恶性心律失常的诊治原则

恶性心律失常的诊治原则兰大一院周荣2005-12-8

恶性心律失常

是由于各种原因所致的需要紧急处理的急性心律紊乱，大部分对血流动力学产生严重的影响，严重威胁着病人的生命，常需紧急处理。可分为两大类。

一、快速性心律失常二、缓慢性心律失常一、常见的快速性心律失常：（一）阵发性室上性心动过速（PSVT）（二）室性心动过速（VT）（三）心房扑动（AFL）心房颤动（AFIB）（四）心室扑动（VF）心室颤动(VF)（五）早搏（PVC，PAC）PSVT的临床特征

阵发性，突发突止

窄QRS波心动过速，心室率多为150-250BPM

发作时血流动力学多稳定，一般为良性预后自自发痊愈可能性低，发作频率及持续时间常逐渐增加少数患者可发展为“心肌病”，甚至猝死.（一）阵发性室上性心动过速（PSVT）1.房室折返性心动过速（AVRT）2.室结折返性心动过速（AVNRT）3.房性心动过速（AT）房室折返性心动过速（AVRT）房室折返性心动过速（AVRT）房室折返性心动过速（AVRT）房室折返性心动过速（AVRT）（一）阵发性室上性心动过速（PSVT）1.房室折返性心动过速（AVRT）2.室结折返性心动过速（AVNRT）3.房性心动过速（AT）房室结折返性心动过速（AVNRT）心心动过速发作时体表12导联心电图的特征房室结折返性心动过速（AVNRT）房室结折返性心动过速（AVNRT）（一）阵发性室上性心动过速（PSVT）1.房室折返性心动过速（AVRT）2.室结折返性心动过速（AVNRT）3.房性心动过速（AT）房性心动过速----定义指规律而快速的房性节律，可来自心房任一部位，约占室上性心动过速的10-15%。临床上可表现为阵发性的，或持续性的。心室率多在140-240BPM。部分患者可为持续性发作-发展为“心肌病”。多有器质性心脏病基础，特发性房速少见。房性心动过速-----机制折返机制（REENTRY）

多见于成人房速及先心病修补术后的房速，（窦房折返性心动过速）自律性机制（AUTOMATICITY）

多见于儿童房速（MULTI-FOCI）触发机制（TRIGGERACTIVITY）

临床上主要依靠体表心电图判断：1.多呈阵发性，窄QRS波心动过速2.可见房速P波，不同于窦性P波，PR<RP间期3.可伴有或不伴有房室传导阻滞房性心动过速-----诊断房性心动过速（ATRIALTACHYCARDIA）

-P波的定位意义房速时PavL为正向，则异位点多起自右房房速时PavL为负向，或PV1为正向，则异位点多起自左房房速时PIIIIIavF为正向，则异位点多起自心房上部房速时PIIIIIavF为负向，则异位点多起自心房下部房性心动过速房性心动过速阵发性室上性心动过速（PSVT）的治疗刺激迷走神经方法药物物治疗电复律治疗射频消融治疗室上性心律失常的药物治疗室上性心动过速首先试用迷走神经刺激(Ⅰ）。无心功能受损者可首选钙拮抗剂（维拉帕米、地尔硫卓）（Ⅰ）和腺苷（Ⅰ）也可选用β阻滞剂（Ⅱb）、普罗帕酮（Ⅱa）、地高辛（Ⅱb）药物不能终止时可考虑食管心房调搏或电转复。室上性心律失常的药物治疗室上性心动过速当不能行电转复或电转复不成功、房室结阻滞剂无效时，可考虑使用普鲁卡因胺（Ⅱa）、胺碘酮（Ⅱa）、氟卡胺（Ⅱa）、索他洛尔（Ⅱa）。心功能受损时，选用地高辛（Ⅱb）、胺碘酮（Ⅱb）、地尔硫卓（Ⅱb）。——治疗基础疾病，去除诱因。——心功能好，可选用：β-阻滞剂（Ⅱb）、钙拮抗剂（Ⅱb）、胺碘酮（Ⅱb）、普罗帕酮（Ⅱb）、氟卡胺（Ⅱb）、地高辛（Ⅱb？）——心功能不好，可选用：胺碘酮（Ⅱb）、地尔硫卓（Ⅱb）、地高辛（Ⅱb？）——反复发作治疗目的：减少发作或控制发作时室率，β-阻滞剂、维拉帕米或地尔硫卓、胺碘酮或索他洛尔——对特发性房速：应首选射频消融治疗，无效者可用胺碘酮口服。房性心动过速治疗阵发性室上性心动过速（PSVT）的治疗刺激迷走神经方法药物物治疗（腺苷、异搏定、心律平等）食管心房调搏电复律治疗射频消融治疗电复律电复律是通过直接或经胸壁向心肌发放直流电，使心脏恢复窦律，所释放的电流能使不同除极状态的心肌纤维同步除极，从而打断折返环路，终止室上性或室性心律失常。发放直流电于心脏易损期（起止点均在T波上），会诱发心室颤动，为防止诱发心室颤动，除颤器均采用程序控制，使电流释放在QRS波中或稍后，这样就避免了刺激心室易损期的可能。电复律可分为同步和非同步电复律（即电除颤），非同步电复律相当于QRS波和T波分辨不清或不存在时，如心室扑动或心室颤动时，进行电复律。电复律在临床上己使用了约30年，操作已经标准化并已成为心律失常常规的治疗手段之一。

电复律的适应症1.

同步电复律的适应症①新近发生的心房扑动或心房颤动，除去诱因或抗心律失常药物治疗不能恢复窦律者；②室上性心动过速，非洋地黄中毒引起并用抗心律失常药物治疗不能恢复窦律者；③室性心动过速，抗心律失常药物治疗无效或伴有血流动力学不稳定者。2.

非同步电复律的适应症①快速室性心动过速伴有血流动力学紊乱、QRS波增宽不能与T波区别者；②心室扑动；③心室颤动。同步电复律的能量选择成人电复律开始能量可根据心律失常类型选择。1.室性心动过速(VT)：一般10J能量即可成功复律，100J几乎总有效；在少数情况下即使重击胸壁也可能使室性心动过速转为窦性心律。如果是需要立即复律，则开始能量可选100J；如病人病情稳定，操作者有经验，可从10J开始、逐渐增加至所需能量。

2.心房扑动：转复心房扑动的初始能量建议选择为20J，如无效，再选用50-100J重新复律；亦可选用快速心房起搏，这对可能发生复律后心动过缓的病人更为安全，对刚接受心脏手术或服用大量洋地黄者尤为适宜。3.室上性心动过速(SVT)：大多数SVT病人对维拉帕米和刺激迷走神经有效。如需电复律，50-100J的能量可转为窦性心律。4.心房颤动，心房颤动复律常需100-150J，有时超过200J。初始复律能量可选择100J，如不成功，可加用较大能量(200或300J)。同步电复律的禁忌证1.绝对禁忌证洋地黄中毒引起的室上性心动过速是同步电复律的绝对禁忌证。在这种情况下如作电复律，可能诱发难治性心室颤动，最终导致病人死亡。

2.相对禁忌证①电复律成功机会少或复发机会多的心律失常；②具有潜在的诱发更快速心律失常危险者；③具有诱发或导致心动过缓或心脏停搏危险者。电复律的操作步骤：1.

患者仰卧于硬板床，常规监护状态下。2.

吸氧、开通静脉输液通道，备好复苏抢救设备。3.

连接好电复律器，测试同步性能：接好心电监护导联，选用R波最高的导联监测心电图，以确保同步；检查复律器的同步放电性能，应确保在R波中或稍后放电，如果同步性能不好而进行复律，会诱发心室颤动，每次复律前都应检查同步性能。4.复律前麻醉：复律前进行麻醉的目的是使病人安静和丧失记忆，以减少病人在复律时的不适感，使其不能记起放电时的情况。临床最常使用的是地西泮和巴比妥酸钠。

5.选择同步或非同步。6.

放置电极板。电极板位置可采用前尖位、前后位或尖后位，这三种位置大致是等效的。前尖位：一个电极板放在右前胸壁锁骨下靠近但不与锁骨重叠，一个电极板放在心尖。前后位：—个电极板放在右前胸壁锁骨下，另一个电极板放在背部左肩胛下。尖后位：一个电极板放在心尖部，另一个电极板放在背后右肩胛角，这个位置适用于有胸部装有永久起搏器者，由于骨骼电阻抗高，因此应注意使电极避开胸骨、脊柱和肩胛骨。放置位置不正确将减少流过心脏的电流，是除颤／复律失败的重要原因。7.

电复律的时间：第一次电复律应在麻醉开始起作用时进行，此时病人处于昏睡状态，很少有反应。如第一次复律不成功，再逐步加大能量复律。实验表明，每次间隔3分钟以上可减小心肌损伤。8.

按下按钮进行电击。9.

观察心电监护、记录心电图并听诊心脏，确定是否转复，如未能转复可间隔3分钟再次进行电击。10

如果转复为窦性心律，应立即测血压、听心率、记录心电图与术前对照，观察有无ST段抬高及T波变化。连续监护小时，观察患者生命体征及心率、心律情况，直至病情稳定。阵发性室上性心动过速（PSVT）的治疗刺激迷走神经方法药物物治疗（腺苷、异搏定、心律平等）电复律治疗射频消融治疗1.AVRT的消融成功率99%，复发率5%，大多再次消融成功;2.AVNRT的消融成功率99%以上，复发率>2%;3.AT的消融成功率可超过90%，复发率5%;4.并发症可有：心包填塞、房室传导阻滞、出血、血栓塞、冠状动脉损害等；重者有死亡的报道；我国统计总的并发症发生为1.8%.消融治疗的成功率与安全性射频消融治疗的原理高频交流电电极头与组织界面电热效应，使组织发生凝固性坏死温度可人为控制，有效的温度为50-80℃射频消融治疗的机制激房室旁路的定位：A型预激旁路都在左侧，B型预激旁路绝大多数在右侧I、AVL波为负向，为左侧游离壁旁路II、III、AVF波及QRS主波朝上，旁路于瓣环游离壁靠前，II、III、AVF

波及QRS主波朝下，旁路于瓣环靠后间隔体表12导联心电图的定位及鉴别阵发性室上性心动过速的标测原理RVACSHISHRA一、常见的快速性心律失常：（一）阵发性室上性心动过速（PSVT）（二）室性心动过速（VT）（三）心房扑动（AFL）心房颤动（AFIB）（四）心室扑动（VF）心室颤动(VF)（五）早搏（PVC，PAC）室性心动过速（VT）非器质性心脏病室速（特发性室速）特发性左室室速（ILVT）

特发性右室室速（IRVT）器质性心脏病室速（以冠心病室速及心肌病室速多见）特发性左室室速（ILVT）：多起源于左室间隔部（左后分支范围），室速发作时体表12导联心电图表现为右束支传导阻滞样图形，电轴左偏或正常特发性左室室速（ILVT）的好发部位特发性右室室速（IRVT）：多起源于右室流出道（间隔部），室速发作时体表12导联心电图表现为左束支传导阻滞样图形，电轴右、下偏或正常特发性右室室速（IRVT）的好发部位特发性室性心动过速（VT）的发生机制触发活动（TRIGGERACTIVITY）自律性机制（AUTOMATICITY）折返机制（REENTRY）RVOTVT起搏标测-12导联心电图室性心动过速（VT）非器质性心脏病室速（特发性室速）特发性左室室速（ILVT）

特发性右室室速（IRVT）器质性心脏病室速（以冠心病室速及心肌病室速多见）室速的机制为折返多与病变的心肌有关体表12导联心电图的定位意义不大缺血性心脏病（AMI后）室速的特点：1.多发生在心肌梗塞后，为折返机制2.常能诱发出多种不同形态的室速，室速频率有快有慢，常常伴有血液动力学不稳定3.导致室速的解剖结构深而广泛，用常规的消融技术治疗尚存在一定的困难，对靶室速的消融治疗成功率只能达到50-70%4.对血液动力学稳定的室速消融，作为AICD治疗的辅助恶性室性心律失常定义：恶性室性心律失常即致命性心律失常，包括:①频率在230bpm以上的单形性室性心动过速。②心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑或(和)心室颤动的趋势③室速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心衰竭④多形性室性心动过速，发作时伴晕厥⑤特发性心室扑动或(和)心室颤动。恶性室性心律失常恶性室性心律失常药物治疗仍占有重要地位①经济条件的限制不能接受ICD治疗者②埋置ICD后仍需服用抗心律失常药物减少室速或(和)室颤的发作次数,服药可减慢室速频率使其易于终止二级预防药物胺碘酮胺碘酮+β受体阻滞剂索他洛尔室性心动过速的治疗

药物治疗电复律治疗射频治疗无器质性心脏病基础的室速（特发性室速）有血流动力学改变者宜电转复药物治疗：①发作时的治疗：起源于右室流出道：维拉帕米、普罗帕酮、β-阻滞剂、腺苷或利多卡因、胺碘酮和索他洛尔左室特发性室速：首选维拉帕米静脉注射②预防复发的药物治疗：对右室流出道室速：β-阻滞剂、维拉帕米和地尔硫卓、Ic

类或Ia类药物、胺碘酮和索他洛尔对左室特发性室速：维拉帕米，160-320mg/天。射频消融根治室性心动过速的药物治疗多形性室速的处理：一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长QT延长的扭转性室速——停止使用可致QT延长的药物——纠正电解质紊乱——静脉注射镁剂（未确定类）——临时起搏（未确定类）——异丙肾上腺素（未确定类）——利多卡因（未确定类）血流动力学稳定的单形室速的处理：

首先进行药物治疗——心功能好，可应用的药物为静脉普鲁卡因胺（Ⅱa）、索他洛尔（Ⅱa）、胺碘酮（Ⅱb）、利多卡因（Ⅱb）（终止室速相对疗效不好）和β-阻滞剂——有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮（Ⅱb）、利多卡因（Ⅱb）其次可以使用电转复

血流动力学稳定的宽QRS心动过速的处理：先需要明确诊断：病史、12导联心电图、食管心电图肯定为室速，利多卡因虽可应用，放在胺碘酮、普鲁卡因胺或索他洛尔之后。肯定为室上速并差传，可用腺苷无法明确诊断时可经验性使用普鲁卡因胺、胺碘酮、索他洛尔，有心功能损害时只可使用胺碘酮普罗帕酮、氟卡胺仅可用于室上速室性心动过速的治疗

药物治疗

电复律治疗射频治疗室性心动过速同步电复律的能量选择一般10J能量即可成功复律，100J几乎总有效；在少数情况下即使重击胸壁也可能使室性心动过速转为窦性心律。如果是需要立即复律，则开始能量可选100J；如病人病情稳定，操作者有经验，可从10J开始、逐渐增加至所需能量。

非同步电复律（电除颤）：

第一次除颤就应选200J非同步放电，以后必要时可选用200-300J和360J。如再发心室颤动，可重复使用前次复律成功的能量。室性心动过速的治疗

药物治疗电复律治疗

射频治疗心梗后VT、心肌病VT的消融效果较差特发性VT绝大多数（>95%）可被RFCA根治VT消融治疗现状传统标测下VT消融成功的前提VT可被EPs重复诱发发作时血流动力学稳定持续时间足够长多形性VTVT发生部位或传出通道在心内膜下较表浅处消融终点：

室速终止，或频发室早、短阵室速消失后，作巩固放电60秒以上，周围3-5mm上下左右作巩固消融。重复诱发条件不能再诱发出室速、或相同形态的室早一、常见的快速性心律失常：（一）阵发性室上性心动过速（PSVT）（二）室性心动过速（VT）（三）心房扑动（AFL）心房颤动（AFIB）（四）心室扑动（VF）心室颤动(VF)（五）早搏（PVC，PAC）心房扑动（ATRIALFLUTTER）定义:一种快速而较为规则的心房节律，心房波宽大多呈规律的锯齿状，等电位线消失，频率多达240-430BPM，因房室传导比例不同，心室率可规则或不规则。QRS波正常，或因室内差异传导，或传导阻滞，QRS波也可增宽异常。主要由心房内大折返所致右房峡部（隐性拖带）缓慢传导区心房扑动（ATRIALFLUTTER）-机制心房扑动（ATRIALFLUTTER）-分类(1)主要根据体表12导联心电图分类（射频消融）：典型房扑（I型房扑、普通型房扑、常见型房扑）：F/II、III、AVF呈负向，或负正双向锯齿波，F/V1为正向或正负双向。或F/II、III、AVF呈正向锯齿波。心房率240-340BPM。I型房扑、普通型房扑、常见型房扑I型房扑、普通型房扑、常见型房扑I型房扑、普通型房扑、常见型房扑不典型房扑（II型房扑、非普通型、少见型房扑）：F/II、III、AVF呈正向锯齿波，F/V1为负向，F/V6为正向。心房率较快，可达340-430BPM。心房扑动（ATRIALFLUTTER）-分类(2)II型房扑（不典型房扑）心房扑动（ATRIALFLUTTER）-药物治疗Ia、Ic类抗心律失常药物III类抗心律失常药物（IBUTILIDE）控制心室率（Ca拮抗剂、BETA受体阻滞剂、洋地黄）远期疗效不好。心房扑动（ATRIALFLUTTER）-射频消融心房扑动（ATRIALFLUTTER）-消融终点检测方法消融中房扑终止心房激动顺序CSO起搏体表心电图P波形态改变消融线部位出现连续的双电位心房扑动（ATRIALFLUTTER）-射频消融右房峡部线形消融I型房扑治疗成功率可达90-95%以上，复发率小于5%安全，并发症少。温控导管消融较安全且效果肯定II型房扑的消融还需要探讨心房扑动（ATRIALFLUTTER）-射频消融房颤的分类

发作情况分类：——阵发房颤：能够自行终止者为阵发性房颤——持续性房颤：不能自行终止但经过治疗可以终止者为持续性房颤——永久性房颤：经治疗也不能终止的房颤为永久性房颤颤/房扑评价——血流动力学是否稳定——是否有心功能受损——有否预激综合征——房颤/房扑是否在48小时内颤/房扑治疗目的——控制心室率——转复窦律——抗凝治疗房颤/房扑治疗

控制心室率：血流动力学稳定的快速房颤、房扑，不论持续时间长短，均需用药物控制室率。——心功能正常者可用β阻滞剂（Ⅰ）、钙拮抗剂（Ⅰ）、地高辛（Ⅱb）。对常规控制室率措施无效或有禁忌时可考虑用静脉胺碘酮（Ⅱb）。——心功能受损（LVEF＜40%）时可考虑地高辛（Ⅱb）、地尔硫卓（Ⅱb）、胺碘酮（Ⅱb）。房颤的消融治疗1.对于慢性房颤的消融治疗，一些治疗中心尝试了从实验动物到人体的模拟心脏外科“迷宫”手术的多条线性消融治疗，虽有一些进展，但手术耗时长，对心脏损伤大，并发症也多，尚不能临床应用推广2.因阵发性室上速反复发作而致的房颤，在消融根治了室上速后，多数患者房颤近期、甚至远期不再出现3.对房扑、房颤均有发作、或发作时房扑-房颤交替、或因房扑发展到房颤的患者经消融房扑后可部分得到治愈，或病情明显改善（药物容易控制）一、常见的快速性心律失常：（一）阵发性室上性心动过速（PSVT）（二）室性心动过速（VT）（三）心房扑动（AFL）心房颤动（AFIB）（四）心室扑动（VF）心室颤动(VF)（五）早搏（PVC，PAC）非同步电复律（电除颤）：第一次除颤就应选200J非同步放电，以后必要时可选用200-300J和360J。如再发心室颤动，可重复使用前次复律成功的能量。一、常见的快速性心律失常：（一）阵发性室上性心动过速（PSVT）（二）室性心动过速（VT）（三）心房扑动（AFL）心房颤动（AFIB）（四）心室扑动（VF）心室颤动(VF)（五）早搏（PVC，PAC）（五）期前收缩又称过早搏动或期外收缩，为规则的心律中出现提前发生的窦房结以下的主动性搏动。根据异位节律点的不同，过早搏动(早博)可分为：（1）房性早博（2）房室交界性早博（3）室性早博

(1)房性早搏

房性早博的心电图特征为：①

过早P’波直立，与正常窦性P波不同，有时与T波重叠；②

P’-R间期>0.12秒；③P’波后有下传的QRS波；④房性早博后多数有不完全代偿间歇。

(2)房室交界性早搏

房室交界性早搏的心电图特征为：①提早出现的P’波呈逆行型(P’波倒置)，出现在QRS波前或后或埋藏在QRS波内。②P’-R间期<0.12秒或R-P’间期<0.20秒；若伴有前向或逆向传导阻滞，则P’-R间期可>0.12秒或R-P’间期>0.20秒。

③过早出现的QRS-T波与窦性心律的QRS-T波相似，若P’出现过早，处于心室的相对不应期，可产生室内差异传导，QRS波增宽、畸形。④早搏后伴完全性代偿间歇。因房室交接处的异位激动即使能逆传到心房，但很难激动窦房结，窦房结仍能按时发放冲动，而出现完全代偿间歇。但偶而早搏的激动亦可逆行侵入窦房结而打乱了窦房结的节律，则出现不完全性代偿间歇。

(3)室性早搏

室性过早搏动心电图特征为：①提前的QRS波前无相关的P’波。②提前的QRS波增宽、畸形，T波与主波方向相反，QRS间期为0.10-0.16秒，根据早博发生的部位，越接近房室交界处，QRS波形态改变越不明显，超接近心室下部，则QRS波形态改变越明显。③在同一导联上出现两种或两种以上形态异常的QRS波，如联律间距相等为多形性室早，联律间距不等则为多源性室早。④室早后多有一完全性代偿间歇。

⑤每个窦性心动后紧接一个早搏称二联律，两个窦性心动后紧接一个早博称三联津，如两个窦性心动中间插入一个早搏，其后无代偿间歇，称为插入性早搏。⑥室早如出现在前一心动的极早期，即T波顶峰或顶峰前，称R-on-T，易诱发室速、室颤，提示其预后严重。⑦室早出现较晚的，与窦性的激动在心室内发生干扰者，称室性融合波，其QRS波形态介于窦性下传及室早之间。⑧室性早搏的异形QRS波的联律间距不等而其出现有规律性，可见有室性融合波者，为室性平行心律。

室早根据其预后临床上可分为：

A.良性室早

B.恶性室早(也称有害性室早)A.良性室早无症状的室性早搏；偶发单源性室早；起源于右室的室早。心电图特点：QRS波振幅＞20mm，QRS时间一般不超过0.12秒，T波与QRS波反方向，QRS波光滑无切迹，T波尖端较回钝，开支和降支不对称。B.恶性室早(有害性室早)

有症状的室早，急性心肌梗死、洋地黄中毒、轻度运动及日常活动后引起的室早。心电图特点：QRS振幅＜10mm，QRS时间>0.14秒，甚至到达0.18秒，QRS波有明显切迹，升降支不规则，T波与QRS主波同方向，T波变深变尖，升支降支对称。多形性、多源性及连发的室早多为病理性的。室早与房早，交界处早搏同时或先后出现多为病理性的；室性并行心律型室早80％为病理性的；过早出现的室性早搏及R-on-T者，易导致室速或室颤。临床上需要积极治疗。期前收缩（早搏）的治疗房性期前收缩的治疗原则室性期前收缩的治疗原则房性期前收缩治疗原则1.

器质性心脏病且单纯房性期前收缩：去除诱发因素外一般不需治疗症状十分明显者可考虑使用β-阻滞剂2.有缺血或心力衰竭控制原发因素，不主张长期用抗心律失常药物治疗3.诱发室上速、房颤的房性期前收缩应给予治疗室性期前收缩治疗原则1.

伴有器质性心脏病的室性期前收缩，不支持常规抗心律失常药物治疗。—精神紧张和焦虑者：镇静剂或小剂量β-阻滞剂。—症状明显者：短时间使用Ⅰb或Ⅰc类抗心律失常药2.有器质性心脏病患者的室性期前收缩—治疗原发疾病—β-阻滞剂为起始治疗—Ⅲ类抗心律失常药（胺碘酮、索他洛尔？）—非心梗及心衰病人，普罗帕酮、美心律和莫雷西嗪可考虑用。

3.下列情况下的室性期前收缩应给予急性治疗：——急性心肌梗死、急性心肌缺血——再灌注性心律失常——严重心力衰竭——心肺复苏后存在的室性期前收缩——正处于持续室速频繁发作时期——各种原因造成的QT间期延长——其他急性情况（如严重呼衰伴低氧血症、严重酸碱平衡紊乱等）

恶性心律失常

是由于各种原因所致的需要紧急处理的急性心律紊乱，大部分对血流动力学产生严重的影响，严重威胁着病人的生命，常需紧急处理。可分为两大类。一、快速性心律失常

二、缓慢性心律失常

二、缓慢型心律失常：

缓慢型心律失常指心搏频率低于60次/分以下的各种心律紊乱，严重者亦可发生晕厥或猝死。常见的缓慢型心律失常：（一）窦性心动过缓（二）窦性停搏（三）窦房阻滞（四）病态窦房结综合征（五）房室传导阻滞（六）束支阻滞缓慢型心律失常的常见原因

轻年人常见的主要病因：心肌炎、心肌病、先心病、风湿性心脏病等中老年人常见的主要病因：冠心病、AMI(下壁、右室梗塞)、高心病、心肌病、电解质紊乱等临床上急需处理的常见缓慢型心律失常有：

病态窦房结综合征严重窦性心动过缓（<40次/分）严重窦房阻滞或心脏停搏（>3秒）

房室传导阻滞：－莫氏II型II度或III度房室传导阻滞

束支阻滞－交替左右束支阻滞、三分支阻滞临床上急需处理的常见缓慢型心律失常有：

病态窦房结综合征严重窦性心动过缓（<40次/分）严重窦房阻滞或心脏停搏（>3秒）

房室传导阻滞：－莫氏II型II度或III度房室传导阻滞

束支阻滞－交替左右束支阻滞、三分支阻滞房室传导阻滞定义

室上性激动下传心室发生阻滞性传导延迟或阻滞性传导中断，称为房室传导阻滞。房室传导阻滞按阻滞的程度分为：Ⅰ度房室传导阻滞Ⅱ度(Ⅱ度Ⅰ型、Ⅱ度Ⅱ型)房室传导阻滞Ⅲ度房室传导阻滞(完全性房室传导阻滞)Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞：心电图诊断要点：①带有多于一个的连续脱漏，而脱漏前的P-R间期可不延长或略有延长，但将保持固定。②由于这类阻滞常发生在束支，通常是一侧束支完全阻滞而对侧束支呈间断性传导中断，因此QRS波增宽。若阻滞部位在希氏束，因心室传导无障碍，则QRS波可正常。Ⅲ度房室传导阻滞：若发生在房室结，交界逸搏起搏点将启动心室除极，这一起搏点的频率是比较稳定的，约每分钟40-60次。此外，由于阻滞部位在希氏束分支的上方，所以心室除极顺序亦是正常的QRS波亦正常。房室结传导障碍的病因除器质性改变外，多数是功能性(副交感神经张力增加)或受药物(如洋地黄、普洛荼尔)的影响，因此预后较好。Ⅲ度房室传导阻滞：若发生在结下水平，常提示结下传导系统有广泛的器质性病变，例如钙化，纤维化或广泛的前壁心肌梗死等。此时唯一启动心室除极的逸搏机制位于阻滞部位以下的心室，因而心室的除极顺序受到影响，结果使QRS波增宽，形态变异，而频率每分钟低于40次。此外，由于心室中的起搏点是不稳定的，尚可出现室性停搏。临床上急需处理的常见缓慢型心律失常有：

病态窦房结综合征严重窦性心动过缓（<40次/分）严重窦房阻滞或心脏停搏（>3秒）

房室传导阻滞：－莫氏II型II度或III度房室传导阻滞

束支阻滞－交替左右束支阻滞、三分支阻滞缓慢型心律失常的治疗：一、药物治疗

二、起搏治疗1.临时起搏治疗2.永久起搏治疗缓慢型心律失常的药物治疗：1.β1-受体兴奋剂：异丙肾上腺素；2.M受体拮抗剂：阿托品，654-2等;非特异性兴奋传导促进剂：氨茶碱，激素，心宝等。缓慢型心律失常的治疗：

一、药物治疗二、起搏治疗

1.临时起搏治疗