代文科室会幻灯

早期干预更多获益THEEARLIER,THEBETTER高血压伴危险因素诊疗策略探索DIO-PM003/01-1/2010高血压严重危害人类健康全球30%的人死于脑卒中、心脏意外等心血管疾病62％的卒中事件由高血压直接导致49％的心肌梗死由高血压直接导致导致导致30%2006年第21届国际高血压学会(ISH2006)福冈宣言卒中心肌梗死高血压与1992年相比，2009年中国门诊高血压患者合并的危险因素比例显著升高Considerstudy,19thGreatWallInternationalCongressofCardiology0风险因素1风险因素2风险因素>3风险因素0风险因素1风险因素2风险因素>3风险因素患者比例（%）%0RF≥3RF2RF1RFCONSIDERSTUDY：98%的中国门诊高血压患者合并1个或1个以上危险因素

Considerstudy,19thGreatWallInternationalCongressofCardiology

CONSIDER2009年中国门诊高血压患者调查研究：危险因素包括：吸烟、脂代谢异常、糖代谢异常、肥胖、缺乏体力活动%CONSIDERSTUDY：60%以上的中国门诊高血压患者合并糖脂代谢异常

（男性）Considerstudy,19thGreatWallInternationalCongressofCardiology糖代谢异常：包括血糖调节异常（IGR）【糖耐量减低（IGT）、空腹血糖受损（IFG）或混合型糖调节异常】和糖尿病（DM）多项研究证实：

50%-87%的中国高血压患者合并糖

代谢异常（IGR+DM）研究人群NI-IGT(%)IGR(%)DM(%)2005王志华初少莉等住院高血压患者181722.632.721.42007,王鸿懿孙宁玲等5个中心的门诊高血压患者，不知晓自患糖尿病142137.464.422.92007班安然等高血压患者56223.7-30.62007刘伟斌等既往无糖代谢异常病史、空腹血糖正常的高血压患者30645.1-12.42008孟祥云等住院高血压、冠心病患者49734.836.224.42009王小洁等无糖尿病病史的门诊高血压患者3633.8660.0615.43王鸿懿孙宁玲喜杨等.北京大学学报(医学版)2007;39:603-606王小洁彭清，陈梅等。中国现代医学杂志2009;19:741-744王志华初少莉陈绍行等。高血压杂志2005;13:504-509孟祥云吕建庄赵清波等。临床心血管杂志2008;24:470-471班安然曹雪霞。临床内科杂志。2007;24:400-402刘伟斌朱恒青张志彬。中华高血压杂志。2007;15:157-158中国高血压患者合并危险因素知晓率低73%糖代谢异常是本次调查首次发现高血压+血脂异常高血压+高胆固醇高血压+糖代谢异常高血压+糖尿病高血压+血脂异常+糖代谢异常%Considerstudy,19thGreatWallInternationalCongressofCardiology糖代谢异常（IGT,糖尿病）显著增加

患者死亡风险DECODE：IGT患者死亡风险显著增加TheDECODEstudygrouponbehalfoftheEuropeanDiabetesEpidemiologyGroup.Lancet.1999;354:617-621.IGT患者的心血管风险不容忽视2005ScientificSessionsoftheAmericanHeartAssociationHermanWH,HoergerTJ,BrandleM,etal;AnnInternMed.2005;142(5):323-332.6年后，IGT患者发生主要心血管不良事件(MACE)的几率与糖尿病患者一致已患糖尿病患者不发生MACE患者比例（%）时间（年）P=0.0001约30%的中国高血压患者合并蛋白尿正常血压(n＝361)正常高值血压(n＝1883)一级血压(n＝1900)二级血压(n＝696)三级血压(n＝181)孙宁玲，王鸿懿。我国高血压患者微量蛋白尿检出的分析研究。CSC2009不同血压水平尿蛋白和微量白蛋白尿检出率患者比例%P=0.000发达国家：临床对危险因素同样筛查不足约5千7百万美国人为糖尿病前期，这其中超过3千5百万人并不知晓1FromTheAmericanDiabetesAssociationwebsite.WuAYT,LowLPSingaporeMedJ2009;50(10):976-981.超过一半临床医生不经常为高血压患者筛查蛋白尿2新加坡调查：为高血压患者行蛋白尿筛查的医生比例高血压合并的危险因素犹如水面之下的冰山，多发，隐匿而不易察觉左室肥厚蛋白尿糖代谢异常吸烟血压高CVD疾病IGT血脂异常超重或肥胖近半个世纪来，我国…心血管病的其他危险因素（血脂异常、肥胖、糖尿病、吸烟等）呈明显上升趋势，加快了高血压的致病过程。2005年中国高血压防治指南隐匿风险可见风险选择合理的干预时机与策略98%的高血压患者合并1个或1个以上危险因素。62%的高血压患者合并糖代谢异常，30%的高血压患者合并蛋白尿危险因素知晓率筛查率低。需要提高。发现后应该如何合理干预？逆转延缓高血压合并亚临床靶器官损害左室肥厚蛋白尿等死亡预防LuisMRuilope.CardioDiabetesMasterClass.Oct24-26,2008,Budapest高血压合并危险因素高血压／糖尿病／IGT等危险因素动脉粥样硬化不同干预时机，将给患者带来不同预后早期干预，能够预防事件和逆转靶器官损害高血压合并心脑血管疾病卒中／心衰／心梗等预防糖尿病肾病/ESRD：早期干预能够为患者节省更多治疗费用ParvingHHetal.NEnglJMed2001;345:870-878.IRMA-2和IDNT试验LewisEJetal.NEnglJMed2001;345-851-860.PalmerAJetal.DiabetesCare2004;27:1897-1903.13,000,00011,000,0009,000,0007,000,0005,000,0003,000,0001,000,000-1,000,000-3,000,000节省费用/1000名接受治疗的患者(25年,USthirdpartypayerperspective)早期治疗vs.对照组(IRMA-2)早期治疗vs.延迟治疗(IRMA-2vs.IDNT)延迟治疗vs.对照组(IDNT)510152025需要早期干预高血压患者伴有糖代谢异常和蛋白尿等风险因素如何选择更合理的治疗方案？合并糖代谢异常的高血压患者早期使用ARB，预防事件的发生。糖代谢异常包括：糖尿病，糖耐量减低（IGT）等ARB是高血压伴IGT患者首选的降压药物之一

国际权威指南一致推荐：

ARB是合并糖尿病前期高血压患者的优先选择（ESC高血压指南）ARB是糖尿病前期患者首选的降压药物（ACE/AACE糖尿病前期专家共识）国际权威指南一致推荐：

ARB是合并糖尿病高血压患者的优先选择ARB是高血压伴糖尿病患者首选的降压药物之一2007年ESC指南/2009年日本指南/2009年加拿大指南/2010年ADA指南代文®显著改善肥胖高血压患者的

胰岛素敏感性*P<0.01，**P<0.05，***P=NSvs.安慰剂；§P<0.01vs.代文®

BMI=体重指数；HOMA-IR=体内稳态模型评估胰岛素抵抗，与胰岛素敏感性呈负相关关系较基线变化率(%)BMI血浆瘦素HOMA-IR（胰岛素抵抗指数）血浆去甲肾上腺素代文®

80-160mg/d

(n=46)非洛地平5-10mg/d(n=45)-20-10010203040-4.7*0.1-10.1**0.6-20.0**-3.8-13.8***38.8*§Fogarietal.HypertensRes2005;28:209-214.代文®显著降低高危高血压患者

新发糖尿病JuliusS,KjeldsenSE,WeberM,etal.Lancet.2004Jun19;363(9426):2022-31.TakahisaSawada,HiroyukiYamada,BjornDahlof,etal.EuropeanHeartJournal.200930(20):2461-2469.23%33%新发糖尿病新发糖尿病P<0.0001随访4.2年P=0.0282随访3年并非所有ARB都能减少新发糖尿病研究例数(基线无DM)活性药物对照RRRVALUE115245*代文®氨氯地平23%KYOTOHEART22224代文®非ARB（>50%服用CCB）33%回顾性队列研究328697代文®氨氯地平21%回顾性队列研究414588代文®氯沙坦23%SCOPE5,12～4342坎地沙坦安慰剂19%*CHARM6,125439坎地沙坦安慰剂22%CASE-J72685坎地沙坦氨氯地平36%ALPINE8,12392坎地沙坦氢氯噻嗪88%LIFE97998氯沙坦阿替洛尔25%TRANSCEND103808替米沙坦安慰剂15%*PRoFESS1114562替米沙坦安慰剂12%**P=NS参考文献见备注代文®＋那格列奈安慰剂＋那格列奈代文®＋安慰剂安慰剂＋安慰剂2X2析因设计AmHeartJ2008;0:1-101:入选患者:IGT合并心血管危险因素或CVD的人群

2:多国家、多中心、随机、双盲、安慰剂对照、2x2析因研究

3:9,306例患者，按照1:1:1:1比例随机分组

IGT患者最大规模的糖尿病预防研究

一次充满勇气的全新探索……

研究纳入风险较低危的IGT（糖耐量异常）患者，将治疗视线从心血管事件链的终末端前移至起始端----将引领早期干预趋势降压药物对血压之外危险因素IGT的干预----将探索降压药物对其它危险因素IGT的干预是否能降低IGT患者心血管终点事件和预防新发糖尿病的发生

----探索降压药物对双重终点的干预NAVIGATOR试验结果缬沙坦显著降低空腹血糖及糖负荷2小时候血糖伴微量白蛋白尿/蛋白尿高血压患者，早期使用ARB,多方位保护肾脏,逆转肾损害国际权威指南一致推荐：

ARB是合并微量白蛋白尿、

蛋白尿高血压患者的优先选择ARB是微量白蛋白尿、肾功能不全、终末期肾病/蛋白尿首选的降压药物之一2007年ESC高血压防治指南：ACE抑制剂和ARBs在蛋白尿方面具有许多优势它们能够延缓糖尿病和非糖尿病肾病蛋白尿进展；并且在无论何种原因引起的肾脏疾病中，均能降低蛋白尿NKF-KDOQI慢性肾脏疾病指南：非妊娠伴有蛋白尿或微量白蛋白尿的糖尿病患者应使用ACE抑制剂或ARB（证据等级A）2010年ADA糖尿病防治指南：MARVAL试验:

在降压疗效相同的条件下，代文®（80mg）

降低白蛋白排泄（AER）疗效优于氨氯地平VibertiG,WheeldonNM,etal.Circulation.2002;106:672-8-11.2-6.6-11.6-6.5SBPDBP与基线相比24周平均BP变化(mmHg)048121824-60-40-20020(p<0.001)-8%-44%

AER的变化时间(周)(%)代文®氨氯地平代文®氨氯地平332例DM合并高血压且有持续微量白蛋白尿的患者，随机接受代文®或氨氯地平治疗2年。*P<0.001vs.160mg（30周vs.4周）代文®

160mg

(n=130)代文®

320mg

(n=130)代文®

640mg

(n=131)30周时UAER较基线变化率

(%)-25%-51%*-49%*-55-45-35-25-15-5在降压相同的情况下，代文®320mg比160mg更显著降低蛋白尿，说明大剂量代文®降低蛋白尿作用独立于降压之外DROP试验：160-320mg强效降蛋白尿

Hollenbergetal.JHypertens2007;25:1921-1926.391例尿蛋白排泄率(UAER)为20~700g/min的高血压合并2型糖尿病患者,随机接受代文®160mg、320mg和640mg治疗,观察指标为UAER的中位变化。换药前换药后P值eGFR(mL/min/1.73m2)58.8±20.257.4±18.00.2798UPE(g/g肌酐)总计0.35±0.190.19±0.370.0271UPE≥0.2g/g肌酐1.16±1.110.60±0.480.0184UPE<0.2g/g肌酐0.02±0.040.02±0.090.6472UAE(mg/g肌酐)26.0±47.014.7±28.00.0543注：eGFR，估算肾小球滤过率；UPE，尿蛋白含量；UAE，尿白蛋白排出率。HARB研究：同样使用大剂量，代文®降低蛋白尿疗效优于坎地沙坦MitsuruOhishi,TakashiTakagi,NorihisaIto,etal.HypertensRes.2007Dec;30(12):1187