社区高血压糖尿病控制思路

社区高血压及2型糖尿病

病例管理规范

－－设计思路－－高血压控制现状全国高血压控制情况

2002199118岁以上居民患病率18.8%12.2%知晓率30.2％26.6%治疗率24.7％12.2%控制率6.1％2.9%问题为什么控制效果不好？能不能做好？如何做？慢性病控制面临的主要问题理想化的防治理念与社会优先需求发生严重冲突。由于筹资机制不完善，在条条管理、条块分割的管理服务体制下,部门利益和公共责任发生严重冲突,使许多公共卫生任务不能有效利用社区卫生服务平台。降低了疾病控制效率和效力。慢性病控制面临的主要问题专科化的、防治脱节的控制模式，防治效果有限。缺乏相应的社区卫生服务适宜技术和相关的技术标准，医疗质量得不到保障。“以人为本”的理念停留在管理者和服务者口头上，没有转化为实际行动只有责任，没有有效激励。规范应回答的问题专科医生和社区医生如何分工？确定社区医生的培养方向是什么？如何实现慢性病的目标管理？如何实现综合防治，提高综合防治效果？如何实现社区慢性病管理实现可持续发展？？为什么选择高血压&糖尿病发病率高增长速度快并发症多致残致死率高主动控制效果突出先期探索，积累经验争论的问题一个城市的社区慢性病管理规范：发现社区的高血压病人为高血压患者建立健康档案将有关信息上报区CDC对患者进行健康教育要达到什么目标？基本原则

突出以人为本的思想，关注服务对象和服务的提供者的根本利益。贯彻预防为主的方针，注重防治结合、医护结合。

注重规范化建设，避免条块分割管理服务模式，强调特殊性和普遍性的结合，提高服务质量。根据优先权原则，依需求重点控制充分利用社区卫生服务平台。问题概念问题慢性病管理－－－慢性病病例管理？何谓卫生服务中以人为本的思想？看人－－－看病成功先决条件是什么？走好第一步－－－制定一个好的计划。策略分析医院做什么？诊断，治疗方案制定，重症抢救，治疗医院的优势是什么？专科医生，科室齐全，设备好，技术威信高医院的劣势是什么？病人多，医患关系淡薄，专科化程度太高，患者不方便，费用高，防治分离策略分析CHS优势是什么？病人相对固定，医患关系密切，患者方便，家庭医生CHS的劣势是什么？费用也不低，科室不全，设备差，技术威信低。CHS做什么？诊断？治疗方案制定？重症抢救？治疗？如何实施差异化战略？设计原则抓住血压值、血糖值是否正常这一主要矛盾，提高血压、血糖控制率为目标切入点：提高患者的治疗依从性。充分考虑到社区卫生服务机构的现状人员素质和医疗设备状况满足不了高血压联盟、糖尿病学会的要求设计原则分清社区医务人员和专科医院医生的职责社区病例管理专科确诊，高危病例和疑难病例诊治不以将全科医生培养成高血压、糖尿病专科医生为目的。设计原则强调优先需求，以现患病例个案的管理为主要手段。提供基本的医疗卫生服务，促进高血压和糖尿病的综合管理提高管理效力，降低管理成本，控制医疗费用社区高血压病例管理基本条件确定适度目标提高治疗率和控制率。利用现有工作资源，组织高效的团队建立全科医生，社区护士团队设计一个合理的流程、明确分工病例管理流程建立成功激励机制服务量、服务质量、患者满意度能实现目标吗？适度的目标（社会目标和经济目标有机结合）能获得所需的资源吗？满足不同部门需求满足不同条件机构和人员的工作条件能保证质量吗？技术流程、规范科学合理医生护士会满意吗？有利于机构和人员能力建设、自我价值的实现和社区健康促进社区高血压病例管理流程图社区糖尿病病例管理流程图方案既往实施效果管理人群血压下降显著方案既往实施效果人数血压控制人数控制率(%)规律服药47136176.65未规律服药893539.33χ250.3424P<0.0001

服药依从性与血压控制情况(中关村社区)方案既往实施效果患者药品购买情况与血压控制的关系(中关村社区)人数血压控制人数控制率(%)全程足量购药20515776.59未全程足量购药1078175.70未在中心购药24515764.08Χ29.9307P

0.0070方案既往实施效果不同高血压预防和控制适宜技术的患者控制率和医疗费用比较（2002年）门诊组月坛社区中关村社区玉林社区患者例数617603567257控制率(%)60.060.570.275.9医疗费用（元/人/年）1890868560234管理前后血压控制情况（成都，2004）方案既往实施效果例数管理前血压控制率管理后血压控制率P值女13344.3672.93P＜0.001男9442.5569.15P＜0.001在CHS实施病例管理成功的要点运用差异化战略病例管理VS疾病诊疗服务规范化VS服务自主化主动服务VS被动服务一对一服务模式VS陌生服务模式随访VS一次性服务成功激励机制VS自主激励影响中关村社区患者高血压控制的多因素Logistic回归结果参数估计值标准误P值OR值95%可信区间年龄0.38590.19540.04831.471(1.003~2.157)基线血压1.28330.2489<0.00013.609(2.216~5.877)遵医行为0.69740.23280.00272.009(1.273~3.170)饮食0.42660.21730.04961.532(1.001~2.345)饮酒0.70210.31970.02812.018(1.079~3.776)随访1.71790.2593<0.00015.573(3.353~9.263)随访(玉林）2.62690.4559<0.000113.831(5.659~33.804)能不能可持续发展？一万人口的社区有多少高血压病人。一名患者275元，1000名患者多少元？20％的利润＝55000元（不含检查费等）1000名患者带来的间接效应？提高利用率？患其他病的时候？亲戚朋友患病？管理1000名患者困难吗？能不能可持续发展？玉林社区卫生服务中心现在的情况：管理高血压患者1630人糖尿病患者410人参与高血压、糖尿病病例管理工作医生6人护士8人规范化管理率65％规范化管理人群中，高血压控制率74.59％糖尿病82.86％常住人口47000人，成都市高血压患病率4.63％糖尿病1.09％推算患病人数管理率（管理的病例数/推算的患病人数）控制满意人数（管理的人数×控制率）控制率(管理病例中控制满意的人数/推算的患病人数)高血压217674.9％79036％糖尿病51280.0％22043％社区高血压病例管理的管理机制成功的配套管理方式范例发现和随访患者路径契约制激励机制患者俱乐部社区参与为什么要有激励机制？人力资本的所有权的自我属性

—公有组织中私产特征美国黑奴的自我赎买（自由身）

-----激励契约与降低管制成本和提高效率（疾病控制中的自然科学属性与社会科学属性结合）目录图：高血压病例管理流程图第一章社区高血压病例管理流程图及说明第一节评估第二节分类 第三节处理 第二章社区高血压防治适宜技术 第一节高血压的非药物治疗 第二节高血压的药物治疗 第三节合并其它疾病的处理原则 第四节双向转诊原则 第五节血压的测量 第三章社区慢性病病例管理工作方法 第一节人工病例管理工作方法 第二节计算机软件系统管理方法 第三节病例管理的经验和建议 附录一：记录表 附录二：常用单位换算 社区卫生服务机构任务高血压/糖尿病筛查。发现可疑患者－转诊到上级医院就诊。实施专科医生的治疗方案，并对患者进行随访，提高药物治疗及非药物治疗依从性。及时发现并发症、药物副作用。发现特殊问题及时转诊。随访方式患者到社区卫生服务机构就诊社区医生到患者家中出诊电话随访重点：主动与患者取得联系随访时间紧急转诊一周内随访出现新的并发症或原有并发症加重两周内随访血压/血糖控制不满意或出现药物副作用两周时随访若情况未改善，转诊－两周内随访控制满意一个月时随访人工病例管理工作方法主要目的：针对有些地区没有配置计算机电子病历管理系统，为了弥补这些地区没有计算机系统辅助的弱点，进而有效地按照社区高血压病例管理手册开展工作，对病人进行有效地管理，我们提供下列措施以供参考。管理工作流程准备工作:文件袋每人一个患者基本情况表每人一份高血压或糖尿病患者年检表每人每年一份高血压或糖尿病患者随访表每人每月一份有31个小格子的开口文件盒，并按1－31标明日期管理工作流程健康档案颜色分类

患者基本情况表 粉红色高血压年检表 蓝色高血压随访表 绿色糖尿病年检表橙色糖尿病随访表黄色管理工作步骤初次就诊：在患者初次来社区卫生服务中心（站）就诊时，向患者发放家庭医生服务卡。为每位病人准备文件夹/袋，在文件夹表面填写病人的病历号、姓名、性别、住址等，用以存放患者健康档案。填写居民基本情况表和年检表，填写好后放入文件袋中。与病人约定下一次就诊时间，并准备一张随访表填上姓名等基本信息，放入下次就诊日期对应的文件柜格子里。管理工作步骤随访：从文件柜当天对应的格子里拿出患者的年检表或随访表。填写本次就诊的信息（进行评估时填写年检表，进行随访时填写随访表），填写好后放入文件袋中。与患者约定下次随访日期，准备一张新的随访表，将该日期和患者的病历号、姓名等填入新随访表中，然后将该表放入文件柜相应日期的格子中。注意：每天医生要完成的就诊病例都存放于文件柜当日的格子里，如患者没有按期复诊，医生需要按照社区高血压病例管理手册主动随访病人，保证病人治疗的连续性。回去要做的工作省内培训：社区卫生服务中心：管理者和业务骨干社区卫生服务站：业务骨干技术指导各省培训－－2006年6月底前开展高血压、糖尿病病例管理－－7月－12月监测2个中心，2个站2006年12月完成项目的评估工作高血压、糖尿病社区预防控制适宜技术得到推广和应用具体目标2006年管理人数控制率中心站高血压病例400人200人30％糖尿病病例200人100人15％省内培训培训对象：（各省具体人数见后）每个项目省至少50%的社区卫生服务中心4名以上（其中一名管理人员）和20%的社区卫生服务站2名以上在全科医生岗位上工作的医生甘肃、陕西、广西、江西、安徽、贵州培训比例为80%的社区卫生服务中心和40%的社区卫生服务站；海南、宁夏、青海培训比例为100%的社区卫生服务中心和60%的社区卫生服务站