医保政策培训

医保政策培训武汉市***医院二零一一年四月八日1234概述各类医疗保险政策存在的问题管理要求CompanyLogo

我市基本医疗保障体系由城镇职工基本医疗保险、居民医疗保险、大学生医保、新型农村合作医疗、铁路医保、市直保健、市直离休、企业离休、伤残军人。CompanyLogo

目前我院能进行系统结算的险种有：市直离休、市直保健、城镇职工医保、居民医保、大学生医保、铁路医保、新农合等（9个远城区）。

CompanyLogo我院分别与9个远城区：（洪山、江夏、沌口开发、汉南、蔡甸、东西湖、黄陂、新洲、东湖高新）签订了新农合医疗服务协议，并实行了住院费用网上直补。CompanyLogo二、基本医疗保险政策CompanyLogo武汉市城镇职工基本医疗保险政策——参保范围：1、本市机关、事业单位、社会团体、城镇企业、民办非企业事业单位的职工和退休人员。2、办理了城镇基本养老保险的灵活就业人员。CompanyLogo武汉市城镇职工基本医疗保险政策三大目录：1、药品目录2、诊疗目录3、医疗服务设施目录CompanyLogo武汉市城镇职工基本医疗保险政策——基本医疗保险药品分甲类、乙类和自费药品。1、甲类药品、乙类药品费用，按规定分别由医疗保险基金和参保者个人支付。2、自费药品及自费项目均由个人自付。CompanyLogo武汉市城镇职工基本医疗保险政策——在目录内有“★”号的，为重复出现的品种。——在目录内设有限定支付范围，须严格按照其标注的限定范围使用。——在目录内有“Δ”号的，为限定在门诊使用时由基本医疗保险基金按规定支付的药品。有“限工伤保险”的，是仅限于工伤保险基金支付的药品，不属于基本医疗保险基金支付范围。——在目录内标注了适应症的药品，应在该适应症发生时使用，否则，基本医疗保险基金不予支付。医师在使用三大目录时，一定要按规定执行，并且，使病人有知情同意权。CompanyLogo武汉市城镇职工基本医疗保险政策——“起付线”1、我市统筹基金“起付线”按医疗机构的不同等级确定。三级医疗机构800元；二级医疗机构600元；一级医疗机构400元；定点社区卫生服务中心200元。2、二次（含二次）以上住院时，起付标准减半。3、参保人员在定点社区卫生服务中心住院后，再到高级别定点医疗机构住院的，仍执行高级别定点医疗机构的起付标准，不予减半。CompanyLogo武汉市城镇职工基本医疗保险政策基本医疗个人自付大额医疗个人自付医院等级

人员类别

起付线

甲类项目自付比例

其他范围内项目自付比例

备注费用段

甲类项目自付比例

其他范围内项目自付比例

备注

三级在职

800元14%

乙类项目，先自付10%，再按甲类项目自付比例支付；适当放宽项目先自付30%，再按甲类项目自付比例支付。1、使用体内置换人工器官、体内置放材料，国产的个人自付35%，进口的个人自付50%；2、使用医保范围外项目的费用需全部自费。20万以上。（最高赔付30万元）2%乙类项目，先自付10%，再按甲类项目自付比例支付；适当放宽项目先自付30%，再按甲类项目自付比例支付。1、使用体内置换人工器官、体内置放材料，国产的个人自付35%，进口的个人自付50%；2、使用医保范围外项目的费用需全部自费。退休

11.2%

二级在职

600元11%

退休

8.8%

一级在职

400元8%

退休

6.4%

定点社区卫生服务中心

在职

200元8%退休

6.4%

医保范围内项目的费用在10万元以上20万元以下的（含20万元）

4%

CompanyLogo门诊重症治疗的病种及政策CompanyLogo精神病糖尿病伴并发症高血压III期伴并发症系统性红斑狼疮帕金森氏病慢性肾功能衰竭需作肾透析治疗指定的10种慢性病病种武汉市城镇职工医保—指定的门诊慢性病种恶性肿瘤（白血病）肾移植术后排异治疗慢性再生障碍贫血慢性重症肝炎肝硬变CompanyLogo门诊治疗的部分重症（慢性）疾病病种及待遇

1、可在门诊治疗的部分重症疾病病种参保状态自付比例年度支付限额备注慢性肾功能衰竭需作肾透析治疗在职

13%30万元（与住院、门诊紧急抢救合并计算）

医保范围内项目均按此比例支付

退休

10%恶性肿瘤化学治疗和放射治疗在职

20%

30万元（与住院、门诊紧急抢救合并计算）使用医保范围内属乙类的项目时，需先自付10%，再按此比例支付。

退休

15%肾移植术后抗排斥在职

13%30万元（与住院、门诊紧急抢救合并计算）退休

10%高血压Ⅲ期伴并发症治疗在职

20%

5000元退休

15%糖尿病伴并发症治疗

在职

20%

5000元退休

15%精神病在职

20%

2000元退休

15%CompanyLogo门诊治疗的部分重症（慢性）疾病病种及待遇2、可在门诊治疗的部分慢性疾病病种

参保状态

个人自付比例

年度支付限额

备注

慢性重症肝炎肝硬化在职

40%5000元使用医保范围内属乙类的项目时，需先自付10%，再按此比例支付。退休

35%帕金森氏及帕金森氏综合症在职

40%1500元退休

35%系统性红斑狼疮在职

40%3500元退休

35%慢性再生障碍性贫血在职

40%10000元退休

35%CompanyLogo

大额医疗保险相关政策CompanyLogo大额医疗保险

参保人员在一个保险年度内住院、门诊紧急抢救、门诊治疗部分重症疾病、门诊治疗部分慢性疾病，其符合基本医疗保险规定的医疗费用累计超过10万元以上时，进入大额医疗保险。CompanyLogo大额医疗保险费用段甲类项目自付比例其他范围内项目自付比例备注4.5万元到10万元（含10万元）6%乙类项目先自付10%，再按甲类项目自付比例支付；适当放宽项目先自付30%，再按甲类项目自付比例支付。使用体内置换人工器官、体内置放材料，国产的个人自付35%，进口的个人自付50%；使用医保范围外项目的费用全部自费。

10万元到20万元（含20万元）4%20万元以上2%CompanyLogo居民医疗保险相关政策CompanyLogo武汉市城镇居民基本医疗保险政策——参保对象：1、各类中小学阶段的在校学生（包括职业高中、中专和技校学生）、18周岁以下的居民。2、低收入家庭的老人）。CompanyLogo武汉市城镇居民基本医疗保险政策——居民医保定额：1、肝炎定额：4770元；2结核内、外科定额：4230元；3其他病种定额：1800元；CompanyLogo武汉市城镇居民基本医疗保险政策——居民医保三大目录参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行，并按国家和省规定增加适宜少年儿童诊疗的药品、诊疗项目和服务设施范围。CompanyLogo武汉市城镇居民基本医疗保险政策居民医保、门诊重症待遇。（1）普通门诊：在一个保险年度内，参保居民在定点医疗机构发生的普通门诊费用累计在300元以内（含300元）的，医保基金支付30%；300元以上的费用，由个人自理。（2）门诊重症：符合居民医保基金支付的医疗费用，医保基金支付50%；个人支付50%。CompanyLogo居民医保住院起付标准及支付比例

医疗机构

起付标准

医保基金支付

家庭（个人）支付

惠民医院

200元80%20%一级医疗机构

200元80%20%二级医疗机构

400元70%30%三级医疗机构

800元60%40%CompanyLogo武汉市城镇居民基本医疗保险政策

注：一个保险年度内，二次以上住院的，起付标准减半。——在一个保险年度内，医保基金累计支付参保居民符合规定的医疗费用的最高限额为11万元。

CompanyLogo大学生医疗保险相关政策CompanyLogo武汉市大学生基本医疗保险政策

——参保对象：在武汉市内的各类全日制普通高校（包括民办高校、独立院校、分校、高等职业技术学院及科研院所，以下统称高校）中接受普通高等学历的全日制本专科生、全日制研究生均属于登记对象。CompanyLogo武汉市大学生基本医疗保险政策——大学生医保定额：1、肝炎定额：4770元；2、结核内、外科定额：4230元；3、其它病种定额：1800元；CompanyLogo大学生医保住院起付标准及支付比例

医疗机构起付标准医保基金支付个人支付惠民医院200元80%20%一级医疗机构200元80%20%二级医疗机构400元70%30%三级医疗机构800元60%40%CompanyLogo武汉市大学生基本医疗保险政策在一个保险年度内，大学生医保基金最高支付限额为10万（含参保居民在定点医院住院、门诊重症治疗、普通门诊、住院分娩、和转市外住院治疗医保基金累计支付数额）CompanyLogo铁路医疗保险相关政策CompanyLogo铁路医疗保险相关政策-----铁路医保三大目录按照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。CompanyLogo铁路医疗保险相关政策铁路医保定额：结核内、外科定额：5300元；肝炎定额：其他感染性疾病定额：CompanyLogo铁路医保住院医疗费中个人负担比例

起付标准以上、封顶线以下的住院医疗费用

医疗等级

在职职工

退休职工

一级医院10%8%二级医院13%10.4%三级医院16%12.8%CompanyLogo铁路医保住院医疗费统筹基金起付标准

年度内住院次数三级医院二级医院一级医院在职职工退休职工在职职工退休职工在职职工退休职工第一次800640600480400320第二次及以后400320300240200160CompanyLogo铁路医疗保险相关政策铁路大额医疗保险相关政策CompanyLogo铁路大额医疗费补充医疗保险政策

参保人员所发生费用分档标准(一个参保年度内)

大额补充保险支付比例

个人负担比例

统筹金最高支付限额以上、10万元以下

94%6%10万元以上(含10万元)20万元以下96%4%20万元以上98%2%CompanyLogo新农合的相关政策CompanyLogo一、新型农村合作医疗均属于低标准广覆盖。二、我们应本着“合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费”的原则，为农村患者服好务。三、医院不做连成本都收不回的赔本买卖。CompanyLogo武汉市新型农村合作医疗相关政策-------新型农村合作医疗药品目录新农合住院患者严格执行2010年1月版《武汉市新型农村合作医疗报销药品目录》。

CompanyLogo武汉市新型农村合作医疗相关政策一、不得使用《药品目录》外药品。二、严格控制单次住院医疗总费用。三、新农合患者住院期间的药品费用不得超过住院总费用的40%。四、新农合住院患者按照卫生部公布的112个病种临床路径执行，临床路径外的费用视为过度医疗，新农合基金不予支付。五、严格控制过度辅助检查。大型辅助检查阳性率必须大于60%。过度检查，新农合基金不予支付。CompanyLogo各类医疗保险办理住院、出院流程CompanyLogo

住院流程持居民医保卡、有效身份证件、等资料病人需住院持医保卡、农合证、医疗证、有效身份证件办理住院手续、治疗达到出院标准出院结算处持医保卡、农合证、医疗证、有效身份证件通过系统结算病人只需交纳个人应交的部分出院定点医院CompanyLogo存在的问题CompanyLogo我院在执行各类医疗保险中存在的问题一、物价收费问题CompanyLogo我院在执行各类医疗保险中存在的问题1、自立项目：更换床单，收取一般专项护理费×

。2、Ⅰ级护理Ⅰ护到底：患者从入院到康复出院均是Ⅰ级护理。3、无医嘱乱收费：深静脉置管、使用呼吸机回路装置、静脉留置针的使用、使用各类引流装置、氧管、吸痰管的使用、深静脉置管的护理、电子生物反馈疗法。×4、乱收费：静脉高价营养治疗：输血收取。×5、医嘱、报告单与收费不符：如彩超报告2张，收费4次；×

CompanyLogo我院在执行各类医疗保险中存在的问题6、靠高标准收费：持续吸氧应按天收费，不应按小时收费、大量收取60毫升注射器。×7、出院带药超量：慢性病超过15天量。×8、出院违规带药及检查单：出院违规带静脉用药及注射用药；违规带检查单。×9、无指征用药：大量、长期使用高档抗生素。抗生素阿莫西林舒巴坦长达一个月×10、不合理用药：考虑结核且无发热表现，无需用左氧和氨曲南抗感染、三种抗生素联用到出院。×CompanyLogo我院在执行各类医疗保险中存在的问题11、新农合病员大量使用自费药品：×（1）、头孢孟多酯钠（合美灵）、头孢孟多针。（2）、头孢甲肟（尖峰）。（3）、头孢替安。（4）、头孢硫脒。（5）、哌拉西林钠/舒巴坦。（6）、哌拉西林他唑巴坦（特治星）。（7）、三磷酸腺苷二钠氯化镁针。（8）、脑蛋白水解物。（9）、复合辅酶。（10）、胎盘多肽。（11）、门冬氨酸鸟氨酸（瑞苷）。（12）、果糖注射液。（13）、转化糖注射液。CompanyLogo我院在执行各类医疗保险中存在的问题11、新农合病员大量使用营养药品：脂溶性维生素。×13、使用乙类药品、自费药品未告知患者及家属：使用乙类药品、自费药品未告知患者及家属；未填写知情同意书。×14、降低入院标准：无住院指证的患者收入院、为套取医保基金把患者收治入院做检查。（属于骗保行为）×15、分解住院：为套取医保基金定额将不符合出院标准的患者开出院，15天内再次入院；分院及科室之间结核转肝炎、肝炎转结核、艾滋病转结核等。×CompanyLogo16、冒名顶替住院、虚假挂床住院；（将张三的药品违规给李四使用）严重违反医疗、护理规章制度。×CompanyLogoCompanyLogo管理要求及规范CompanyLogo管理要求及规范一、严格执行《武汉市医疗保险定点医疗机构2011年医疗服务信用等级评定实施方案》及《评定标准》。二、严格执行《武汉市新型农村合作医疗管理规范》及《标准考核》。三、严格履行我院与各类医疗保险单位签订的医疗服务协议。四、严格执行医院各项核心制度及相关管理规范。CompanyLogo医疗服务管理CompanyLogo一、物价管理1、建立常用医疗服务价格公示。2、执行医疗服务收费标准。（四类）（1）无医嘱收费；（2）靠高标准收费；（3）自立项目收费；（4）分解收费；CompanyLogo二、医疗服务管理住院患者：（1）履行使用乙类药品、自费药品、大型辅助检查患者及家属签字制度。（2）不得过度检查、重复检查、重复收费、过度医疗。（3）不得违反医疗诊疗常规及联合用药原则，超品种、超剂量等过度医疗行为。（4）出院不得超剂量带药（慢性病15天），出院禁止带检查、治疗项目及静脉和注射药品。CompanyLogo二、医疗服务管理门诊患者：（1）门