儿科重症病房管理制度

目录一、重症监护病房收治标准02二、重症监护病房出院/转出标准05三、小儿危重病例评分法06VI岁评分表07三1岁评分表08重症监护病房收治标准（一）呼吸系统疾病需多学科协助及高频次监护的中度肺或气道疾病，主要包括：可能需要接受气管内插管的患儿。慢性呼吸功能不全的患儿，仅需低参数机械通气支持，且经气管切开进行，气管切开处已安全稳定。中等严重程度的进行性肺疾病（上气道或下气道），具有进展为呼吸衰竭或发生气道梗阻的风险。不论何种原因，患儿急需吸入浓度大于50%的氧。气管切开术后平稳的患儿。需要频繁雾化吸入（2小时1次或更多）或持续雾化吸入的患儿。需行呼吸暂停检测及心肺监护的患儿。（二）心血管疾病需要多学科协作及密集监护的中度心血管疾病患儿，主要包括：无生命危险的心律失常。无生命危险的心脏疾病，仅需小剂量静脉应用血管活性药物。进行严密监护的高风险心脏操作，且接受操作患儿血流动力学及呼吸方面无异常。闭合性心血管及胸外科术后，包括PDA修补、血管分流、植入永久性起搏器及开胸术后，患儿血流动力学及呼吸方面无异常。（三）神经学疾病无生命危险，且需多学科干预及密集监护的神经学疾病，主要包括抽搐，需持续心肺监护，血流动力学无异常，但存在呼吸异常的可能。患儿有神志改变，需行神经学评估。神经外科术后需心肺监护急性中枢神经系统感染及炎症，无神经学缺陷或其他并发症。头颅外伤，但无神经系统症状及体征。进行性神经肌肉功能不良，无神志改变但需行心肺监护。（四）血液/肿瘤疾病不稳定的血液肿瘤疾病或无生命威胁的出血，需多学科干预及密集监护，主要见于：严重贫血但无血流动力学及呼吸异常。出现中度镰刀型细胞危象的症状，如呼吸窘迫，但无急性胸腔综合征。血小板减少、贫血、中性粒细胞减少或实体瘤患儿，存在心肺功能异常风险，但需密切监护心肺功能。（五）内分泌/代谢病需要多学科干预、频繁监护的内分泌/代谢疾病，主要见于：无神志改变的中度糖尿病酮症酸中毒（血糖v500mg/dl或pH>7.2）,需持续输注胰岛素。其他中度电解质和（或）代谢异常（需心脏监护及干预）如低钾血症（血钾V2.0mmol/L）和高钾血症（血钾〉60mmo）；低钠血症及高钠血症伴临床征象异常（如抽搐或精神状态改变），低钙血症式高钙血症，低糖血症或高糖血症，中度代谢性酸中毒，需输注碳酸氢钠。先天性代谢性疾病且需心肺监护。（六） 胃肠道疾病需多学科干预及密集监护的病情不稳定的胃肠疾病患儿，主要见于：急性胃肠道出血但血流动力学及呼吸方面无异常。需行内镜检查的胃肠道异物或其他胃肠疾病，心肺无异常。慢性胃肠功能或肝胆功能不全，但无昏迷、血流动力学及呼吸异常。（七） 外科情况需要多学科处理及密集监护的患儿，及进行过外科操作但无血流动力学和呼吸方面异常的患儿，主要包括：心血管手术患儿。胸外科手术患儿。已行神经外科操作的患儿。上气道及下气道手术儿。颅面手术患儿。胸部外伤或腹部外伤患儿。正接受治疗的多发性外伤患儿。（八）肾脏疾病潜在不稳定的、需要多学科处理及密集监护的肾脏疾病，主要包括：1.无抽搐、脑病或其他症状的高血压患儿、需经常间歇予静脉或口服给药治疗。2.无并发症的肾病综合征伴慢性高压、需繁血压监测。存在肾衰竭。需行定期血透及酸膜透析的患儿。（九）多系统疾病或其他疾病潜在不稳定的、需多学科处理及密集监护的多系统疾病，包括：1.需特殊治疗的患儿，如呼吸支持，包括持续气道正压通气、双水平正压通气或长期家庭通气（指在家中应用呼吸机支持，如慢性肺疾病）气管切开处需经常进行肺部清洗和吸痰：呼吸及血流动力学正常的胸膜腔及心包腔引流患儿；用药量超出普通病房允许剂量或所需设备技术普通病房不能提供。2.从院外医疗机构直接入院（亦可直接进入重症监护病房）。无并发症，心血管及呼吸系统无异常但需行心肺监护的中毒患儿。重症监护病房出院/转出标准患儿病情恢复或急诊入院时的生理异常已解决、不再需要多学科处理时，应对其进行综合评估并考虑转至普通病房或特殊病房。从中级监护病房转出或出院回家的标准如下：患儿血流动力学已稳定至少6-12小时。患儿呼吸系统状态稳定，拔管后血气在可接受范围至少4小时。3•仅存最低的氧需求，吸入氧浓度W0.4。不再需要静脉输注血管活性药物、抗心律失常药物等，或患儿其他方面均正常，仅需在特定病房内输注小剂量这类药物。心律失常已得到控制并达到理想期限，该理想期限不得短于24小时。患儿抽搐控制并达到理想期限。已撤除所有有创监测设备（如心导管）。8•长期机械通气的患儿，其进入中级监护或PCU的急性病症已解除，且已回归至最初状态。患儿需定期腹膜透析或血液透析，但可在门诊或特定病房进行。患儿的多学科干预可预约进行，且符合转入病房的规定。经过多学科医护人员与患儿家属的仔细评估，得出结论：患儿留在PICU已无任何益处，或者治疗在医学上已无意义。以上指标为美国的危重患儿管理指引，目前我国仍无自己的PCU危重患儿管理指南，在患者收治和管理方面较为混乱，资源浪费严重，且影响了一部分患儿的治疗效果。故建立相关指引是一项必要和紧迫的工作。小儿危重病例评分（PCIS）本着生理学评分的原则，国内新的小儿危重病例评分法选了10项指标（其中BUN与Cr任选一项）（具体表格见下页）。该评分法有以下几点说明：1.不适于新生儿及慢性疾病的危重状态。2.首次评分应在24小时内完成。根据病情变化可多次进行评分，每次评分，依据最异常测值评定病情危重程度。当某项测值正常，临床考虑短期内变化可能不大，且取标本不便时，可按测值正常对待，进行评分。3•患儿病情分度：分值〉80，非危重；80〜71，危重；W70，极危重。分值W80分应收入重症监护病房。不吸氧条件下测血PaO2。检查项目测定值及表现分值实际评分心率（次/分）<80或〉180480〜100或160〜1806其余10血压（收缩压）<7.3(55)或〉17.3(130)4[kPa(mmHg)]7.3〜8.7(55〜65)或13.3〜17.3(100〜130)6其余10呼吸（次/分）<20或〉70或明显的节律不齐420〜25或40〜706其余10PaO[kPa(mmHg)]<6.7(50)426.7〜9.3(50〜70)6其余10pH<7.25或〉7.5547.25〜7.30或7.50〜7.556其余10Na+(mmol/L)<120或〉1604120〜130或150〜1606其余10K+(mmol/L)<3.0或〉6.543.0〜3.5或5.5〜6.56其余10Cr[umol/L(mg/dl)]>159(1.8)4106〜159(1.2〜1.8)6其余10或>14.3(40)4Bun[mmol/L(mg/dl)]7.1〜14.3(20〜40)6其余10Hb(g/L)<60460〜906其余10胃肠系统应激性溃疡出血及肠麻痹4应激性溃疡出血6其余10

检查项目测定值及表现分值实际评分心率（次/分）<60或〉160460〜80或140〜1606其余10血压（收缩压）<8.7(65)或〉20.0(150)4[kPa(mmHg)]8.7〜10.0(65〜75)或17.3〜20.0(130〜150)6其余10呼吸（次/分）<15或〉60或明显的节律不齐415〜20或35〜606其余10PaO[kPa(mmHg)]<6.7(50)426.7〜9.3(50〜70)6其余10pH<7.25或〉7.5547.25〜7.30或7.50〜7.556其余10Na+(mmol/L)<120或〉1604120〜130或150〜1606其余10K+(mmol/L)<3.0或〉6.543.0〜3.5