癫痫疾病的相关概述介绍

第五章癫痫Epilepsy第一节概述痫性发作(seizure)

是脑神经元过度同步放电引起的短暂脑功能障碍通常指一次发作过程,患者可同时有几种痫性发作

是慢性反复发作性短暂脑功能失调综合征,以脑神经元异常放电引起反复痫性发作为特征,是发作性意识丧失的常见原因癫痫&痫性发作癫痫(epilepsy)癫痫发作病理生理基础:脑神经元异常过度放电,因脑病变&放电起源部位不同癫痫发作可表现运动\感觉\意识\精神\行为&自主神经等功能异常癫痫并非独立的疾病,而是一组疾病或综合征,临床表现具有发作性\短暂性\重复性和刻板性的特点

概念癫痫综合征

在癫痫中，由特定症状和体征组成的特定癫痫现象称为癫痫综合征

诊断标准较明确的有30余种类型我国约有>600万癫痫患者患病率约5‰约25%为难治性癫痫>150万年发病率50~70/10万神经系统疾病中仅次于脑卒中的第二大常见疾病流行病学特发性(idopathic)癫痫&癫痫综合征:除可疑遗传倾向,无明显病因常在某特殊年龄段起病,特征性临床&EEG表现诊断标准较明确//病因&发病机制病因(2)症状性(symptomatic)癫痫&癫痫综合征:各种CNS病变所致脑结构异常或影响脑功能因素,如染色体异常先天性畸形/围产期损伤颅脑外伤/CNS感染/中毒/脑肿瘤/脑血管疾病代谢遗传性疾病/变性疾病等病因&发病机制病因(3)隐源性(cryptogenic)癫痫:

临床表现提示为症状性癫痫,但未找到明确病因可在特殊年龄段起病,但无特定的临床&EEG特征临床上相当多见病因&发病机制病因

极复杂,特征性EEG改变如棘波\尖波\棘-慢或尖-

慢波--异常神经元集合体高度同步化电活动癫痫动物模型显示,神经元恒定的短间隙放电,发作前放电频率显著增高→发作的同步化放电,与神经元静息膜电位延长的去极化漂移(PDS)有关海马CA3区神经元阵发性PDS为钙依赖性,阻断钙内流,PDS消失,许多离子通道与膜电活动有关病因&发病机制发病机制②致痫灶(seizurefocus):EEG1个或数个明显的痫性放电部位(局部皮质神经元减少&胶质增生所致)

致痫灶导致癫痫发作,并非病理灶病因&发病机制发病机制痫性发作起源概念①癫痫病理灶(lesion):

脑组织病变或结构异常直接或间接导致痫性放电

&癫痫发作--发作的病理基础

CT&MRI通常可显示,或需显微镜下发现

各类癫痫有特殊的发病机制&病理生理基础但以下因素可影响癫痫发作

癫痫发作影响因素癫痫发作与睡眠-觉醒周期密切相互关不同状态致痫敏感性不同多种癫痫发病与年龄密切相关,多20岁前首发年龄睡眠与状态关联性癫痫有关脑功能状态影响癫痫预致性外显率受年龄影响内环境改变癫痫发作

影响因素遗传因素癫痫发作影响因素60%~80%的癫痫首次发作在20岁前各年龄组癫痫常见病因不同

0~2岁:围产期损伤\先天性疾病&代谢障碍

2~12岁:急性感染\特发性癫痫\围产期损伤\发热惊厥

12~18岁:特发性癫痫\颅脑外伤\血管畸形\围产期损伤

18~35岁:颅脑外伤\脑肿瘤\特发性癫痫

35~65岁:脑肿瘤/颅脑外伤/CVD\代谢障碍

>65岁:CVD\脑肿瘤特发性癫痫外显率多与年龄有关(婴儿痉挛症多1周岁内,儿童失神癫痫多6~7岁,肌阵挛癫痫多青少年起病

1.年龄癫痫发作影响因素仅影响癫痫预致性,外显率受年龄影响儿童失神癫痫EEG特征：3周/s棘慢波综合,约40%患儿同胞5~16岁出现同样EEG异常,但仅1/4发作遗传因素可降低特发性全面强直-阵挛发作\高热惊厥的癫痫阈值2.遗传因素癫痫发作影响因素

癫痫发作与睡眠-觉醒周期有密切关系,e.gGTCS常在凌晨发作婴儿痉挛症多在醒后&睡前发作良性中央回-颞部癫痫多睡眠中发作

3.睡眠癫痫发作影响因素

内分泌改变\电解质失调&代谢紊乱可影响癫痫阈值

经期性癫痫或妊娠性癫痫疲劳/缺睡/饥饿/便秘/饮酒/闪光/感情冲动&一过性代谢紊乱均可诱发过度换气--诱发失神发作过度饮水--诱发GTCS

闪光--诱发肌阵挛发作4.内环境改变癫痫发作影响因素

大脑功能状态影响致痫敏感性某些癫痫仅在睡眠某阶段发作提高警觉性&注意力可防止惊吓性癫痫发作

5.脑功能状态癫痫发作影响因素

癫痫发作国际分类主要根据发作临床表现&EEG特点部分性(局灶)性发作:临床&EEG改变提示半球某部神经元首先被激活的发作全面(泛化)性发作:双侧半球最初同时受累的发作不能分类的发作:资料不充足或不完整,不能分类或无法归类癫痫发作的分类

国际抗癫痫联盟(ILAE,1981)癫痫发作分类1.部分(局灶)性发作(1)单纯性:无意识障碍,可分运动\感觉(体感或特殊感觉)\自主神经\精神症状性发作(2)复杂性:有意识障碍,可为起始症状,也可由单纯部分性发作发展而来,并可伴自动症等(3)部分性发作继发泛化:由部分性发作起始发展为全面性发作2.全面(泛化)性发作包括强直-阵挛\强直\阵挛\肌阵挛发作(抽搐性);失神(典型失神与非典型失神)\失张力发作(非抽搐性）3.不能分类的癫痫发作癫痫综合征的分类

癫痫综合征分类是根据癫痫的病因、发病机制、临床表现、疾病演变过程、治疗效果等综合因素进行分类国际抗癫痫联盟(2001)提出数十种癫痫或癫痫综合征,均有相应的临床表现&诊断要点1.1特发性婴儿和儿童局灶性癫痫1.3症状性(或可能为症状性)局灶性癫痫

良性婴儿癫痫发作(非家族性)边缘叶癫痫

伴中央颞区棘波的良性儿童癫痫伴海马硬化的内侧颞叶癫痫

良性早发性儿童枕叶癫痫

(Panayiotopoulos型)根据特定病因确定的内侧颞叶癫痫

迟发性儿童枕叶癫痫(Gastaut型)根据部位和病因确定的其他类型1.2家族性(常染色体显性遗传)局灶性癫痫新皮质癫痫

Rasmussen综合征

良性家族性新生儿癫痫发作偏侧抽搐-偏瘫综合征

良性家族性婴儿癫痫发作表现根据部位和病因确定的其他类

家族性颞叶癫痫不同部位的家族性局灶性癫痫*型婴儿早期游走性局灶性发作国际抗癫痫联盟(ILAE,2001)癫痫或癫痫综合征分类(1)2.1特发性全面性癫痫2.2癫痫性脑病良性婴儿肌阵挛性癫痫伴肌阵挛-猝倒发作的癫痫(癫痫性异常可能导致进行性功能障碍)儿童失神性癫痫早发性肌阵挛性脑病伴肌阵挛失神的癫痫大田原(Ohtahara)综合征伴不同表型的特发性泛化性癫痫West综合征

青少年失神癫痫Dravet综合征(婴儿严重肌阵挛癫痫)青少年肌阵挛癫痫非进行性脑病的肌阵挛持续状态仅泛化性强直-阵挛性发作的癫痫Lennox-Gastaut综合征伴热性癫痫发作的泛化性癫痫Landau-Kleffner综合征伴慢波睡眠中持续棘-慢复合波的癫痫国际抗癫痫联盟(ILAE,2001)癫痫或癫痫综合征分类(2)2.3进行性肌阵挛性癫痫4.0可不诊断为癫痫的癫痫发作见具体疾病良性新生儿癫痫发作3.0反射性癫痫高热癫痫发作特发性光敏性枕叶癫痫反射性发作其他视觉敏感性癫痫酒精戒断性发作原发性阅读性癫痫药物或其他化学物质诱发的发作惊吓性癫痫外伤后即刻或早发性发作单次发作或单次簇性发作极少反复的发作(oligo-epilepsy)国际抗癫痫联盟(ILAE,2001)癫痫或癫痫综合征分类(3)第二节癫痫发作一、部分性发作(partialseizure)

又称局灶性发作(focalseizure),分为:

单纯部分性发作发作时无意识障碍,症状与相应皮质功能有关,

可→复杂部分性发作或→全面性强直-阵挛发作复杂部分性发作有不同程度意识障碍,放电起源较深或近中线如内侧颞叶(海马\杏仁核)一、部分性发作(partialseizure)概念

无意识障碍\局灶症状★临床&EEG提示部分神经元首先被激活

意识障碍\自动症\运动症状

由部分发作起始扩展为GTCS单纯性继发泛化复杂性分类

一、部分性发作(partialseizure)分类&临床表现

癫痫发作国际分类1.单纯部分性发作无意识障碍,可分为:

运动发作感觉(体感或特殊感觉)发作自主神经发作精神症状性发作

持续时间不>1min,起始与结束均较突然一、部分性发作(partialseizure)

放电沿脑皮质运动分布逐渐扩展抽搐自对侧拇指沿腕\肘&肩部扩展

发作后遗留暂时性局部肢体无力或轻偏瘫单纯部分性发作(SPS)临床表现--部分运动性发作起源于局部的抽动杰克逊(Jackson)癫痫Todd瘫痪一、部分性发作(partialseizure)其它发作形式旋转性发作姿势性发作发音性发作部分感觉性发作(体觉性或特殊感觉)性发作

体觉性发作视觉性发作听觉性发作嗅觉性发作眩晕性发作常为复杂部分性发作或全面性强直阵挛性发作先兆临床表现--部分感觉性发作单纯部分性发作(SPS)一、部分性发作(partialseizure)

烦渴\多汗\排尿感\皮肤潮红&胃肠道症状多为青少年

EEG:阵发性双侧同步4~7Hz节律

病灶在杏仁核岛回或扣带回临床表现--自主神经性发作单纯部分性发作(SPS)一、部分性发作(partialseizure)精神性发作可单独发作也常为先兆

遗忘症:海马情感异常:扣带回错觉:海马或颞枕部临床表现--精神性发作单纯部分性发作(SPS)

似曾相识\旧事如新无名恐惧\抑郁\不适当愉快感视物变大或变小\本人肢体变化一、部分性发作(partialseizure)图像及视频1单纯部分性发作(SPS)一、部分性发作(partialseizure)

也称颞叶发作\精神运动性发作为部分性发作伴不同程度意识障碍痫性放电通常起源于颞叶或额叶内侧可先出现单纯部分性发作,再出现意识障碍先兆常为特殊感觉或单纯自主神经症状深部结构(颞叶内侧\边缘系统)起源精神性发作可很快出现意识障碍2.复杂部分性发作一、部分性发作(partialseizure)有意识障碍,可为起始症状,也可由单纯部分性发作发展而来,可伴自动症类型:

意识障碍意识障碍&自动症意识障碍&运动症状癫痫发作国际分类2.复杂部分性发作一、部分性发作(partialseizure)分类&临床表现

自动症(automatism)进食性\模仿性手势性\词语性先兆:特殊感觉&自主神经症状意识障碍:常见意识模糊少见意识丧失运动症状不对称强直\阵挛\变异性肌张力动作或2.复杂部分性发作(CPS)分类&临床表现

一、部分性发作(partialseizure)相应部位痫性放电

颞叶或额叶内侧边缘系统病灶EEG

其他部位快速发展为CPS逐渐发展为CPS2.复杂部分性发作(CPS)一、部分性发作(partialseizure)分类&临床表现

图像及视频2复杂部分性发作(CPS)一、部分性发作(partialseizure)表现意识障碍:常见意识模糊,意识丧失较少见2.复杂部分性发作一、部分性发作(partialseizure)分类&临床表现

成人“失神”几乎毫无例外地是复杂部分性发作但小儿须注意与失神性发作鉴别

要点提示一、部分性发作(partialseizure)2.复杂部分性发作分类&临床表现

(2)表现意识障碍与自动症:

经典的复杂部分性发作可从先兆开始,常见上腹部异常感,可出现情感(恐惧)\认知(似曾相识)&感觉性(嗅幻觉)症状,随后意识障碍\呆视&动作停止,

发作通常持续1~3min一、部分性发作(partialseizure)2.复杂部分性发作分类&临床表现

先兆:痫性发作意识丧失前的表现,患者可保留某些记忆,有时是痫性放电的唯一表现自动症(automatism)是发作中或发作后意识模糊状态出现的协调的无意识活动,并伴遗忘

(口颊舌动作\面部或颈部其他运动,可继发泛化)要点提示2.复杂部分性发作分类&临床表现

一、部分性发作(partialseizure)①进食样自动症:如舔唇\伸舌\咂嘴&清喉,常伴流涎\咀嚼&吞咽等,有一定程度的刻板性②模仿性自动症:如恐怖\愉快\愤怒&思索等③手势性自动症:咂嘴\呶舌\绞手\抓持物体&摆弄生殖器,

作困惑或领悟样动作等,系纽扣\翻口袋,搬东西\翻床铺④词语性自动症:喃喃自语\背诵或伴叫声或笑声⑤走动性自动症:遇障碍物有时可避开,甚至骑自行车持续数秒至数min,连续发作持续数h至数d⑥假自主运动性自动症:剧烈摇摆\滚动\奔跑样动作⑦性自动症:性兴奋表现&动作,男性额叶癫痫常见自动症类型一、部分性发作(partialseizure)2.复杂部分性发作分类&临床表现

(3)表现意识障碍与运动症状:

发作开始即可出现意识障碍&各种运动症状运动症状可为局灶性或不对称强直\阵挛&变异性肌张力动作,特殊姿势(如击剑样动作)等,也可不同运动症状组合或先后出现一、部分性发作(partialseizure)2.复杂部分性发作分类&临床表现

单纯部分性发作可发展为复杂部分性发作单纯或复杂部分性发作均可泛化为GTCS3.部分性发作继发泛化一、部分性发作(partialseizure)分类&临床表现

突发意识丧失不伴先兆高度提示痫性发作局部感觉或运动症状(如一只手不自主抽动\偏侧面部感觉异常&强迫转头等)提示对侧额顶叶皮质痫性发作恐惧感\嗅幻觉或味幻觉\内脏感觉或似曾相识感常为颞叶发作

部分性发作临床表现要点提示一、部分性发作(partialseizure)图像及视频3复杂部分性发作(CPS)二、全面性发作(generalizedseizures)

全面性发作:发作最初临床&EEG改变提示双侧半球受累,表现多样,抽搐或非抽搐性,多伴意识障碍肌阵挛性发作持续时间很短,可无意识障碍各类全面性发作临床表现&EEG特异性较强如失神发作不论临床表现如何,发作中EEG改变均为阵发棘-慢波放电二、全面性发作(generalizedseizures)

全面(泛化)性发作癫痫发作国际分类

强直-阵挛性强直性阵挛性肌阵挛发作失神(典型与非典型)失张力发作抽搐性非抽搐性二、全面性发作(generalizedseizures)

分类&临床表现

简称大发作(grandmal),常见主要表现全身肌肉强直&阵挛,伴意识丧失&自主神经功能障碍,发作前多无先兆,或有发作前一瞬间难以描述的先兆(胸腹气上冲\局部轻微抽动\无名恐惧或梦境感等)分类&临床表现

1.全面性强直-阵挛发作二、全面性发作(generalizedseizures)

以意识丧失&全身抽搐为特征惊厥后期强直期阵挛期

意识丧失肌强直收缩呼吸暂停持续10~30s

肌肉阵挛持续30~60s

短暂的强直痉挛后肌肉松弛尿失禁意识逐渐清醒多持续数min二、全面性发作(generalizedseizures)

分类&临床表现

1.全面性强直-阵挛发作(1)强直期

突发意识丧失,常大叫一声跌倒,全身肌强直收缩,

颈&躯干前屈→角弓反张,呼吸肌强直呼吸暂停,

面色青紫,眼球上翻,持续10~30s,肢端细微震颤,

幅度增大并延至全身,进入阵挛期1.全面性强直-阵挛发作二、全面性发作(generalizedseizures)

分类&临床表现

(2)阵挛期

肌肉交替性收缩与松弛,呈一张一弛交替抽动,阵挛频率逐渐变慢,松弛时间逐渐延长,持续30~60s

或更长,上述两期可发生舌咬伤伴心率加快\血压升高\瞳孔散大&光反射消失等,Babinski征可(+)1.全面性强直-阵挛发作二、全面性发作(generalizedseizures)

分类&临床表现

(3)痉挛后期

可出现短暂的强直痉挛,面部&咬肌为主,牙关紧闭,

可发生舌咬伤;全身肌肉松弛,括约肌松弛可发生尿失禁,呼吸\心率\血压&瞳孔相继恢复,逐渐苏醒发作后可有数分钟意识模糊\失定向或易激惹(发作后状态),部分患者进入昏睡,持续数h,清醒后常伴头痛\周身酸痛&疲乏,对发作无记忆,个别患者清醒前出现自动症\暴怒或惊恐等发作后一过性偏瘫(Todd瘫痪)提示局灶性脑损害1.全面性强直-阵挛发作二、全面性发作(generalizedseizures)

分类&临床表现

视频1全面性强直-阵挛发作(GTCS)

痉挛后期呈明显脑电抑制(低平)

发作时间愈长,抑制愈明显GTCS典型EEG

强直期为逐渐增强的10次/秒棘波样节律,

然后频率不断降低,波幅不断增高(募增节律)

阵挛期弥漫性慢波伴间歇发作棘波二、全面性发作(generalizedseizures)

分类&临床表现

强直－阵挛发作(GTCS)

临床表现全面(泛化)性发作

图像:脑电图1

最能提示痫性发作的两个病史特点是:

局灶起始的痫性发作先兆发作后意识模糊状态要点提示全面性强直-阵挛发作(GTCS)

弥漫性脑损害儿童多见,多睡眠中发作全身或部分肌肉持续强直性收缩,不伴阵挛期，呈角弓反张,伴短暂意识丧失\青紫\呼吸暂停&

瞳孔散大等,发作持续数秒至数十秒典型发作期EEG为爆发性多棘波2.强直性发作(tonicseizure)二、全面性发作(generalizedseizures)

分类&临床表现

图像:脑电图2强直性发作EEG视频2强直性发作(tonicseizure)

几乎均见于婴幼儿特征:重复阵挛性抽动伴意识丧失,幅度\频率&分布多变,持续1至数minEEG无特异性,快活动\慢波&不规则棘-慢波等3.阵挛性发作(clonicseizure)二、全面性发作(generalizedseizures)

分类&临床表现

视频3阵挛性发作(clonicseizure)

特征:突发双侧肌群短促震颤样肌收缩,全身闪电样抖动,面部\肢体&个别肌群肉跳,单独或连续成串,入睡后&欲醒时频繁见于任何年龄,预后较好的特发性癫痫病人常见,

如婴儿良性肌阵挛性癫痫,也见于Lafora小体病\

线粒体脑肌病如肌阵挛性癫痫伴肌肉蓬毛样红纤维(MERRF)综合征,以及Lennox-Gastaut综合征发作期典型EEG为多棘-慢波4.肌阵挛发作(myoclonicseizure)二、全面性发作(generalizedseizures)

分类&临床表现

视频4肌阵挛发作(myoclonicseizure)图像:脑电图4肌阵挛发作(myoclonicseizure)5.失神(absence)发作典型失神不典型失神

意识短暂中断自动性动作

EEG背景活动正常

3Hz棘慢波或多棘慢波意识障碍发生&停止缓慢肌张力改变明显EEG背景活动异常不规则棘-慢波\尖-慢波二、全面性发作(generalizedseizures)

分类&临床表现

称小发作(petitmal),儿童期起病,青春期前停止发作特征:突发短暂(5~10s)意识丧失&动作中断,双眼茫然凝视,呼之不应,状如“愣神”,可伴简单自动性动作

(擦鼻\咀嚼\吞咽等)或手中物坠落,事后无记忆,每日发作数次至数百次发作EEG呈双侧对称3Hz棘-慢综合波丙戊酸治疗有效(1)典型失神发作二、全面性发作(generalizedseizures)

分类&临床表现

5.失神(absence)发作(1)典型失神发作二、全面性发作(generalizedseizures)

分类&临床表现

5.失神(absence)发作

典型失神发作期EEG显示规则的3Hz棘-慢波视频5典型失神(absence)发作典型失神(absence)发作EEG(2)非典型失神发作

意识障碍发生&休止较缓慢,肌张力改变较明显

EEG显示较慢的(2.0~2.5Hz)不规则棘-慢波或尖-

慢波,背景活动异常弥漫性脑损害患儿多见,预后较差二、全面性发作(generalizedseizures)

分类&临床表现

5.失神(absence)发作

姿势性张力丧失所致,部分或全身肌张力突然降低导致垂颈(点头)\张口\肢体下垂(持物坠落)跌倒或猝倒发作,持续数秒至1min

可有短暂意识丧失,发作后立即清醒&站起

EEG示多棘-慢波或低电位活动见于发育性障碍疾病&弥漫性脑损害,如Lennox-Gastaut综合征\Doose综合征(癫痫伴肌阵挛-猝倒发作)&亚急性硬化性全脑炎(SSPE)早期6.失张力性发作(atonicseizure)二、全面性发作(generalizedseizures)

分类&临床表现

7.不能分类的癫痫发作(unclassifiedseizure)

资料不充足或不完整不能进行分类或无法归类二、全面性发作(generalizedseizures)

分类&临床表现

第三节癫痫发作诊断&鉴别诊断

癫痫多发于医院外,通常根据患者发作史可靠目击者提供的发作过程&表现的详细描述发作间期EEG痫性放电可确诊视频脑电监测发作表现&同步EEG记录无可靠的目击者提供病史,临床诊断困难1.诊断癫痫发作诊断&鉴别诊断

诊断癫痫发作最重要依据是患者病史,

如先兆症状\发作时状态&发作后意识模糊等并非依靠神经系统检查&实验室检查

要点提示癫痫发作诊断&鉴别诊断EEG是诊断癫痫最重要的辅助检查病史是诊断癫痫发作最重要的依据癫痫发作诊断&鉴别诊断局灶性放电泛发性放电部分性癫痫全面性癫痫连续多棘波强直性发作多棘-慢波肌阵挛发作起源部位有定位价值(1)是否癫痫发作依据:发作史\临床表现\发作期EEG

区别:原发性神经系统疾病\系统性疾病(2)发作类型:部分性\全面性(3)癫痫与癫痫综合征的诊断(疾病诊断)

依据:年龄\时间规律\诱因发作临床表现&EEG

药物治疗反应(4)病因诊断:遗传\外伤\脑炎等癫痫诊断步骤癫痫发作诊断&鉴别诊断

短暂性全脑灌注不足导致一过性意识丧失&跌倒偶可引起肢体强直阵挛性抽动或尿失禁,

可能诱因:久站\剧痛\见血&情绪激动,排尿\咳嗽等常有头晕\恶心\眼前发黑&无力等先兆,跌倒较缓慢面色苍白\出汗,有时脉搏不规则2.鉴别诊断1)晕厥(syncope)癫痫发作诊断&鉴别诊断

单纯性晕厥发生于直立位或坐位,卧位也出现提示痫性发作晕厥引起意识丧失极少>15秒,以意识迅速恢复并完全清醒为特点,不伴发作后意识模糊2.鉴别诊断1)晕厥(syncope)

鉴别要点:患者发作后意识模糊状态高度提示癫痫发作,躯体抽动&尿失禁并不一定提示痫性发作,

晕厥时偶可发生癫痫发作诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断2)假性癫痫发作(pseudoepilepticseizures)鉴别

类癫痫样症状精神刺激史&性格特征症状戏剧性,发作时程长多无自伤&尿失禁无神经系统体征暗示治疗有效

EEG有助于诊断癫痫发作诊断&鉴别诊断临床特点癫痫发作假性癫痫发作发作场合在任何情况下常在精神刺激后和有人在场时发生发作特点突然及刻板式发作,可发生摔伤\舌咬伤或尿失禁发作形式多样,强烈自我表现(闭眼\哭叫\手足抽动&过度换气等,无摔伤\舌咬伤或尿失禁眼位&面色上睑抬起,眼球上串或向一侧偏转,面色发绀眼睑紧闭,眼球乱动,面色苍白或发红瞳孔散大,对光反射消失正常,对光反射存在对抗被动运动不能可以Babinski征常为(+)()持续时间及终止方式1~2min,自行停止可长达数h,需安慰&暗示痫性发作与假性癫痫发作的临床鉴别2.鉴别诊断2)假性癫痫发作(pseudoepilepticseizures)癫痫发作诊断&鉴别诊断

可引起猝倒,易误诊为癫痫突发不可抑制的睡眠\睡眠瘫痪\入睡前幻觉&

可以唤醒等2.鉴别诊断3)发作性睡病(narcolepsy)癫痫发作诊断&鉴别诊断

血糖水平<2mmol/L可产生局部癫痫样抽动或四肢强直发作,伴意识丧失胰岛β细胞瘤长期服降糖药的Ⅱ型糖尿病2.鉴别诊断4)低血糖症癫痫发作诊断&鉴别诊断第四节癫痫的治疗和预防

抗癫痫药(antiepilepticdrugs,AEDs)治疗进步新型AEDs问世药代动力学监测技术发展概述癫痫治疗目标药物治疗为主,必要时手术治疗,预防诱发因素

完全控制发作使患者获得较高的生活质量或回归社会癫痫是可治性疾病

个体化治疗长期监控严密观察不良反应坚持长期规律治疗掌握停药时机&方法

确定是否用药正确选择药物尽量单药治疗注意药物用法药物治疗1.药物治疗一般原则首次发作未明病因发作间期>1年去除明显诱因前1年中≧2次发作进行性脑部疾病者

EEG提示癫痫放电者(1)确定是否用药不用药用药药物治疗1.药物治疗一般原则癫痫的药物治疗

长时间癫痫发作(>30min)可引起不可逆脑损伤

--癫痫是内科急症治疗重点是病人临床反应(控制癫痫发作)

并非刻意达到AEDs特定的血药浓度

要点提示(2)正确选择药物依据

癫痫发作类型\癫痫&癫痫综合征类型药物治疗反应:个体差异大\癫痫谱有交叉综合考虑个体情况\全身状况\耐受性&经济等药物治疗1.药物治疗一般原则表13-4

根据癫痫发作类型\癫痫及癫痫综合征类型推荐选择抗癫痫药发作类型一线AEDs二线或辅助AEDs①单纯及复杂部分性发作\部分性发作继发GTCS卡马西平\丙戊酸钠\苯妥英钠\苯巴比妥\扑痫酮氯硝西泮②GTCS卡马西平\苯巴比妥\丙戊酸钠\苯妥英钠\扑痫酮乙酰唑胺\奥沙西泮\氯硝西泮特发性大发作合并失神发作首选丙戊酸钠,其次苯妥英钠或苯巴比妥继发性或性质不明的GTCS卡马西平\丙戊酸钠\苯妥英钠③失神发作丙戊酸钠\乙琥胺乙酰唑胺\氯硝西泮④强直性发作卡马西平\苯巴比妥\苯妥英钠奥沙西泮\氯硝西泮\丙戊酸钠⑤失张力性和非典型失神发作奥沙西泮\氯硝西泮\丙戊酸钠乙酰唑胺\卡马西平\苯妥英钠⑥肌阵挛性发作丙戊酸钠\乙琥胺\氯硝西泮乙酰唑胺\奥沙西泮\硝西泮⑦婴儿痉挛症促肾上腺皮质激素(ACTH)\强地松\氯硝西泮⑧有中央-颞部或枕部棘波的良性儿童期癫痫卡马西平或丙戊酸钠⑨Lennox-Gastaut综合征首选丙戊酸钠，次选氯硝安定(2)正确选择药物药物治疗1.药物治疗一般原则小剂量开始最低有效剂量(最大程度控制发作&不良反应最轻)缓慢增量(3)尽量单药治疗

联合用药①难治性癫痫试用多种单药治疗无效②有多种发作类型者③Lennox-Gastaut综合征逐一试用单药治疗无效

作用原理\代谢途径\副作用不同→可联合用药化学结构相同→不宜合用药物治疗1.药物治疗一般原则表13-5

抗痫药的药代动力学&交互作用(3)尽量单药治疗药物半清除期(h)蛋白结合率(%)治疗血浓度(mg/L)对其他AEDs影响其他AEDs对其影响苯妥英(PHT)6~36,与浓度有关69~9610~20降低CBZ\PB\PMD\ESX\TPM和FBM血药浓度PB\PMD使血浓度降低;CBZ\ESX\FBM和TPM使血药浓度升高卡马西平(CBZ)8~2466~754~12降低PB\PMD\ESX\VPA\TPM和FBM血药浓度PHT\PB\PMD和FBM使血药浓度降低苯巴比妥(PB)37~9940~6015~40降低CBZ\PHT和FBM血药浓度PHT\CBZ使血药浓度降低;VPA使血药浓度升高扑米酮(PMD)8~1520~305~12降低CBZ\PHT血药浓度PHT\CBZ使血药浓度降低;VPA使血药浓度升高丙戊酸盐(VPA)6~2080~9550~120增加PB\PMD\ESX\LTG和FBM血药浓度CBZ使血药浓度降低乙琥胺(ESM)30~60<540~150增加PHT血药浓度PHT\PB\PMD和CBZ使血药浓度降低;VPA使血药浓度升高加巴喷丁(GBP)5~8<5未定CBZ使血药浓度降低拉莫三嗪(LTG)14~5055未定PHT\PB\PMD和CBZ使血药浓度降低;VPA使血药浓度升高非氨酯(FBM)15~2420~25未定降低CBZ血浓度;增加PHT\PB\PMD和VPA血药浓度PHT\PB\CBZ使血药浓度降低;VPA使血药浓度升高氨己烯酸(VGB)4~8<5未定降低PHT血药浓度托吡酯(TPM)20~3010~20未定增加PHT血药浓度PHT\PB\PMD和CBZ使血浓度降低药物治疗1.药物治疗一般原则取决于药物代谢特点\作用原理\副作用的规律(4)注意用药方法剂量与血药浓度关系有3种方式药物治疗1.药物治疗一般原则血药浓度血药浓度血药浓度剂量剂量剂量苯妥英钠常规剂量无效时增加剂量易中毒DPHDPHVPA丙戊酸钠治疗范围大,开始即可给予常规剂量卡马西平自身诱导作用,使代谢加快,半衰期缩短需1周逐渐加量达常规量CBZ

癫痫患者个体差异颇大,可较低血药浓度就有效,

可在治疗浓度即有明显毒性反应,应注意监控药物监测(therapeuticdrugmonitoring,TDM):监测血药浓度维持有效水平药物起效较快,无明显副作用,通常不需TDM,

苯妥英钠治疗浓度与中毒浓度极接近,可监测TDM

卡马西平监测意义次之丙戊酸钠治疗范围大,监测意义较小(5)个体化治疗&长期监控药物治疗1.药物治疗一般原则

所有AEDs均有不良反应,常见剂量相关性不良反应

(表13-6)

常见于开始用药或加量时,与血药浓度有关多为短暂性,缓慢减量可明显减少严重特异反应卡马西平\拉莫三嗪所致皮疹丙戊酸\卡马西平导致肝损伤\血小板减少苯妥英钠引起神经系统损害(6)严密观察不良反应药物治疗1.药物治疗一般原则药物成人剂量(mg/d)儿童剂量(mg/kg/d)不良反应(剂量相关)特异反应起始维持苯妥英(PHT)200200~3004~12胃肠道症状\毛发增多\齿龈增生\面容粗糙\小脑征\复视\精神症状骨髓\肝\心损害,皮疹卡马西平(CBZ)200600~200010~40胃肠道症状\小脑征\复视\嗜睡\体重增加骨髓与肝损害,皮疹苯巴比妥(PB)60~3002~6嗜睡\小脑征\复视\认知&行为异常甚少见扑米酮(PMD)60750~150010~25同苯巴比妥同苯巴比妥丙戊酸盐(VPA)5001000~300010~70肥胖\震颤\毛发减少\踝肿胀\嗜睡\肝功能异常骨髓&肝损害,胰腺炎乙琥胺(ESM)500750~150010~75胃肠道症状\嗜睡\小脑症状\精神异常少见,骨髓损害加巴喷丁(GBP)3001200~3600胃肠道症状\头晕\体重增加\步态不稳\动作增多拉莫三嗪(LTG)25100~500头晕\嗜睡\恶心\神经症状(与卡马西平合用时出现)儿童多见菲氨酯(FBM)4001800~360015头痛\头晕\失眠\体重减轻\胃肠道症状较多见,骨髓与肝损害氨己烯酸(VGB)500~3000头痛\镇静\体重增加\视野缩小\精神异常(少见)托吡酯(TPM)25200~400震颤\头痛\头晕\小脑征\肾结石\胃肠道症状\体重减轻\认知或精神症状表13-6

抗痫药剂量&不良反应(6)严密观察不良反应

癫痫治疗是长期过程部分病人需终生服药治疗应取得患者&家属配合(7)坚持长期规律治疗特发性:发作控制>1~2年非特发性:发作控制>3~5年减量\停药药物治疗1.药物治疗一般原则

经正规\系统治疗,约40%患者可完全停药根据癫痫类型&病因\已控制发作时间\试停药反应特发性GTCS\典型失神\发作控制较快可能完全停药症状性癫痫\复杂部分性发作\强直性发作\非典型失神\兼有多种形式发作通常需长期治疗通常在1~2年逐渐减量换药时2种药物应有约1周重叠用药期

(原药渐减,新药渐增)(8)掌握停药时机&方法药物治疗1.药物治疗一般原则(1)传统AEDs

适应证:GTCS&部分性发作

加重失神&肌阵挛发作小儿不易发现毒副反应,婴幼儿&儿童不宜用成人剂量200mg/d,

剂量相关性不良反应

(皮疹\齿龈增厚\毛发增生&面容粗糙)

巨幼红细胞性贫血时需加服叶酸药物治疗2.常用的AEDs1)苯妥英(phenytoin,PHT)苯妥英钠所致齿龈增生

适应证:

部分性发作首选,尤其复杂部分性发作,

继发性GTCS疗效亦较好

可加重失神&肌阵挛发作常规治疗量10~20mg/(kg.d),起始量2~3mg/(kg.d)

对肝酶有自身诱导作用,故需渐加大剂量副作用:头昏\共济失调\皮疹\剥脱性皮炎\粒细胞减少\肝功能损害等(1)传统AEDs2)卡马西平(carbamazapine,CBZ)药物治疗2.常用的AEDs

适应证:广谱AEDs,全面性发作,GTCS+典型失神首选,也用于部分性发作胃肠吸收快,与血浆蛋白结合力强,与其他AEDs交互作用复杂半清除期短,联合治疗为8~9h

常规量:成人600~1500mg/d,儿童20~50mg/(kg.d)

副作用:肝脏损害,血小板减少3)丙戊酸钠(valproate,VPA)(1)传统AEDs药物治疗2.常用的AEDs

常为小儿癫痫首选药,较广谱,起效快适应证:GTCS,单纯&复杂部分性发作

可预防发热惊厥半衰期长(30~90h),用于癫痫持续状态&急性脑损害合并癫痫,较安全,价廉常规剂量成人60~150mg/d,小儿<3mg/(kg.d)

副作用:镇静\(儿童)多动&认知障碍4)苯巴比妥(phenobarbital,PB)(1)传统AEDs药物治疗2.常用的AEDs

适应证:单纯失神发作吸收快,约25%以原型由肾脏排泄与其他AEDs很少相互作用,几乎不与血浆蛋白结合5)乙琥胺(ethosuxamide,ESX)(1)传统AEDs药物治疗2.常用的AEDs

天然单糖基右旋果糖硫代物适应证:难治性部分性发作\继发GTCS\Lennox-Gastaut综合征&婴儿痉挛症半清除期20~30h

剂量:成人75~200mg/d,儿童3~6mg/(kg.d)

从小剂量开始,3~4周内逐渐增至治疗量副作用:厌食\体重减轻\找词困难\肾结石\精神症状(2)新型AEDs1)托吡酯(topiramate,TPM)药物治疗2.常用的AEDs

适应证:部分性发作\GTCS\Lennox-Gastaut综合征胃肠道吸收完全,经肝代谢,半衰期20~30h

成人起始量25mg,2次/d,缓慢加量,维持量150~300mg/d;儿童起始量2mg/(kg.d),维持量5~15mg/(kg.d)

合用丙戊酸,剂量减半或更低副作用:较少,加量过快易出现皮疹2)拉莫三嗪(lamotrigine,LTG)(2)新型AEDs药物治疗2.常用的AE