心律失常总论

心电图总体安排总论与正常心电图3房室肥大1心肌缺血及心肌梗死2心律失常2心律失常2心律失常2其他2心电图实习心律失常总论1234快慢宽窄一、心律失常的定义二、心律失常的分类三、心律失常的电生理机制1.自律性2.兴奋性3.传导性心脏特殊传导系统特殊传导系统包括：窦房结结间束（前、中、后结间束）房室交界区（房室结、希氏束）束支（左束支：左前分支、左后分支；右束支）普肯耶纤维（Pukinjefiber)一、心律失常的定义：

正常的激动起源于窦房结，并按正常传导系统顺序激动心房和心室。如果心脏激动的起源异常或和传导异常，称为心律失常(arrhythmias)。当激动的起源和频率，传导的顺序及速度，任何一个环节发生了异常时，即产生了心律失常。

心律失常是一种相当常见的临床表现及心电图改变。目前而言，心电图对心律失常的诊断是任何检查所不能替代的。二、心律失常的分类：1.激动起源异常窦性心律失常异位心律被动性主动性2.激动传导异常生理性传导障碍病理性传导阻滞传导途径异常3.激动起源与传导都异常

过缓、过速、不齐、停搏、SSS逸搏、逸搏心律早搏、心动过速、扑动颤动干扰、脱节窦房阻滞、房内阻滞、房室传导阻滞、束支及分支传导阻滞预激综合征三、心律失常的电生理机制：

自律性

兴奋性是心肌细胞的三大电生理特

传导性性，其变化与心律失常密切相关。

一）、自律性定义：心肌细胞在不受外界刺激的影响下，能自动地、节律地产生及发放冲动的特性，称为自律性。机制：舒张期自动除极化。自律性的频率：窦房结60~100bpm

房室交界区40~60bpm

房室束以下20~40bpm

正常作功的心肌细胞不具有自律性。超速抑制：快速频率对低于它频率的节律点均有抑制作用，这种抑制作用称为超速抑制。异位激动:（主动性，抢先）如某潜在起搏点的自律性超过窦房结，它就抑制窦性激动而取而代之，形成该起搏点的异位激动或异位心律逸搏:（被动性，推迟）

如窦房结的自律性下降或丧失，则由低位潜在起搏点发出激动，替代窦房结控制心脏时，则形成了该起搏点的逸搏或逸搏心律二）、兴奋性：兴奋性：细胞或组织能对刺激产生反应的一种特性。换言之，刺激达到一定强度就能诱发细胞的动作电位。不应性：一旦心肌细胞或组织发生激动反应，则立即在很短的一段时间内，完全地或部分地丧失兴奋性。这一特性称为不应性；不应性所持续的时间称为不应期。一个心电周期是由兴奋期和不应期组成心肌细胞在每次接受刺激引起动作电位时，随着膜电位的改变，兴奋性或不应性也发生周期性的变化，然后再回到原有的水平。具体分为：

有效不应期ERP相对不应期RRP超常期SRP极化状态：心肌细胞在静息状态下，即细胞膜外带“＋”电荷；细胞膜内带“－”电荷。除极:由静息膜电位转变为动作电位的过程，不消耗能量，速度快复极：动作电位恢复到静息膜电位的过程，消耗ATP，逆浓度差进行，速度较慢有效不应期（ERP）：

从除极始到复极达-55mV左右，任何强大的刺激也不能引起心肌反应，此期称为绝对不应期。相当于动作电位的0，1，2相和3相前部；心电图上从QRS波开始到T波的升支；两者合称为有效不应期（ERP）复极到-60mV左右，心肌对强刺激虽然能产生反应，但只是局部的，不能扩展到其它部位或细胞。但是这种局部反应会产生新的不应期。历时约10ms。相对不应期（RRP）：

从-60mV～-80mV左右，此期给予较强的刺激可引起能扩展的动作电位，但是速度和幅度均较正常为低、传导速度慢或出现递减传导。相当于动作电位3相的后半部分；心电图上相当于T波顶峰至终末处。

总不应期=有效不应期+相对不应期易损期（易颤期）：

相对不应期开始前的一短暂时期。心肌细胞兴奋性已开始恢复，但不一致，各部分心肌兴奋性和传导速度差异显著，此期若受到适当强度刺激，可发生多处的单向阻滞和折返激动，引起颤动。

相当于T波顶峰前30ms的一段时间，内源性早搏或外源性电刺激，如落在此期，易触发室速和室颤，称RonT现象。

超常期：

在相对不应期之后，相当于从-80mV至复极完毕，此时跨膜电位小于正常，用阈下刺激也能引起兴奋，产生略低于正常的动作电位。相当于T-U连接处或T波终末。

0-55-60-80-90兴奋性随膜电位的周期性变化快反应细胞兴奋性的周期性变化，依赖于复极电压及时间。慢反应细胞（SAN，AVN）兴奋性的周期性变化只依赖于时间，不应期可持续到跨膜电位完全恢复之后的某时间。三）、传导性：定义：是兴奋性（动作电位）沿着细胞膜向外扩布的特性。即把激动从细胞的一端传导到另一端，从一个细胞传导到另一个细胞。机制：其实质就是电偶的移动。

工作细胞及自律细胞均有传导性，

且传导速度不相同浦氏纤维，束支----传导速度最快房室结----传导最慢

防止过快的心房激动都下传到心室—室率过快—排血减少使心房收缩或心室收缩互不重叠，心室收缩错后于心房—充盈增加—排血增加影响传导性的主要因素：

心肌细胞的形态和电生理特性；

0期去极化的速度和幅度；

下面的心肌细胞的兴奋性；激动落在邻近心肌细胞的ERP-传导中断激动落在邻近心肌细胞的RRP-传导减慢（正常心脏的激动由窦房结发出，通过传导系统顺序下传，控制整个心脏。如在某处发生了传导减慢或中止，就形成了传导阻滞）一般而言，处于不应期的组织不能传导或传导减慢。以房室传导为例：①②③④①有效不应期②临界期③相对不应期④兴奋期三、心律失常的分类：1.激动起源异常窦性心律失常异位心律被动性主动性2.激动传导异常生理性传导障碍病理性传导阻滞传导途径异常3.激动起源与传导都异常并行心律

过缓、过速、不齐、停搏、SSS逸搏、逸搏心律早搏、心动过速、扑动颤动干扰、脱节窦房阻滞、房内阻滞、房室传导阻滞、束支及分支传导阻滞预激综合征心律失常的分类：1.激动起源异常窦性心律失常异位心律被动性主动性2.激动传导异常生理性传导障碍病理性传导阻滞传导途径异常3.激动起源与传导都异常并行心律

过缓、过速、不齐、停搏、SSS逸搏、逸搏心律早搏、心动过速、扑动颤动干扰、脱节窦房阻滞、房内阻滞、房室传导阻滞、束支及分支传导阻滞预激综合征激动起源异常窦性心律及窦性心律失常

逸搏及逸搏节律过早搏动心动过速扑动、颤动

异位心律主动性被动性自律性的频率：窦房结60~100bpm

房室交界区40~60bpm

房室束以下20~40bpm

正常作功的心肌细胞不具有自律性。窦性心律及窦性心律失常

一、窦性心律：凡是由窦房结发出激动所形成的心律，总称为窦性心律。窦性心律属于正常或基本正常心律。一般窦性心律窦性心动过缓窦性心动过速窦性心律不齐窦性心律

一般心电图机描记不出窦房结激动的电位，因其电压过于微小。但在大多数情况下，窦房结产生的激动均可传至心房，使心房除极产生P波。所以在心电图上都是以窦房结激动发出后,引起的心房激动波（P波）来推测窦房结活动的。二、各种窦性心律的心电图特征：

一）窦性心律sinusrhythm：必须同时具备以下四条：

1P波必须是窦房结发出的一系列规律的形状相同的P波，即PI、II、III、avF直立，PavR倒置；2P波频率60~100bpm；3P-R间期≥0.12〞；4同一导联内P-P间距差值<0.12〞。

心房除极的方向：右上左下；所以PI、II、III、avF直立，PavR倒置；窦房结自律性最高：60~100bpm；

窦性激动发出后，经心房-房室结-房室束及其分支系统-到达心室肌，有一定的传导时间，0.12~0.20〞小于或大于此值，均为异常；

正常时，窦性心律不是绝对匀齐的。受精神因素、体位改变等影响，常伴有轻度的窦性心律不齐，在年轻人尤为突出。但是，在同一导联内P-P间距差值<0.12〞，这是人为规定的一个界线，用于区分窦性心律与窦性心律不齐。二）、窦性心动过速sinustachycardia：1.窦性P波，PII、PavR

2.P波频率>100bpm；（很少>150bpm）

3.P-R间期、QRS时限、Q-T间期缩短4.继发ST-T改变临床特点：1.心律不绝对匀齐；2.频率易受外界因素、神经张力影响；3.按压颈动脉窦后HR略下降，停止按压HR又逐渐增快；4.ST段有时下移；5.P-R、Q-T、QRS相应缩短。三）、窦性心动过缓sinusbradycardia：1.窦性P波，PII、PavR

；2.P波频率<60bpm(一般在40~60bpm）；

3.P-R间期≥0.12〞。临床特点：1.多同时伴有呼吸性窦性心律不齐；2.频率易受植物神经张力影响，HR快时，心律不齐消失；休息、平卧时频率更慢；3.窦缓如<40bpm时，需与2：1窦房阻滞或房早二联律未下传相鉴别；4.老年人、运动员正常心律可相对较缓。四）、窦性心律不齐sinusarrhythmia：1.窦性P波，PII、PavR

；2.P-R间期≥0.12〞；3.同一导联内P-P间距差值>0.12

〞,节律不整。1.呼吸性窦性心律不齐：1）.P波为窦性P波，且其形态恒定；2）.心率快慢随呼吸渐变：吸气时，心率逐渐增快；呼气时，心率逐渐减慢；3）.多见于儿童及青年，成人少见。随年龄增长，心率变慢，其发生率又增加。2.非呼吸性窦性心律不齐：较少见，心电图改变同上，但P波频率改变与呼吸无关。常由慢突然增快。有时与某些药物有关，如吗啡、洋地黄等。3.窦房结内游走性心律不齐：1）.P波为窦性P波；2）.在同一导联内，随心率快慢变化：①

P波振幅出现大小不同的变化（大P-窦房结头部、小P-窦房结尾部），但无逆P；②P-R间期发生长短变化，但都超过0.12”三、窦性停搏sinusarrest：即窦房结一时不能发出激动心电图：窦性P波较长时间内无P发生长间歇与窦性P-P间期无倍数关系窦性静止时间较长时，常出现逸搏；窦性静止主要是由于迷走神经张力过高或窦房结本身病变所致。四、病态窦房结综合征（SSS）sicksinussyndrome由于起搏传导系统退行性病变、冠状动脉供血不足、心肌炎、心肌病等病变，可主要波及窦房结极其周围组织，而引起一系列心律失常持续发展，表现为以缓慢窦性心律失常为主的临床综合征（头晕，黑蒙，晕厥）称SSS。常见的SSS心电图表现：1.明显而持久的窦性心动过缓；2.多发的窦性停搏或严重的窦房结阻滞；3.心动过缓—过速综合征；4.双结病变。激动起源异常窦性心律及窦性心律失常逸搏及逸搏节律过早搏动心动过速扑动、颤动

异位心律主动性被动性过早搏动一、早搏的定义二、早搏的分类三、名词解释四、早搏的几种表现形式五、早搏的心电图特点一、定义：过早搏动亦叫期前收缩，简称早搏。是窦房结以外的部位（异位起搏点）发出的过早搏动引起的心脏激动，为最常见的心律失常。抢先主动快速性心律失常的机制：

异位起搏点兴奋性增高折返激动---环行通路，单向阻滞，传导延缓触发活动

折返现象单向传导阻滞蒲氏纤维心室肌BA室性早搏的反复机制（环行通路，单向阻滞，传导延缓）触发活动ABC自发动作电位早期后电位早期后电位引起4次触发活动早期后除极示意图触发活动指心房、心室与希氏束普肯耶纤维在动作电位后产生除极活动，被称为后除极。若后除极的振幅增高并抵达阈值，便可引起反复激动。--持续快速心律失常。见于心肌缺血，低血钾，高血钙及洋地黄中毒等。二、分类：

根据早搏的起源分为：房性过早搏动常见房室交界性过早搏动少见室性过早搏动最常见

三、名词解释：联律间期couplinginterval:指异位搏动与其前窦性搏动之间的时距（P~P′或R~R′）。pp′RR′

代偿间歇compensatorypause：指异位激动的起点与其后一个基本心律的起点之间的时间间期。（P′~P或R′~R）RR′P′P完全性代偿间期：

联律间期+代偿间歇=2倍基本心动周期（R~R′）+（R′~R）=2（R~R）RRR′R不完全性代偿间期：联律间期+代偿间歇<2倍基本心动周期（P~P′）+（P′~P）<2（P~P）PPPP′四、早搏的几种表现形式：单源性早搏多源性早搏插入性早搏：两个基本心动之间偶发性早搏频发性早搏二联律：1个正常心搏+1个早搏三联律：2个正常心搏+1个早搏

五、各型早搏的心电图特点：一）、室性早搏：1.提前出现的QRS前无相关P波；2.提早出现的宽大畸形的QRS波时限≥0.12″，T波与主波方向相反；3.有完全性代偿间期。室性早搏波形改变原理室性早搏波室性融合波：当来源不同的两个激动同时控制心室时，则出现室性融合波。其中一个激动常来自窦房结，另一个激动则必来自心室，其形态介于异位激动与窦性激动的QRS-T之间。诊断条件：1.同一导联中出现三种形态的QRS波群：一窦性；二室性；三是介于二者之间的；2.室性融合波出现的时间必须是两种QRS波群均应出现的时间。

二）、房性早搏：

1.提前发生的P′波，与窦性P波不同；2.P′