理赔原理与实务(刘宏莲)

理赔原理与实务分公司客户服务部2014年5月目录

理赔概述理赔的基本流程理赔申请资料及如何获得常见问题的问答理赔概述（1/3）理赔概念：理赔指应权利人申请保险金的请求，保险人以法律规定和合同约定为依据，审核认定保险责任并给付保险金的行为。内涵：理赔是保险公司兑现销售保单时的承诺；履行保险合同义务的具体体现；也是权利人获得实际保险保障和实现其保险权益的重要途径。理赔概述（2/3）理赔的功能

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实现保障：是寿险理赔最本质的功能。客户购买保险以期未来得到经济补偿的目的是通过理赔运作得以实现的。

■规范经营：理赔是寿险整体经营的“出口关”，肩负着回顾并检验条款、业务品质管理、新契约作业与核保等诸多环节的经营水平。■创立品牌：公正、合理、高效的理赔对保险公司的信誉和形象有着关键的影响。理赔概述（3/3）理赔的宗旨和原则

依据保险条款、现行有效的法律法规，正确、及时地兑现保险合同。即通过快捷、便利、高效的服务来兑现承诺，同时防止骗赔和错赔。理赔的原则从实原则公平原则效率原则理赔宗旨医疗险理赔重大疾病险理赔残疾理赔豁免保险费身故理赔从保险责任来看理赔类型：投保情况：

投保人曾先生于2002年2月3日在本公司投保99型住院费用保险2档及99型住院津贴保险3档。保险事故：

2006年12月25日该被保人曾先生在下班回家的路上，意外被小车撞倒。15分钟后，曾先生被送往医院，

X光片提示：右胫、腓骨下段粉碎性骨折，并住院治疗29天，共发生医疗费用10242元。先来看个案例吧2014年02月06日，接到曾先生询问如何办理理赔。蔡小姐告诉曾先生准备如下材料：1.保单2.曾先生身份证3.《交通责任认定书》4.门诊病历5.出院小结6.手术证明7.医疗费用收据原件8.住院费用清单9.保险公司已批复的延长住院申请表。10.被保险人银行存折11.人身险理赔申请书12.授权委托书目录

理赔概述理赔的基本流程理赔申请资料及如何获得常见问题的问答理赔作业流程示意图报案申请受理扫描审核理算通知给付拒付申诉调查协谈《保险法》第22条规定：投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。报案，是指投保人、被保险人、受益人将保险事故通知保险公司。报案时效：医疗责任---3天残疾、重疾、身故责任---5天

（以上为条款约定，实务中对于死亡案件，尤其是非正常死亡案件，一般要求当天报案，因为此类案件需要提前介入调查）案例：刘某，2001年3月18日投保平安鸿盛6万，附重疾终身3万，附意外伤害4万，附意外医疗1万。被保险人某某与哥哥8月到甘肃某县投资开金矿，8月26日雇佣挖掘机挖山开路，10月3日凌晨，被保险人独自查勘挖掘机工作时被挖掘机辗压致严重开放性颅脑、内脏损伤，当场死亡，尸体后被拉往当地殡仪馆存放，面部毁损。一、报案报案的实务操作：1、在接收客户或业务员报案信息时，首先要查询保单的有效性，如果发现保险事故发生时，保单已无效，应及时告知报案人。2、对客户进行报案温馨提醒：

(1）、医疗险在合同指定医院就诊（包括定点医院、认可医院）。

(2）、医疗险用药及检查参照当地医保或公费医疗管理部门的规定。

(3）、185、159、15901、757险住院超15天，需办理《延长住院申请》，每超15天办一次。

(4）、提醒客户在法定时效内提交理赔申请：人寿保险5年，人寿保险之外的是2年。

二、申请申请，就是客户填写理赔申请书，并提交理赔申请材料。客户可以自行到公司柜面办理，也可以委托他人或业务员办理。客户提交书面申请后，保险公司应该在多少天内作出决定？

《保险法》第23条：保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核实……公司的时效标准：1、对与标准案件，公司进行服务承诺标准案件，资料齐全，两日结案。何为标准案件----不需要调查的正常给付件。2、非标案件，会在保险法规定的时效内结案。

3、如果理赔案件超过10日还未结案，公司会有相关人员通知客户并说明原因。申请资格：保险金的申请人是指享有保险金请求权的人。1、医疗、重疾、残疾：被保险人本人。2、死亡：备注：如果申请资格人未成年、或无民事行为能力，则由监护人提起理赔申请。比如：深度昏迷的客户申请重大疾病指定受益人：由指定受益人申请法定：按照《继承法》规定的顺序，一般为第一顺序继承人（父母、配偶、子女）三、受理、扫描受理：机构理赔员对客户提交的资料进行审核，确认资料完整后，在理赔作业系统里进行受理录入，并打印报案信息表。扫描：机构扫描人员将理赔申请资料进行扫描上传，扫描索引是报案信息表。受理时审核要点：1、客户提交的申请材料是否齐全?2、客户提交的申请材料是否合法有效？3、申请人资格的再次确认4、理赔款转账账号的确认（集中转账必须是活期存折、结算账户,建议提供工行、建行、中行、农行、邮储、平安银行、交行）四、审核理算审核理算：数科后援中心理赔作业部根据影像资料，依据相关法律规定和保险合同约定，对保险事故是否属责任范围作出判定，并对具体赔付金额或豁免金额或退费金额进行计算。在此环节中，案件会有两个分流：根据现有资料，能够作出判定，直接理算。根据现有资料，无法作出判定的，刚转机构协谈或调查。五、调查、协谈

调查、协谈是寿险理赔过程中的一个组成部分，但不是寿险理赔的必经程序，单证齐全、证明材料充分、保险责任明确的案件可以不调查，不协谈。调查：理赔调查的目的不是为了直接确定是否赔偿，而是为作出结论提供必要的信息。协谈：对于保险责任认定存在疑义，案件作全额赔付或全额拒付均不妥当的情况下，需要机构理赔员先予客户进行沟通，达成一致处理意见后，上海理赔作业中心再予以理算、结案。六、通知、给付

通知给付：机构理赔员将理赔结果通知申请人或委托人，并对理赔款进行给付。通知方式：短信、电话、信函给付方式：1、银行转账2、现金给付

七、申诉申诉：客户本人对理赔案件的决定不满意或持有异议的，在接到理赔决定通公知书后提交书面申诉，仅口头申诉又不能提供新的证据材料者，司原则上不另行受理。机构理赔收到客户的申诉后，对案件进行重审，然后作出决定：客户申诉理由成立的，在理赔业务系统中提起申诉，要求数科理赔作业中心对案件进行申诉重审。客户申诉理由不成立的，则向客户作好解释沟通工作。

办理理赔需要提交哪些申请材料？这是客户和业务员经常咨询的一个问题。我们在为客户和业务员提供咨询时，答复必须准确，否则会直接影响到客户的理赔过程是否顺利，从而影响客户的满意度。目录

理赔概述理赔的基本流程理赔申请资料及如何获得常见问题的问答办理理赔需要提交哪些申请材料？办理理赔需要哪些材料，条款都有明确的约定。不同的保险责任，理赔所需资料不同。险种众多，我们既要认识到差异性，也要找到共性。申请项目应备证件备注意外医疗（门诊）1、2、3、6、8、121、保单；2、人身保险理赔申请书；3、被保险人的身份证明；4、被保险人的户籍证明；5、受益人身份证明和户籍证明；6、门诊手册；7、出院小结；8、医疗费用收据原件；9、医疗费用收据复印件；10、重大疾病诊断证明书；11、手术证明；12、意外事故证明；13、居民医学死亡证明书；14、法医学坚定书或医院鉴定诊断书；15、户口注销证明；16、尸体处理证明；17、法院出具的宣告死亡证明文件。18、身故受益人身份确认表意外医疗（住院）1、2、3、7、8、12住院医疗1、2、3、7、8一般住院津贴1、2、3、7、9癌症住院津贴1、2、3、7、9、10手术津贴1、2、3、7、9、11重大疾病1、2、3、7、10防癌1、2、3、7、10因患癌症的豁免保费1、2、3、7、10生命尊严提前给付1、2、3、7、10疾病身故1、2、3、4、5、6、7、13、15、16、18因疾病身故的豁免保费1、2、3、4、5、6、7、13、15、16、18意外身故1、2、3、4、5、6、7、12、13、14、15、16、18因意外身故的保费豁免1、2、3、4、5、6、7、12、13、14、15、16、18疾病残废（高残或全残）1、2、3、6、7、14意外残疾（高残或全残）1、2、3、6、7、12、14宣告死亡1、2、3、4、5、17理赔申请材料一览表为方便掌握，我们可以对理赔申请材料作一个分类：通用类申请材料1、申请书、调查委托书（代办件需提交授权委托书）2、转账存折复印件(开户人必须为申请人)3、被保险人身份证、受益人身份证、代理人身份证明(小孩子需提供户口本或出生证明)4、保单原件选择类申请材料视具体申请险种而定，参照上表。（即每个案件都需要的材料）怎样获得这些证明材料呢？

人身保险理赔申请书、授权委托书

在准备提出索赔申请前，可以向当地公司的客服柜面或理赔部门索要上述书面材料并认真填写、受益人亲笔签名。

出院小结或出院记录

住院治疗的客户，您应提醒客户在办理出院手续时要向其主治医生索要“出院小结或出院记录”，这是医院必须提供给病人的住院医疗证明。

门诊手册或门诊病历

客户在医院接受治疗时，医院会提供“门诊手册或门诊病历”和就医记录，您应提醒客户保管好这些材料。

重大疾病诊断证明书或医疗诊断证明书

如需“重大疾病诊断证明书”或“医疗诊断证明书”，一经诊断明确后，应提醒客户及时向主治医生索要，避免事后索要困难。怎样获得这些证明材料呢？

意外事故证明

客户发生意外事故时，应注意提醒客户准备“意外事故证明”材料，如意外车祸索赔应向交警部门索要“交通事故责任认定书”；意外被打伤或遭抢劫受伤应提供110报警或公安部门的“事故证明”等。

居民医学死亡证明书

客户若在医院内身故，应提醒家属保管好医院出具的“居民医学死亡证明书”，申请身故保险金时必须提供这份文件。怎样获得这些证明材料呢？

法医学鉴定书或医院鉴定诊断书

残废鉴定证明可从司法部门或保险合同规定的医院获得。残废鉴定原则上由客户自行到上述部门进行并得到证明材料，只有当保险公司对鉴定有异议时才会要求重新鉴定。

户口注销证明

居民死亡后必须由其亲属到当地派出所进行户口注销，户口注销后派出所会出具一份三联式的“户口注销证明”，向保险公司提出身故保险金索赔时应提供其中的一联。

尸体处理证明城镇居民尸体火化后殡仪馆会出具一份“火化证”，这可作为“尸体处理证明”；农村居民实行土葬的，由所在地村委会或当地派出所出具“土葬证明书”。各类申请材料样本：1、理赔申请书2、授权委托书3、非定点医院住院申请4、住院天数延长申请5、身故受益人身份确认表以上单证可到公司服务柜面领取公司单证需客户准备的材料1、客户自有资料（保单、身份证等），2、来源于医院、司法鉴定所、交通部门、公安部门的资料

客户自有资料容易理解，重点介绍客户需从医院、公安部门获取的资料。由于资料形式各异，不同地区的医院、公安部门出具的格式都不一样，此处展示几种较为规范的样本格式，供大家了解：

出院小结户藉注销证明火化证明死亡证明病理诊断报告被保险人因疾病或意外事故住院，向公司提出理赔申请，应该提交出院记录（也称出院小结）。不同医院，出院记录格式不尽相同，左图仅供参考。注：以上图示格式各地、各医院不尽相同，图片仅供参考。被保险人死亡，在向公司申请理赔时，需提交“户藉注销证明”右图为标准格式的“户藉注销证明”，但部分地区直接在户口本上加盖“注销”章，也是可以的。注：以上图示格式各地、各医院不尽相同，图片仅供参考。被保险人死亡，在向公司申请理赔时，需提交“火化证明”左图为标准格式的“火化证明”。若当地的风俗仍然是土葬，客户是肯定无法提供火化证明的，则由当地村委出具相关证明。注：以上图示格式各地、各医院不尽相同，图片仅供参考。被保险人死亡，在向公司申请理赔时，需提交“死亡证明”右图为标准格式的“死亡证明”，一般来说，死亡证明由医院提供。但是，涉及刑事案件，公安机关的证明也认可；涉及交通事故，交警的证明也认可。注：以上图示格式各地、各医院不尽相同，图片仅供参考。被保险人患恶性肿瘤，向公司申请重大疾病险理赔，需提交“病理诊断报告”。左图为标准格式的“病理诊断报告”。注：以上图示格式各地、各医院不尽相同，图片仅供参考。目录

理赔概述理赔的基本流程理赔申请资料及如何获得常见问题的问答分公司的定点医院有哪些？客户如果没有在定点医院就诊，能得到赔付吗？分公司定点医院详见附表。客户投保住院医疗、住院安心等险种，应按合同规定在我司定点医院治疗。若客户在非定点医院住院，必须在入院前或入院后三天内向理赔部门提出书面申请，经理赔部门同意后可予以赔付，否则不予赔付。客户投保意外医疗险种，必须在公司定点医院或二级以上公立医院就诊。若客户在卫生院及私营医院就诊，将无法得到赔付。问答：注：这里请附加机构定点医院名单。合同保单未指定身故受益人，理赔时公司会如何处理？根据《保险法》规定，未指定身故受益人的，由保险人向被保险人的法定继承人履行给付保险金的义务。根据《继承法》规定，第一顺序继承人为：父母、配偶、子女。无第一顺序继承人时，由第二顺序继承人（兄弟姐妹、祖父母、外祖父母）继承。注意事项：1、申请理赔时，需出具继承人关系证明；2、给付保险金时，需全体继承人到场或授权。问答：身故受益人为法定，身故金如何分配？身故受益人为法定，身故金由法定受益人平均分配。如：客户A为自己投保了幸福险10万，身故受益人法定，现A因车祸身故。法定受益人为：A的父亲、母亲、妻子、儿子，共四人。每人的受益份额是100000/4=25000元。如果A的儿子未成年，则儿子的受益份额由A的妻子领取。问答：费用型险种在理赔时，如客户无法提供发票原件，怎么办？根据条款规定，客户申请费用型险种理赔时应提供医疗费收据原件。如果客户已在工作单位、其他保险公司或