呼吸机的临床应用

青岛大学医学院附属医院ICU孙运波呼吸机的临床应用

第一部分呼吸机工作原理一呼吸机主要构成

1基本结构：发生器（压力或气流发生两类型）和回路（单或双管两种）2附属结构：湿化器、雾化器，空氧混合器3监测（潮气量、分钟通气量、频率、气道压）报警装置：（压力上、下报警，窒息报警）二呼吸机机械通气原理

借助机械力量产生或增强病人的呼吸动作和呼吸功能（1）产生呼吸机的驱动力（2）调节吸气时间及吸入气体量（3）完成吸气向呼气的转化（4）呼气时间，气流和压力调节（5）完成呼气向吸气的转化三机械通气的作用1产生呼吸动作：控制和调节呼吸2改善通气功能

克服潮气量的下降3改善换气功能

提高吸氧浓度、改善通气/血流、减少分流4减低呼吸作功

有助呼吸肌疲劳恢复5纠正病理性呼吸动作

纠正反常呼吸四呼吸机的常用分类1适用对象（1）婴儿呼吸机（2）小儿呼吸机（3）成人呼吸机2吸、呼相切换方式（1）定压型：（2）定容型（3）定时型（4）混合型定压型：呼吸机产生正压使气流进入肺内，当气道压升高达设定值时，气流中断而转向呼气（潮气量不定）。(2)定容型：呼吸机将设定的潮气量送入肺内后转向呼气。（PIP不定）(3)定时型：呼吸机按预定吸、呼气时间供气，潮气量由吸气时间和供气流速决定。(4)混合型：一台呼吸机兼有定压、定容和定时功能。并配置传感、反馈信息和电脑调节系统，通气功能更加完善3应用机械通气首先综合评价（1）病人的呼吸情况（2）需用呼吸机解决的问题（3）呼吸机是否具备该功能（4）如何避免呼吸机的并发症（5）使用呼吸机的结局4呼吸机与病人的连接1接鼻和鼻夹2封闭式面罩3喉罩4经口或鼻气管插管5气管切开插管一使用呼吸机的基本步骤

1确定是否有机械通气指征和禁忌症2确定机械通气的方式3设定机械通气的模式4设定吸入氧浓度5设定PEEP值6设定报警限和气道安全阀7调节温化、湿化器8调节触发灵敏度二呼吸机的常用模式吸入氧肺泡通通气/血流血流浓度FiO2气量比值

吸入气压氧耗量静脉血搀杂血红蛋白肺泡气氧分压

动脉血氧分压

细胞内氧分压

吸入气氧分压

结合机械呼吸类型可分为四类：指令（控制）、辅助、支持和自主呼吸。分类依据有3点：由什么来触发通气，通气期间吸气流速由什么来限制，通气由什么来切换。所谓“机械通气模式”，实际上就是指令，辅助、支持和自主呼吸的理想组合

由机器和患者控制时相的变化特殊结合来定义呼吸类型

通气方式触发限制切换指令（控制）机器机器机器辅助患者机器机器支持患者机器患者自主患者患者患者1、辅助通气（AssistedVentilationAV或A/C）

A/C是在患者用力吸气时依靠气道压的降低（压力触发）或流量的改变（流量触发）来触发呼吸机，呼吸机即按预设潮气量（或吸气压力）、吸气和呼气时间将气体传送给患者。A/C模式大多以容量转换型通气来实行，应用容量转换A/C时，需预设触发敏感度、潮气量（VT）、频率（备用频率）、吸气流速和流速波型。近年来已有呼吸机以压力转换型通气来实现A/C。此时需预设的呼吸机参数有：触发敏感度、压力水平、吸气时间（Ti）和通气频率（备用频率）。

在每次压力-时间曲线上升前均出现负向弯波，说明每次机械通气均由患者用力吸气触发。负向弯波大小反映了患者触发用功的大小，若应用流量触发（flow-by)，可使负向拐弯波减小，说明流量触发可减小患者的触发功。辅助-控制通气A/C

正确应用AV的关键是恰当预设潮气量和触发灵敏度。预设潮气量过大或自主呼吸频率过快可导致通气过度。压力触发敏感度一般设置于-0.5至-1.5cmH2O水平，采用流量触发时设置触发敏感度1--3L/min。2、控制通气

（CV）

CV/MV又称指令通气，呼吸机以预设频率定时触发，并输送预定潮气量。即呼吸机完全代替患者的自主呼吸。患者的呼吸方式（呼吸频率、潮气量、吸呼时比和吸气流速）完全由呼吸机控制，由呼吸机来提供全部呼吸功。（1）患有严重呼吸抑制，如麻醉、中枢神经功能障碍、或药物过量等（2）减轻呼吸肌负荷，降低呼吸氧耗，有利于呼吸肌休息和恢复疲劳。（3）为心肺功能储备差的患者提供最大呼吸支持，以减少呼吸用力，缓解急性冠状动脉缺血。CV/MV主要用于：CV/MV的缺点

指令通气之外的自主呼吸也通过呼吸机进行，并没有得到机械辅助，需克服按需阀开放和呼吸机回路阻力做功。可加重呼吸肌疲劳，增加氧耗，甚至使循环功能恶化。为了克服呼吸机回路的阻力，可加用5cmH2O的吸气压力支持。

在进行IMV时，让指令通气的输送与患者的吸气用力同步。故在指令通气压力上升前常有患者吸气用力引起的负向拐弯波3、同步间歇指令通气SIMVSIMV的优点⑴降低平均气道压；⑵保持自主呼吸使呼吸肌功能得到维持锻炼，避免呼吸肌萎缩，有利于适时脱机⑶改善V/Q比例；⑷自主呼吸易与呼吸机协调，增加舒适感，减少镇静剂的需要⑸有利维持酸碱平衡，减少呼碱的发生

（6）可根据患者需要，提供不同通气辅助功4、持续气道正压（CPAP）

呼气末正压（PEEP）

呼吸机保持呼气结束时气道压力于预定正压水平。图中每次通气没有触发波，通气压力逐渐上升至峰压后降至PEEP水平。图中显示的为容量控制通气加PEEP呼气末正压PEEP

为自主呼吸患者提供气道持续正压，图中低幅为自主呼吸波形。向上的压力代表呼气。呼吸周期均在正压范围内。持续气道正压CPAPCPAP/PEEP的作用：

①增加肺泡内压和功能残气量，改善弥散功能②使萎陷肺泡复张，呼吸周期中维持肺泡通畅③对容量和血管外肺水的分布有利④改善V/Q比例⑤增加肺顺应性，减少呼吸功。应用PEEP的副作用

增加气道峰压和平均气道压，减少回心血量，降低心输出量和肝肾等重要脏器的血流灌住，增加静脉压和颅内压。因为PEEP有两面性，所以应用时要掌握适应证，并注意选择最佳PEEP水平。最佳PEEP的选择常用的方法（1）先给3-5cmH2OPEEP，逐渐增加至PaO2≥60mmHg时的PEEP。若PEEP达15cmH2O仍达不到目标值，再增加PEEP可能因降低心输出量和组织灌注。（2）逐步增加PEEP，监测顺应性达最好时的PEEP水平即是最佳PEEP；（3）对ARDS患者可应用P-V曲线，加用略高于低拐点2cmH2O的PEEP….

5、压力支持通气（PSV）

提供的气流方式与患者的吸气流速需要相协调，可根据患者的病理生理及自主呼吸能力调整PS水平，提供恰当的呼吸辅助功。同步性能良好，通气时气道峰压和平均气道压较低，可减少气压伤等机械通气的并发症。

每次通气由患者触发，触发后呼吸机马上输送预定的正压，通气频率由患者决定，潮气量取决于压力支持水平和患者的吸气用力。图中可见每次通气前触发波，触发后压力迅速升至平台并维持一定时间的平台压以后，成指数减至基线。压力支持通气PSVPSV的主要缺点

当患者气道阻力增加或肺顺应性降低时，如不及时增加PS水平，就不能保证足够潮气量，因此，呼吸力学不稳定或病情在短期内可能迅速变化者应慎用PSV。此外，呼吸中枢驱动受抑制或不稳定的患者也应避免应用PSV。常用模式的比较控制/指令通气扶助/控制指令通气同步间歇指令通气压力支持二、呼吸机的一般应用1泵衰竭2阻塞性通气障碍3限制性通气障碍4弥散性通气障碍5心源性呼吸衰竭1泵衰竭常见原因：手术后，脑瘫、格林-巴利综合症、重症肌无力、镇静药中毒等机械通气目的：维持必要的肺泡通气和供氧。当PaCO2大于50mmHg，或呼酸致pH小于7.2。应考虑机械通气机械通气模式的选择无自主呼吸：控制通气（A/C、MV）。潮气量8-12ml/Kg，频率14-18次/分，吸呼比1:1.5–2有自主呼吸：辅助通气（SIMV、PS）。SIMV调节同上，酌情减辅助次数，最好加PSV。有自主呼吸：PSV：压力支持从15cmH2O开始，上/下调节至潮气量达6-8ml/Kg。再调节触发灵敏度-1/-2水平，设定分钟通气量于100ml/Kg左右。2.心源性呼吸衰竭首选辅助通气：PS、SIMV、CPAPPS；支持压力6-15cmH20，根据潮气量加减达6ml/Kg以上即可。SIMV；潮气量8ml/Kg，频率15次/分开始，SpO2<90%加PS或PEEP。CPAP：从6-15cmH20间调节。三者均需调节灵敏度在-1左右，3ARDS、肺炎、哮喘、肺水肿早期I型呼衰：CPAP，BIPAP，可用镇静药严重者成为II型呼衰：PS，SIMV+PS，肺性脑病：控制通气A/C，MV，SIMV。后两者均须加用PEEP。调节同上述。4COPD病人急性发作重点：是PCO2上升的速度和缺氧的程度或有无意识障碍。选用：根据病情严重程度，依次选用

CPAP，PS，SIMV+PS，A/C+PEEPPCV。5预防目的机械通气治疗手术后尤其是上腹部手术后24-48小时，人体Vt下降30%、FEV1.0下降达50%，因此要求在监护室内“overnight”.第一步A/C、MV第二步SIMV、PS、SIMV+PS第三步CPAP，SPONT，逐渐撤机。6使用呼吸机后的调节半小时左右查血气后的调节原则1PCO2高：增加分钟通气量

提高呼吸频率或潮气量2PC02低：增加死腔量

气管延长管或镇静药/肌松药3PO2低：增加通气量，功能残气量。

CPAP、PS、PEEP或控制通气例6PCO2高：

（1）机械通气性因素：增加分钟通气

量，提高呼吸频率或潮气量

（2）非医源性因素：祛除病因和诱发

因素，呼吸兴奋剂

（3）使用机械通气：CPAP、BIPAP、

PS、SIMC+PS，AC/CV如病人麻醉下给予控制呼吸频率

10次/分，潮气量400ml（死腔量100），

有效通气量3升，查血气pH7.5，PCO2

40mmHg，苏醒中查血气PCO280mmHg

处理：提高有效分通量一倍6升。可

使PCO2下降一倍至40mmHg

1：提高呼吸频率一倍至20次/分

2：提高有效潮气量一倍至600ml

例7PC02低：

降低通气量、增加死腔量

（1）如病人分钟通气量》10L：控制同期：应降低潮气量或呼吸频率支持通气：应减少压力支持水平自主呼吸：应使用镇静剂或肌松剂其他：延长呼吸环路，或增加C02的吸收例8PO2低：

增加通气量，功能残气量、PEEP或改换通气模式

（1）控制通气：提高吸氧浓度、增加潮气量呼吸频率，或提高PEEP（2）压力支持：提高压力支持水平