因病历被封存，按规定，6小时之内据实补记，现补记如下：”的字样，应详细、真实、客观、准确反应抢救过程记录时间怎么写？写实际记录的时间还是抢救时间？13.与患者发生纠纷，病历被强行拿走应如何处理?及时与医院有关部门联系，由医院解决或报警，说明情况，由公安部门解决；患者返还病历时，应在有关管理部门人员审阅无缺损并记录签字后接收。50记录总原则：切记！！记录客观存在的，不要主观的记你所做的，做你所记的记录患者陈述的，写你观察到的维持最原始、最新的资料护理交班报告书写要求眉栏填写清楚、准确、完整、不得空项备注栏文字精练，交待事项恰当书写患者动态项目顺序如下： 出院转出死亡入院转入手术分娩病危病重其它1、白班除“交班类别”用红墨水笔书写外，其它均用蓝黑墨水笔书写。夜班用红墨水笔书写。2、每日第一页楣栏部分须填写完整，所填写的数字不得涂改，也不可用加减号形式表示。当天没有项目用“0”表示。不得空项。护理交班报告书写基本要求各班在填写病人姓名栏时均先用蓝黑墨水笔书写床号，空一格后写姓名，姓名的下一行用红墨水笔写交班类别（如出院、新入、转入、手术、危重等）。每班交班结束均需签全名，对实习护士书写的交班报告认真审签。签名格式：老师/学生。护理交班报告书写基本要求手术病人交接记录书写要求手术护理记录用于巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束时完成；楣栏项目填写完整、清晰，无漏项；灭菌指示卡及植入体内医疗器具的标识要粘贴；4.手术开始前，核对用物及数量并填写；手术中的追加应及时清点、核对记录；术后，记录患者的一般情况，如麻醉是否清醒、各种管道等情况；巡回护士和手术器械护士、接班护士在手术记录上签全名；手术护理记录及时归入患者住院病历中