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第4页共4页非工伤死亡协议书甲方(单位):_____法定代表人(负责人):_____乙方(死者直系亲属):_____身份证号码:_____乙方父亲(死者)(身份证号码)于_____年_____月_____日入职甲方,并于____年____月____日凌晨(下班时间)突发疾病死亡,双方就死者非因工死亡的相关事宜,在平等自愿的基础上达成本协议:一、乙方确认:_____三、乙方指定如下第收款方式:1、现金;2、银行转账:_____户名:_____账号:_____开户行:_____四、乙方收到上述款项后,甲乙双方因死者非因工死亡所有事宜一次性处理终结,乙方不得再以任何形式通过任何途径追究甲方的任何责任。五、若存在除乙方之外的其他第一顺序继承人主张权利,则乙方应当从已收补偿款中依法分配给权利主张者,确保其不向甲方主张权利,否则乙方应退还补偿款并承担违约责任。六、乙方应对本协议事项内容保密。七、本协议一式两份,双方各执一份,自甲方签章、乙方签字之日生效。甲方(盖章):_____乙方(签字):__________年_____月_____日非工伤死亡协议书(二)甲方:_____有限公司委托代理人:_____乙方:_____、系死亡人_____之父母。乙方_____供养的全体亲属处理_____死亡的相关善后事宜。甲方单位职工_____年_____月_____日参加工作,于_____年_____月_____日_____点下班后在宿舍内休息因患有_____疾病,起床后感觉眩晕随经同公司工友送往_____人民医院救治,因病情严重后转到_____医院住院治疗,经抢救无效死亡。基于上述事实及相关的法律规定,甲、乙双方自愿放弃工伤认定申请,已共同确定_____为非工伤死亡。_____于_____年_____月_____日出生,供养亲属情况:父亲:_____年龄_____出生日期_____职业_____家庭住址_____母亲:_____年龄_____出生日期_____职业_____家庭住址_____为妥善处理_____死亡的善后事宜,双方在平等协商的基础上,自愿达成如下协议:一、甲、乙双方依据《中华人民共和国劳动保险法实施条例》非因工死亡职工的丧葬补助金为本企业职工2个月的平均工资_____元、供养亲属补助金供养人为2人的为本企业职工9个月的平均工资_____元。二、甲方以人道主义精神发展为本,衡水市第五人民医院、哈励逊国际和平医院关于_____的住院救护费_____元,停尸费_____元由甲方承担。除法律规定之外,甲方另外再一次性补偿乙方死亡补助金、供养亲属补助金、丧葬补助金、六个月的平均工资等费用共计_____元整。三、乙方领取上述各项费用后,本合同自签订之日起甲方已履行了补偿给付义务。四、乙方自愿放弃就甲方补偿后所享有仲裁、诉讼的权利。五、乙方补偿款项在供养亲属人数及合理分配,如由此引发争议,概由乙方负责,与甲方无关。六、协议签订后,双方再无其他争议,任何一方不得反悔。七、本协议的最终解释权归甲方。八、本协议自甲、乙双方签字或盖章之日起发生法律效力,
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