多器官功能障碍综合征

多器官功能障碍综合征

（MultipleOrganDysfunctionSyndrome）南方医科大学珠江医院麻醉科SICU许点内容：概念病因MODS的预防和治疗第一节、概述MODS的历史相关的名称：MOF、MSOF、七十年代综合征等十余种第二节、概念多脏器功能障碍综合征(MODS)指在严重感染、脓毒症、休克、严重创伤、大手术、大面积烧伤、长时间心肺复苏术及病理产科等疾病发病24小时后出现的2个或者2个以上系统、器官衰竭或功能失常的综合征。病死率极高二个器官衰竭者约20～30三个器官衰竭者为70%四个以上者几乎达90～100%发病特点继发性：继发受损器官可在远隔原发伤部位；致病与发生MODS，必须间隔一定时间（>24小时）不包括上述疾病发病24小时内死亡者，这类患者属于复苏失败。进行性：序惯性：可逆性：第三节、病因组织损伤感染

休克诊疗失误发生MODS的危险因素1.在ICU中发生的感染或脓毒症；2.年龄>65岁；3.全身性菌血症；4.非细菌性败血症；5.循环大休克后仍持续供氧不足；6.存在坏死或损伤的病灶；7.严重创伤或重大手术；8.肝功能衰竭的终末期。第四节、发病机理及病理目前，发病机制不清楚，目前较多的看法是:失控的全身炎症反应的作用。SIRS的诊断标准：体温>38℃或<36℃心率>90次/min呼吸频率>20次/min或动脉血二氧化碳分压(PaCO2)<4.27kPa(32mmHg)外周血白细胞计数>12×109/L或<4×109/L或未成熟粒细胞>10%。一、细胞因子的失活与介质的释放TNFα肿瘤坏死因子血小板活化因子（PAF）补体碎片花生酸类（eicosanoids）激肽类（kinins）二、缺血再灌注损伤器官的缺血缺氧及再灌注损伤导致炎性介质的释放，引发SIRS的发生。

三、氧化剂（oxidant）

凡能够在氧化还原反应中，得到电子的物质是氧化剂。体内主要的氧自由基是超氧化物阴离子（O2-），羟自由基（OH-）。

氧化剂主要危害脂质过氧化作用和细胞膜断列，引起细胞死亡对DNA氧化损伤通过糖酵解和线粒体途径，抑制ATP合成降低细胞内辅酶I(NAD)水平干扰细胞内钙调节作用对氨基酸和蛋白质的氧化损伤

四、一氧化氮内皮细胞衍生松弛因子（EDRF），在维持和调节肌体血管张力方面也起着重要作用。

五、氧供和氧耗的失衡DO２约400～600ml／（min.ｍ２）VO２100～150ｍｌ／（min.ｍ２）氧摄取率（O2ER）为0.25~0.33一旦发生能量消耗增加，或DO2下降时则打破正常的DO2-VO2平衡关系。

六、热休克反应与细胞凋亡对应激的基因表达程序:急性相反应和热休克反应。热休克反应可保持拮抗内毒素引起的细胞毒性；内毒素又可通过热休克反应使细胞发生凋亡，从而增加细胞的死亡。[病理改变]

一、肺改变：①支气管肺炎,占81.6%

②肺出血,占65.3%，

③肺淤血、水肿、炎性细胞浸润

二、肝改变：①淤胆、淤血、淤滞

②Glisson氏鞘淋巴细胞浸润

③其它病变：如消化道出血、食

道静脉瘤破裂、肝脏缺血性环死。

三、肾改变：①肾小管变化：混浊肿胀，变性，充

满蛋白管型

②间质变化：水肿及淋巴细胞浸润四、弥漫性血管内凝血(DIC):

五、脑改变:神经细胞肿胀，空泡变、皱缩甚至

出现坏死，胶质细胞增生，间质有粘性细

胞浸润

六、心脏改变:心内膜可出血、坏死，心肌横纹

消失、浊肿、空泡变性、心肌断裂，线粒

体消失，出现酶的带状消失，心肌微血管

淤滞。

七、微循环:呈现高度淤滞，血管内皮细胞肿胀，空泡变，有的脱落，内皮及基底膜可有血

浆浸润，血管周围胶原纤维可有纤维素浸

润。间质普遍嗜酸性增强。第五节、临床诊断和监测

一、临床诊断及分期诊断MODS主要依据：①有创伤、感染、大手术等诱发因素；②临床症状和体征；③生理学监测及实验室检查数据

MODS不同阶段病程的临床表现

1期2期3期4期一般表现正常或轻度不安病态，不安明显不安濒死心血管功能需补充容量容量依赖性高动力休克，CO降低水肿升压药依赖性水肿，SvO2升高呼吸功能轻度呼吸性硷中毒呼吸急促，低CO2血症ARDS，严重低氧血症高CO2血症，气压伤低氧血症肾功能尿少，对利尿药反应受限尿量固定，轻度氮质血症氮质血症，适用于透析尿少→无尿，透析效果不稳定胃肠道功能腹胀不能耐受食物肠绞痛，应激性溃疡腹泻，缺血性结肠炎肝功能正常或轻度胆汁淤积高胆红素血症，PT延长临床黄疸转氨酶升高深黄疸代谢高糖血症提高对胰岛素需要严重分解代谢代谢性酸中毒，高糖血症肌肉耗损，乳酸性酸中毒CNS朦胧嗜睡木僵昏迷血液系统呈不同表现血小板↓白细胞↓或↑凝血障碍，DIC难以纠正的凝血障碍二、MODS严重程度的评分法

器官系统评分01234呼吸PaO2/FiO2＞300226～300151～22576～150≤75肾（肌酐μmol/L）≤100101～200201～350351～500＞500肝(胆红素μmol/L)≤2021～6061～120121～240＞240循环(PAR)*≤10.010.1～1515.1～2020.1～30＞30血液PLT记数×109＞12080～12051～8021～50≤20CNS(Glasgow评分)1513～1410～127～9≤6*采用调整得到血压与心率PAR=心率×右房压/平均动脉压，消除因应用变力药物产生的影响急性生理学以及慢性健康状况评分Ⅲ急性生理学以及慢性健康状况评分ⅢAPACHE>60分,病死率显著增加三、临床的监测生命体征及各重要器官功能的监测1、呼吸监测①临床观察包括体位、呼吸肌的协调运动、呼吸频率、胸廓动度、发绀、出汗等；②潮气量、分钟通气量、最大吸气压力、肺顺应性；③胸片提示两肺阴影，24～48小时复查一次；④动脉血气分析；⑤其他监测如氧合指数PaO2/FiO2，A-aDO2，QS/QT

2、有创血流动力学监测连续监测动脉压、中心静脉压;SWAN-GANZ导管监测,MAP，CI，PAWP；血气：如果pH＜7.24而PaCO2＜49mmHg说明心功能障碍导致酸中毒。

1右颈内静脉锁骨下静脉颈外静脉股静脉肺动脉漂浮导管有创颈部切口锁骨下静脉穿刺导管置入心脏导管置入肺动脉

3、连续ECG监测各种心律失常电解质紊乱心肌缺血4、B超检查心脏情况胸腔积液腹腔及其他部位感染病灶5、肾功能监测尿量及尿比重电解质及血肌酐、尿素氮的监测6、肝功能监测胆红素ALT、AST白蛋白凝血因子

7、凝血功能监测血小板、凝血酶原时间、部分凝血酶时间、纤维蛋白原纤维蛋白降解产物（FDP）、D-二聚体，警惕DIC的发生

8、脑功能监测Glasgow评分，在排除影响因素不用镇静剂≤6，可以诊断急性脑衰。

9、代谢监测

血糖血清乳酸渗透压酸硷

第六节、救治和预防

一、预防MODS一旦发生，治疗很困难，死亡率居高不下，预防的意义更重大。预防的措施：

保持组织满意的氧合控制感染，修复创伤保持肠道屏障的完整尽早发现SIRS的征象提高机体的免疫力二、治疗1、消除引起MODS的诱因和病因是治疗的关键

2、改善和维持组织充分的氧合，支持呼吸和循环功能

①达到满意的氧输送

②机械通气支持

③保护肝肾功能

3、营养支持①MODS病人多处于高代谢状态、高分解状态。肠内营养和肠外营养的适当选择②胰岛素的使用③谷胺酰胺可以改善病人的高代谢状态

4、抗生素的合理应用注意不要滥用抗生素及防止菌群失调的发生。

5、实验室特异性治疗制剂治疗的基础1、抗内毒素抗体中和内毒素2、抗氧化剂化合物中和介导氧化剂的组织损伤3、TNF抗体在组织水平阻断TNF作用4、组成TNF可溶性受体在组织水平阻断TNF作用5、IL-1受体拮抗剂抑制IL-1对细胞受体作用6、IL-1抗体防止IL-1对细胞受体作用7、环氧酶抑制剂阻断热源、血栓素和前列环素过多的生成8、血栓素拮抗剂抑制血管收缩和血小板聚集9、血小板活化因子拮抗剂防止血小板活化和炎性脂质释放10、白细胞-粘附分子的抑制剂防止内皮细胞-白细胞的相互作用

6、非特异性氧自由基清除剂包括外源性超氧化物歧化酶、α-生育酚、别嘌呤醇、抗坏血酸（维生素C）7.清除或拮抗内毒素①中药：多种清热解毒和活血化瘀中药具有此

作用。如金银花、蒲公英、大青叶、鱼腥草、

穿心莲、元参等。

②内毒素单克隆抗体：目前已获得两种极有前

景的制剂--E5和HA－IA。E５是从用J５突变

型大肠杆菌致敏的鼠脾细胞中获得的。它是

一种对脂质Ａ起反应的IgM。HA-IA是人IgM

抗体。这种抗体特异地与脂质A相结合。大

量研究已证实E5和HA-IA可与多种革兰氏阴

性杆菌的P1毒素相结合。8.抑制或对抗中性粒细胞释放毒性介质

目前应用最多的是已酮可可碱和中性粒细胞--内皮细胞粘附抑制剂。

可抑制应激反应(包括内毒素)引发的单核—巨噬细胞活化、抑制TNFα及IL-1的分泌、抑制PMN的活化而间接地抑制PMN与内皮细胞之间的粘附反应、减少氧自由基的产生、抑制血小板聚集等作用，来保持生命器官的血流灌注，维持生命器官的功能良好，提高生存率。

9、糖皮质激素的应用研究表明，危重病人的肾上腺皮质功能多低下，应用糖皮质激素为替代治疗。10.抗凝血酶Ⅲ可使凝血酶失活，抑制纤维蛋白溶酶、抑制因子Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa、Ⅻa及血管舒缓素的作用，抑制PAF、EDRF、PGI2及内皮素-1释放，抑制中性粒细胞的趋化。

在动物及败血症休克患者中，抗凝血酶Ⅲ可使肺、代谢及血液系统等障碍减轻，并提高存活率，多中心研究提示可改善生存率。11.CRRT和血浆置换1.早期血浆或血液置换，适用于重症患者，不仅可清除促凝物质，还可清除大量的炎性介质。一次血浆置换量可达3000ml，需应用新鲜血浆。2.CRRT可使TNFα水平下降13%，但连续性血液滤过透析不能清除TNFα，因它在水溶液中可转变成为三聚体，相对分子量为45000—55000，因而不能被超滤。近年已用聚丙烯腈滤器有吸附TNFα的作用12.重组活化蛋白C（rhAPC）2003年FDA批准此药可以用于拮抗SIRS,认为是目前较有前途的一个药物13.基因治疗

因SIRS、Sepsis和MODS时存在组织及免疫炎性细胞的凋亡现象，致机体组织细胞数量减少，器官功能受损乃至衰竭，虽然免疫炎性细胞凋亡可减少炎性介质的释放，但导致免疫功能紊乱，使机体易感细菌、病毒、真菌等微生物的感染而加重病情。

故有作者用抑制细胞凋亡的基因Bcl-2治疗脓毒症，可减少动物组织细胞及免疫炎性细胞的凋亡，提高了生存率。仍有待于进一步的研究。14.非特