韦绪性辨治腰椎间盘突出症的学术思想整理,骨伤科论文

韦绪性辨治腰椎间盘突出症的学术思想整理,骨伤科论文韦绪性教师为第五批全国名老中医，二级教授，博士研究生导师，首批河南省名中医，从事中医内科临床、教学、科研40余载，学识渊博，经历体验丰富，治学严谨，著作等身，尤其擅于治疗痛证和疑难病，为我们国家中医疼痛学奠基人。笔者有幸为其学术继承人，长期跟师学习，受益匪浅。兹将其辨治腰椎间盘突出症的学术思想，撷要整理，以飨同道。1、权衡标本，治分主次腰椎间盘突出症一般归属于中医学痹证之范畴，韦绪性教授从分析本病疼痛在腰，可牵涉臀、股和下肢，而且久延不愈可导致痿证等临床特征入手，以为其范围尚牵涉腰痛、腰股痛、痿证等。早在(素问气交变大论〕即形象地指出：岁水不及，湿乃大行腰股痛发，胭踹股膝不便。通过长期临床观察，以为其病因多为长期过劳，肾气缺乏，风寒湿邪侵入，或跌仆损伤，导致气血、经络受损而发病。本病初起多以邪实为主，病位浅在肢体经脉；久则多属正虚邪恋，虚实夹杂，病位则深切进入筋骨络脉。肾之精气缺乏，脉络失养，不荣则痛，与风、寒、湿、热、瘀等邪气阻滞经络气血，不通则痛是本病的基本病机。由此可见，本病属于本虚标实证，肾虚是腰椎间盘突出症的发病之本，风、寒、湿、热、瘀是发病之标。治疗上应权衡标本主次，分清轻重缓急，或补中寓通，或通中寓补，通补兼施。急者当以通法为主，以治其标；缓者当以补法为要，以治其本。据此而确立治本以补肾为先，兼调肝脾；治标注重化瘀，兼祛伏邪；调理经络，贯穿病程始终的论治规律，则较集中地具体表现出了韦教师治疗腰椎间盘突出症的学术思想。在方药选择上，韦教师以为独活寄生汤、二仙汤、麻黄附子细辛汤皆为扶正祛邪之良剂，治本病正虚邪实之效方，临证可酌情选用。尤其是独活寄生汤功擅补肝肾，强筋骨，祛下焦风寒湿邪，通补兼施，更契合本病之病机。2、治本以补肾为先，兼调肝脾腰椎间盘突出症大多是因长期积累性劳损，如久立、久坐、搬提重物等劳作，即所谓积劳成疾。多数患者为中老年人，发病前多有疲惫乏力无力，遇劳则甚，卧床减轻，健忘或男子阳痿、早泄等肾虚之象，而后有腰腿疼痛。正如(素问阴阳应象大论〕所谓：年四十，而阴气自半也，起居衰也。(素问脉要精微论〕则以为：腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣。明确指出了腰痛与肾虚的关系。之后历代医家均强调了肾虚在腰痛发生中的重要性，如(景岳全书〕曰：腰痛之肾虚十居八九，但查其既无表邪，又无湿热，而或以年衰，或以劳苦，或以酒色所丧，或七情忧郁所致者，则悉属真阴虚证。又如(杂病源流犀烛腰脐病源流〕云：腰痛，精气虚而邪客病也肾虚其本也；风、寒、湿、热、痰饮、气滞、血瘀、闪挫，其标也，或从标，或从本，贵无失其宜罢了。韦师继承古训，强调肾虚是腰痛发病的关键所在，寒、湿、热等邪多在肾虚的基础上，方可乘虚克之。如偏于肾阳缺乏者，多易感受寒湿之邪；而偏于肾阴缺乏者，则易感受湿热之邪。因而，韦教师强调治疗腰痛应以补肾为先，随其所感邪之不同，伍以祛风、清热、散寒、除湿通络等法。唯肾虚有阴虚、阳虚、气虚之别，临床应详加辨识，或温补肾阳，或滋补肾阴，或阴阳双补，随证施治。腰痛与肝脾两脏相关是基于肾与肝脾的密切关系。肾藏精，为先天之本，脾主运化，为后天之本，气血生化之源；肾所藏先天之精有赖于脾运化之水谷精微的充养，方可保证肾精的充足。肝藏血、主筋，肾藏精、主骨，精血同源，肝肾互相滋养。若脾气亏虚，肝血缺乏，则肾精亏虚，无以濡养腰府而见腰痛。故治疗时应在辨证的基础上兼顾肝、脾，脾虚者健脾益气，以化生气血，则肾精充足，筋脉得以濡养，强健有力，而腰痛易愈。肝肾阴虚者，治之以柔，柔肝益肾以养阴血，使气血调和，则腰痛自除。3、治标注重化瘀，兼祛伏邪韦教师以为瘀血是腰椎间盘突出症的重要病理环节。瘀血既是本病的致病因素，可因跌仆外伤，或腰部用力不当，摒气闪挫，直接导致瘀血留着腰部而引起腰痛，并可因经络气血阻滞不通，引起经脉循行部位的疼痛，故腰椎间盘突出症临床常见有臀部及下肢疼痛。同时，瘀血也是疾病发展经过中的病理产物，即所谓久痛入络，腰痛日久不愈，往往邪入血络，以致血行不畅，反致腰痛加重。因而，本病之治标要注重活血化瘀法的运用，但所选择的药物和用量应视病程之长短、病情之轻重而有所区别。在急性期，宜选用小剂量的当归、川芎、鸡血藤，以养血活血；病程逾月，疼痛不减者，则宜用桃仁、红花、川牛膝等，以化瘀止痛；腰痛顽固难愈者，草本类药物殊难奏效，必用全蝎、蜈蚣、地龙等虫类药物，借其灵动走窜之性，始能深切进入经隧，攻逐痼结之瘀，而腰痛可止。韦教师对清代医家雷丰提出的伏气病证和六气皆可成为伏气的学术主张推崇备至，以为本病感邪不即病者，当属于伏气病证范畴，多与风、寒、湿、热之邪侵入人体，伏而不去有关，其或伏于血脉，或伏于筋骨。故其在治疗时，重视祛除伏邪，强调要权衡疏风、散寒、除湿、清热等治法的主次，而一法独进，或数法合施。由于湿性趋下，寒、湿郁久化热，血不利则为水等病机特点，故温化寒湿、清热利湿、淡渗利湿、活血利水诸法为本病常用的祛邪之法。4、调理经络，贯穿病程始终经络是人体气血运行的通道，由正经、奇经、经别及络脉、经筋、皮部构成，与腰部联络密切。十二正经中，足太阳膀胱经挟脊抵腰中，入循膂，其支者从腰中下脊、贯臀，且足太阳膀胱经与肾经相表里，而腰乃肾之精气所溉之域，故腰部与足太阳膀胱经关系最为密切，其次为足少阳胆经、足阳明胃经、足少阴肾经及足厥阴肝经等。如足厥阴肝经是动则病腰痛不能够俯仰〔(灵枢经脉〕〕；足少阳胆经机关不利，不利者，腰不能够行〔(素问厥论〕〕。奇经八脉中，督脉行身后正中，挟脊抵腰中入循膂属肾；带脉状如束带，围腰一周，横行腰腹之间；任脉、冲脉与督脉同起于胞中，腰腹部是冲、任、督三脉脉气所发之处，三脉皆与腰部关系密切。在病理情况下，腰椎间盘突出症发病的全经过无不与经络不畅、气血不和密切相关。因而，韦教师治疗本病，把调理经络一法，贯穿病程始终。并以为由于本病病程较长，病情复杂多变，单一疗法收效较慢，故调理经络法的详细运用，应多种疗法并举。首先，内服中药可选择配合针灸、药浴、外敷、熏洗、磁疗、蜡疗、激光、电疗、气功、中药加电离子导入等疗法，以提高疗效。其次，要结合疼痛部位用药，如痛涉下肢者，可选用独活、川牛膝、川木瓜，以引药下行，祛邪通络；痛在腰部者，可选用仙灵脾、桑寄生、续断，以壮腰通络。其三，要重视藤类药物的运用，藤蔓类药物多长于通经活络、舒筋止痛，对本病有较好疗效。如青风藤、海风藤为治风寒湿疼痛之要药，能舒筋活血，镇痛力强；鸡血藤活血舒筋止痛，无论虚实皆可酌情使用；忍冬藤清络中之热，通络中之滞，故为治疗本病热证必用之药。其四，肾虚者重用血肉有情之品，如肾阳虚腰痛用鹿角胶，以通督脉，补肾阳；肾阴虚腰痛用龟板胶，以通任脉，滋肾阴。5、医案举隅5.1肾阳缺乏，寒凝血脉案患者甲，女，68岁。4年多来腰部间断疼痛，遇寒后加重，平素自服腰痛宁胶囊或温敷局部疼痛可缓解，3d前因气候变化，腰痛复发。诊见：腰部冷痛，难以转侧，伴左下肢放射痛，畏寒，手足不温，倦怠乏力，纳食如常，大便1次/d，小便调，舌质淡黯，苔白腻，脉沉细无力。腰椎MRI示：L3～4、L4～5椎间盘膨出，黄韧带增厚，关节突增生、肥大，继发椎管狭窄；L5～S1椎间盘膨出；腰椎退行性变。诊断为腰椎间盘突出症。证属肾阳缺乏，寒邪外袭，血脉凝滞。治以温经散寒，活血通络。以麻黄附子细辛汤化裁。处方：生麻黄6g，熟附片〔先煎〕12g，细辛9g，仙灵脾12g，鸡血藤30g，川牛膝30g，蜈蚣2条，车前子〔包〕12g，炙甘草6g。每日1剂，水煎服。嘱其避免劳累、注意保暖。复诊：服上方7剂，腰痛减轻，左下肢放射痛明显改善，畏寒、手足不温等情况也较前好转，舌、脉象同前。上方熟附片减至9g。每日1剂，水煎服。再诊：服上方10剂，腰痛及左下肢放射痛偶有发生，余症皆不明显，舌质淡略黯，苔薄白，脉沉细。效不更方，以稳固疗效。四诊：守方治疗2周后，诸症基本消失。嘱其避免腰部受凉及剧烈运动。按：(伤寒论〕301条云：少阴病，始得之，反发热脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。麻黄附子细辛汤本为治疗阳虚外感证之经方，然韦师以为只要病在少阴，证属阳虚寒凝者，皆可用之。本案患者年近七旬，肾阳已虚，阳虚则生寒，不能温煦血脉，血液运行不畅，凝滞成瘀，故发生腰痛。复因起居不慎，感受风寒之邪，更伤阳气，致使疼痛加重。选用麻黄附子细辛汤恰能切中病机。方中以麻黄发散在表之寒邪，附子温散深切进入少阴之寒，细辛性辛温走窜，既能助附子以解里寒，又能佐麻黄解外寒。本方温肾之力似嫌稍弱，故予仙灵脾以助肾阳，伍以川牛膝、鸡血藤、蜈蚣等活血通络止痛以治标。综观本方，配伍严谨，标本并重，通彻表里，使阳复寒散，血脉通畅，而沉疴得愈。5.2脾肾阳虚，湿热下注，瘀血阻络案患者乙，男，47岁，职业司机。2个多月前因劳累后出现腰部酸软疼痛，经治疗〔详细用药不详〕乏效，前来就诊。刻下腰部重着疼痛，阴雨天或劳累后加重，夜间下肢肌肉时抽搐，肢软乏力，畏寒，手足逆冷，纳差，食后腹胀，大便稀溏，日2～3次，舌质淡黯，舌体略胖，苔白厚腻微黄，脉沉滑。腰椎CT示：L4～5，L5～S1椎间盘膨出。有慢性胃炎病史。诊断为腰椎间盘突出症。证属脾肾阳虚，湿热下注，瘀血阻络。治宜温补脾肾，清热利湿，活血通络。以独活寄生汤合四妙丸化裁。处方：独活12g，桑寄生20g，炒杜仲12g，细辛6g，参25g，苍白术15g，薏苡仁40g，黄柏12g，川芎15g，当归15g，川牛膝25g，鸡血藤30g，白芍15g，车前子〔包〕12g，炙甘草6g。复诊：服上方10剂后，腰痛大减，夜间下肢肌肉抽搐基本消失，唯仍纳少，腹胀甚，体倦，大便仍稀溏，1～2次/d，舌质淡、略黯，苔薄白腻，脉沉细略滑。此乃湿热、瘀阻之象已减，而脾肾亏虚未复，上方黄柏减为9g，加厚朴12g，参增至30g，以加强健脾行气化湿之力。再诊：守方治疗15d，诸症基本消失，嘱其注意生活起居，适当进行体育锻炼。按：肾为先天之本，脾为后天之本，肾所藏之精，有赖于脾胃运化之水谷精微的不断充养，而脾主运化的功能，亦赖于肾精的赞助。在病理情况下则互相影响。本案患者脾肾两脏皆虚，运化失司，水液代谢障碍，湿浊内生，郁久化热，壅滞于腰部，阻遏气机，经气不通，故腰部重着疼痛；湿热下注，浸淫筋脉，则下肢肌肉抽搐；腹胀、纳差、便溏等均为脾肾亏虚，水湿内困之象。治宜温补脾肾以治本，活血化瘀，清热利湿以治标。方中桑寄生、炒杜仲、参、白术等培补脾肾；独活、细辛祛风胜湿，引药下行；四妙丸与车前子相合，以清热利湿；川牛膝与当归、川芎、鸡血藤相配，以活血化瘀通络；白芍酸入肝经，养血柔筋，合炙甘草以舒筋活络，缓急止痛。诸药合用，攻补兼施，使脾肾健旺，湿化热清，脉络畅通，则腰痛自愈。5.3肾阴阳两虚，脉络瘀阻案患者丙，女，49岁。患者近6年来腰部间断疼痛，但未坚持治疗。诊见腰部酸软疼痛，痛连右下肢，潮热、阵阵汗出，手足逆冷，烦躁易怒，两目干涩，失眠多梦，纳可，二便调，经水时至时闭。舌质暗淡，舌尖红，苔少，脉沉弦细。腰椎CT示：L4～S1椎间盘膨出，腰椎退行性变。诊为腰椎间盘突出症。证属肾阴阳两虚，脉络瘀阻。治宜育肾阴温肾阳，活血化瘀通脉。以二仙汤化裁。处方：仙茅12g，仙灵脾12g，当归20g，黄柏12g，知母9g，熟地20g，鹿角胶〔烊化〕12g，女贞子20g，泽泻15g，川牛膝30g，薏苡仁30g，川木瓜30g，蜈蚣2条，地龙12g。复诊：服上方7剂后，腰痛及右下肢痛均减轻，潮热、汗出等均有好转，舌、脉象同前。效不更方。再诊：上方服至14剂，腰痛及右下肢痛基本消失，偶有潮热、阵汗出，舌质淡，苔薄，脉沉。上方去蜈蚣、地龙，继服药10剂，以稳固疗效。按：(素问六节藏象论〕：肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。肾气由肾精所化，分化为肾阴、肾阳，是五脏阴阳之本。患者年近五旬，肾气衰而阴阳皆虚，阳虚生