溃疡规范治疗-国家基药全科医师培训

消化性溃疡

的规范治疗广州医科大学附属第一医院消化内科苏华

指在各种致病因子的作用下，黏膜发生的炎症与坏死病变，病变深达黏膜肌层，常发生于胃酸分泌有关的消化道黏膜，其中以胃和十二指肠为最常见。胃溃疡（GU）和十二指肠溃疡（DU）消化性溃疡的定义与患病率人群患病率约4.54%发病机制侵袭因子防御因子天平学说侵袭因子防御因子胃酸粘液/胃旦白酶HCO-3屏障微生物（Hp）粘膜屏障胆盐细胞更新乙醇

粘膜血流药物（NSAIDs等）

前列腺素（PG）其他

表皮生长因子其他胃十二指肠粘膜防御屏障防御屏障…1：粘液--碳酸氢盐层减慢H+反弥散粘液－碳酸氢盐层主要成分：氨基己糖磷脂HCO3-：中和H+形成胃腔侧PH2，到上皮细胞表面PH7的阶差，从而保护胃组织免受胃酸的腐蚀与消化防御屏障…2：上皮细胞层胃上皮细胞之间紧密连接人胃上皮细胞每分钟脱落50万个，2-4日完全更新一次粘膜损伤周边细胞能合成大量EGF(表皮生长因子)，与EGF受体结合，促进上皮修复：早期修复:损伤后数分钟，EGF促进损伤周边上皮细胞移行覆盖创面。晚期修复:EGF促进上皮细胞分裂,分化,增殖,完成再上皮化.

防御屏障…3：胃粘膜血流

胃粘膜血流在保护机制中处于基础地位：运输氧、养分、胃肠激素溃疡局部能生成并释放bFGF（成纤维生长因子），促进溃疡底部肉芽组织内新生血管生成前列腺素能显著扩张微血管，增加胃粘膜血流胃粘膜损伤与保护—基础与临床，上海科学技术出版社:2004攻击因子幽门螺杆菌的侵袭感染尿素酶产氨引起细胞损伤空泡细胞毒素(VacA)引起细胞空泡变性攻击因子幽门螺杆菌的侵袭感染致病能力取决于毒力因子宿主遗传易感性环境因素攻击因子Nsaids机理：直接损伤；抑制环氧合酶

(COX)，从而减少PG合成长期服用者50%粘膜损伤，10～

25%PU（GU多见），1～2%并发症。

既往有溃疡病史年龄大于60岁大剂量Nsaids

、并用两种或以上

Nsaids

同时服用皮质类固醇或抗凝药物确定的危险因素

应用Nsaids、女性、潜在风湿病、心血管疾病、Hp感染、吸烟、饮酒不确定或可能的危险因素攻击因子

胃酸和胃旦白酶

“无酸则无溃疡（Noacid,Noulcer）”未改变

酸pH<4DU胃酸可↑GU多数正常胃旦白酶原胃旦白酶

PU一种多因素疾病，Hp、NSAID是已知的主要病因，胃酸在溃疡形成中起关键作用。诊断病史是诊断PU的主要线索确诊需要胃镜检查或/和X线钡餐检查不要忘记常规项目检查HpHP感染的诊断现症感染的诊断方法

细菌培养组织学检查（WarthimStarry银染或改良Giemsa染色）尿素呼气试验快速尿素酶试验粪便抗原检测曾经感染的诊断方法

血清Hp抗体HP感染的诊断现症感染诊断标准：（1）胃黏膜组织快速尿素酶试验、组织切片染色、Hp培养三项中任一项阳性；（2）13C/14CUBT阳性；（3）HpSA检测（单克隆法）阳性；（4）血清Hp抗体检测阳性提示曾经感染（根除后抗体滴度在

5、6个月后降至正常），从未治疗者可视为现症感染。

2006年全国6个大区中27个省（市）300多家医院在内镜诊断活动性消化性溃疡（3988例）的同时，有69.7%患者作了有关Hp感染的检测。

中国消化性溃疡治疗现状调查报告中华消化杂志2007，27(2)：114-117治疗一般治疗消化性溃疡的药物治疗药物治疗根除幽门螺杆菌抑制胃酸保护胃黏膜消化性溃疡认识的第1次飞跃：“Noacid,noulcer”无酸无溃疡－KSchwarzin1910消化性溃疡的认识历程消化性溃疡认识的第2次飞跃：“NoHp,noulcer”无幽门螺杆菌无溃疡－Warren&Marshallin1983消化性溃疡认识的第3次飞跃－QualityofUlcerHealing1990年Tarnawski教授首先提出：“QualityOfUlcerHealing，QOUH”－溃疡愈合质量的概念核心：溃疡的愈合不仅需要大体上愈合，还要恢复其正常的组织学结构和功能Dr.AndrzejS.TarnawskiChiefofGastroenterologySection,DepartmentofVeteransAffairsMedicalCenter,LongBeach,Calif.;ChiefofDivisionofGastroenterologyandProfessorofMedicine,UniversityofCalifornia,Irvine.根除Hp药物治疗

适应症：Hp阳性溃疡目的：促进愈合，预防复发根除Hp一线治疗方案

PPI/RBC（标准剂量）+A（1.0g）+C（0.5g）每日2次X7d，１0dPPI/RBC（标准剂量）+M（0.4g）／F（0.１g）

+C（0.5g）/A（1.0g）每日2次X7d，１0dPPI（标准剂量）+B（标准剂量）+A（1.0g）+C（0.5g）每日2次X7d，１0dPPI（标准剂量）+B（标准剂量）＋

Ｃ（０.５g）+M（0.4g）／F（0.１g）

每日2次X7d，１0d2007庐山

为提高根除率，在治疗PU时建议采用10d疗法根除HP补救治疗PPI（标准剂量）+B（标准剂量）

+M（0.4Tid）+T（0.75Bid）/T（0.5Tid）PPI（标准剂量）+B（标准剂量）

+F（0.1g）

+T（0.75Bid/0.5Tid

）PPI（标准剂量）+B（标准剂量）+F（0.1g）+A（1.0）PPI（标准剂量）+L（0.5Qd）+A（1.0）各方案均为Bid，除个别标明者外，疗程7d或10d，对耐药严重地区，可延长至14d以增加根除率。

Hp共识意见2007

庐山根除HP序贯疗法前5d：PPI+阿莫西林，后5d：PPI+克拉霉素+替硝唑。前5d：PPI+克拉霉素，后5d：PPI+阿莫西林+呋喃唑酮。

2006年全国6个大区中27个省（市）300多家医院在内镜诊断活动性消化性溃疡（3988例）的同时，有69.7%患者作了有关Hp感染的检测。约50%阳性患者采用了抗Hp治疗。阴性病例或未做Hp检查的患者中有20%以上采用了抗Hp治疗。抗Hp治疗方案，大多采用以PPI为基础的治疗方案（PPI+A+C最多，平均用药时间超过7d{9-16d}），以铋剂为主的治疗方案仅3%。

中国消化性溃疡治疗现状调查报告中华消化杂志2007，27(2)：114-117PU抗Hp治疗后是否还需后续治疗需要？国内多数学者认为在抗Hp治疗后，应再用药抑酸维持治疗3-4周不需要？初次根除Hp失败怎么办解决要点：更有效抑酸剂；更换敏感的抗生素，对多种抗生素耐药的，采用新的PPI+其他2种抗生素(呋喃唑酮,左氧氟沙星等);四联疗法。根除Hp疗效判断：复查应在根除治疗结束至少4周后进行。建议选用非侵入性的尿素呼气试验或粪便抗原检查。抑制胃酸分泌药物H2受体拮抗剂（H2RA）：西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁等质子泵抑制剂（PPI）：奥美拉唑、兰索拉唑、潘托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等

几种常用的H2受体拮抗剂抑酸作用比较

抑酸等效剂量每日常用剂量维持剂量

(mg)(mg)(mg)西米替丁1600~800800hs(400bid)400hs雷尼替丁4~10150300hs(150bid)150hs法莫替丁20~502040hs(20bid)20hs尼扎替丁4~10150300hs(150bid)150hs药物抑酸相对强度国内已上市的PPI概况药物

常用剂量（/d）

奥美拉唑（Omeprazole）20mg兰索拉唑（Lansoprazole）30mg潘托拉唑等（Pantoprazole）40mg雷贝拉唑（Rabeprazole）10-20mg埃索美拉唑（Esomeprazole）20-40mg第一代PPI（奥美拉唑、兰索拉唑、潘托拉唑）

第二代PPI（雷贝拉唑、埃索美拉唑）

进步药效更强（结构优势）起效更快（药代动力学优势）减少个体药效差异（较少依赖肝P450酶系列中的CYP2C19酶代谢）在溃疡治疗中正确使用PPI根除Hp治疗中，PPI剂量与初试治疗反流性食管炎的双倍剂量不同，一般采用标准剂量即可。剂量过大–造成不必要的浪费剂量偏小–影响抗Hp的疗效胃粘膜保护剂能增强胃粘膜防御屏障的药物称胃粘膜保护剂单纯胃粘膜保护剂：前列腺素类衍生物替普瑞酮（施维舒）瑞巴派特（膜固思达）吉法酯（惠加强）麦滋林硫糖铝兼能杀Hp的胃粘膜保护剂:铋剂兼能抗酸的胃粘膜保护剂:吉胃乐兼能抗酸、抗胆汁的胃粘膜保护剂:铝碳酸镁(达喜)溃疡愈合质量（QOUH）的概念溃疡在Hp根除和抑酸常规治疗后，虽然在内镜检查下愈合，但却往往存在组织学和超微结构的显著异常：表现为粘膜层变薄，大量无功能的结缔组织充填，腺体减少，胃腺扩张、排列紊乱。对攻击因子的防御能力低下，可能在溃疡瘢痕原位复发1“溃疡愈合质量”的概念：溃疡的愈合不仅需要大体上的愈合，还要恢复其正常的组织学结构和功能。21.TarnawskiA,etal.JClin

Gastroenterol,1990,12(suppl1):S139-472.TarnawskiA,etal.JClin

Gastroenterol,1991,13(suppl1):S42-7胃粘膜保护的药效机制覆盖形成保护层，隔离损伤因子↑粘液糖蛋白/磷脂 ↑HCO3-↑上皮细胞更新速度↑前列腺素,↑血流量↑巯基，↓氧自由基↑EGF及其受体,↑bFGF及其受体药物保护胃粘膜作用机理含以下环节1中国医院用药评价与分析，2003，3（3）：133－72国家食品药品监督管理局药品评审中心主编，药物临床信息参考，四川科学技术出版社:2004某些胃粘膜保护剂可提高溃疡愈合质量单用H2受体拮抗剂治疗QOUH低单用PPI治疗QOUH低某些胃粘膜保护剂可提高QOUHJPhysiolParis,2000,94:77-81

Gastroenterology,1994,106:1106-1111中华内科杂志,1995,34(4):274-6

Gastroenterology,1991,101:1187GastroenterologiaJaponica,1993,28(suppl5):158-62

ScandJGastroenterol1995,210suppl:9-14JClin

Gastroenterol,1995;20Suppl2:S40-3Gut1994,3