国家胆固醇教育计划(NCEP)-成人治疗组+III指南

成人治疗组

III指南

AdultTreatmentPanelIIIATPIII司华峰国家胆固醇教育计划（NCEP）首要目标：降低LDL胆固醇下列研究结果均支持LDL-C升高是冠心病的主要原因：动物试验实验室研究流行病学调查高胆固醇血症相关基因研究尤其是近年发表的临床试验结果也一致表明，降低LDL-C能明显减少冠心病的危险性。危险因素分类主要的、独立的危险因素生活习惯性危险因素新出现的危险因素影响LDL-C降低目标值的主要危险因素

（不包括LDL-C）吸烟高血压(BP140/90mmHg或正在接受抗高血压治疗)低HDL-C(<1mmol/L,<40mg/dl)†

早发冠心病家族史男性一级亲属<55岁患CHD女性一级亲属<65岁患CHD年龄(男性45岁;女性55岁)HDL-C60mg/dL作为“负性“危险因素;如果存在，则从总危险因素中减掉一项。生活习惯性危险因素肥胖(BMI30)体力不活动动脉粥样硬化性饮食新出现的危险因素Lp(a)同型半胱氨酸促血栓形成因子促炎因子空腹血糖异常

亚临床型动脉粥样硬化危险性分析计算主要危险因素有多项（二项以上）危险因素者进行10年内患病危险分析对于仅有0–1项危险因素者不需进行10年内患病危险分析多数病人的10年患病危险<10%CHD等危症发生主要冠脉事件的危险性与已患冠心病者同等。10年内患“硬性”（hard）CHD>20%。HardCHD=心肌梗死+冠脉死亡糖尿病在ATPIII,将糖尿病视为CHD等危症。

糖尿病作为冠心病等危症10年内患CHD危险20%患CHD后死亡率高

心肌梗死急性期死亡率高

心肌梗死后死亡率高冠心病等危症动脉粥样硬化的其他临床表现形式(周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉病)糖尿病存在多项危险因素，估计10年内患冠心病的危险性>20%ATPIII脂质和脂蛋白分类（一）

LDL-Cmmol/L,

(mg/dl)<2.6 <100 合适水平2.6-3.4100–129准合适水平/高于合适水平3.4-4.2130–159 临界水平4.2-5.0160–189 高5.0190

极高ATPIII脂质和脂蛋白分类（二）HDL-C

mmol/L

(mg/dl)<1.0 <40

低1.6 60

高

ATPIII脂质和脂蛋白分类（三）TC

mmol/L

(mg/dl)<5.2 <200 合适水平5.2-6.19 200–239 临界升高6.2 240

升高二级预防中降LDL-C治疗益处:降低总死亡率、冠心病死亡率、主要冠脉事件、冠脉介入和中风LDL-C目标值:<2.6mmol/L(100mg/dl)包括CHD等危症住院期间可考虑开始治疗(如果

LDL-C2.6mmol/L,100mg/dl)不同危险分层时TLC(TreatmentLifestyleChange)或药物治疗LDL-C起始值和达标值5.0(190)

(160–189:药物降低LDL-C可考虑采用)4.2,(160)<4.2,(160)0–1项危险因素10年内危险10–20%:3.4(130)

10年内危险<10%:4.2,(160)

3.4(130)

<3.4(130)多项（2+）危险因素

(10年内冠心病危险

20%)3.4(130)

(100–129:药物治疗可考虑选用)2.6,(100)<2.6,(100)CHDorCHD危险等同病症（10年内CHD危险>20%)考虑药物治疗时LDL-C

mmol/L,(mg/dl)开始治疗性生活方式改变(TLC)时LDL-Cmmol/L,(mg/dl)LDL-C目标值

mmol/L,(mg/dl)危险分层降LDL-C外的治疗:

代谢综合征作为治疗的次级目标代谢综合征的一般特征腹部肥胖动脉粥样硬化性血脂异常

TG升高

sLDL

低HDLC高血压胰岛素抵抗(糖耐量异常)促血栓状态促炎症状态

降LDL-C以外的益处:

代谢综合征作为治疗的次级目标代谢综合征(续)治疗目的减轻基础原因超重和肥胖体力不活动治疗伴随的脂质和非脂质危险因素高血压促血栓状态致动脉粥样硬化性血脂异常(脂质三联征)代谢综合征(续)超重和肥胖的处理超重和肥胖:生活方式性危险因素干预的直接目标减轻体重增强LDL－C降低疗效减少代谢综合征的危险因素临床指导:首先进行肥胖教育减轻体重技术特殊性脂质异常

LDL-C特别高(190mg/dl)原因和诊断遗传疾病单基因家族性高胆固醇血症家族性载脂蛋白B-100缺陷症多基因高胆固醇血症家系调查发现受影响的亲属特殊脂质异常:

LDL-C特别高(190mg/dl)(续)处理降LDL-C药物他汀类(较大剂量)他汀类+胆酸螯合剂他汀类+胆酸螯合剂+烟酸特殊性脂质异常:甘油三酯升高血清甘油三酯分类

mmol/L(mg/dl)正常

<1.7

150临界升高1.7-2.3

150–199升高2.3-5.69200–499极高5.7500特殊脂质异常:

TG升高(1.7mmol/L,150mg/dl)TG升高的原因肥胖和超重体力不活动吸烟饮酒过量特殊性脂质异常:TG升高TG升高的原因(续)高碳水化合物饮食(点总热量>60%)几类疾病(2类糖尿病、慢性肾功能衰竭、肾病综合征)某些药物(糖皮质激素、雌激素、树脂类药、大剂量ß受体阻滞剂)各种遗传性脂质异常特殊性脂质异常:TG升高(续)非-HDL胆固醇:次级目标非-HDL胆固醇=VLDL胆固醇+LDL胆固醇

=(总胆固醇–HDL胆固醇)VLDL胆固醇:相当于致动脉粥样硬化性残粒脂蛋白非-HDL胆固醇:当TG2.3mmol/L(200mg/dl),特别是2.3-5.69mmol/L(200–499mg/dl)时,作为二级目标非-HDL胆固醇目标值:

LDL-C目标值+0.78mmol/L(30mg/dl)特殊性脂质异常:TG升高非-HDL胆固醇:次级目标值治疗的首要目标:LDL－C治疗非-HDL胆固醇前LDL－C已达标治疗非-HDL胆固醇升高的途径：强化治疗性生活方式改变强化LDL-C降低治疗烟酸或贝特类药降低VLDL特殊脂质异常:TG升高治疗极高TG（5.7mmol/L,500mg/dl)治疗的目标:预防急性胰腺炎极低脂饮食(15%总热量摄入)通常需服用降低TG的药物(贝特或烟酸)降LDL-C在前，降TG在后特殊性脂质异常:低HDL-C低HDL-C(<1.0mmol/L,40mg/dl)的原因TG升高超重和肥胖体力不活动2型糖尿病吸烟极高碳水化合物摄入(>60%总热量)某些药物(ß-阻滞剂、同化类固醇激素、孕激素制剂)特殊性脂质异常:低HDL-C低HDL–C的处理治疗的首要目标是降低LDL-C减轻体重，增加体力活动(如果存在代谢综合征)非-HDL-C是治疗的次级目标(如果TG2.3mmol/L,200mg/dl)可考虑应用烟酸或贝特类

(对于冠心病或冠心病等危症)脂蛋白类型:致动脉粥样硬化性脂质异常

(高TG,低HDL-C,sLDL颗粒)LDL-C目标l:<2.6mmol/L(100mg/dl)基础LDL-C3.4mmol/L(130mg/dl)大多数病人需服用降LDL-C药物基础LDL-C2.6-3.4mmol/L(100–129mg/dl)可考虑服用降LDL-C药物基础TG:2.3mmol/L(200mg/dl)非-HDL-C:治疗的次级目标特殊性脂质异常:糖尿病脂质异常药物治疗三羟基三甲基戊二酰辅酶（HMGCoA）还原酶抑制剂（他汀类)减少

LDL-C18–55%和TG7–30%升高HDL-C5–15%主要副作用肌病升高肝转氨酶禁忌证绝对:肝脏疾病相对:与某些药物联合应用时HMGCoA还原酶抑制剂（他汀类)

中文

英文

剂量范围洛伐他汀Lovastatin 20–80mg普伐他汀Pravastatin 20–40mg

辛伐他汀Simvastatin 20–80mg氟伐他汀Fluvastatin 20–80mg阿托伐他汀Atorvastatin 10–80mgHMGCoA还原酶抑制剂（他汀类)

已证实的治疗益处主要冠脉事件减少冠心病死亡率降低PTCA/CABG减少中风减少总死亡率降低全球他汀类药物的市场份额阿托伐他汀(33%)辛伐他汀(28%)普伐他汀(21%)西立伐他汀(8%)氟伐他汀(5%)洛伐他汀(4%)Source:IMSSalesUnits药物治疗胆酸螯合剂主要作用降低

LDL-C15–30%升高

HDL-C3–5%可能升高TG副作用胃肠道不适/便秘减少其他药物的吸收

禁忌证III型高脂蛋白血症高甘油三酯(尤其>4.5mmol/L,400mg/dL)胆酸螯合剂

中文

英文

剂量范围考来烯胺Cholestyramine 4–16g考来替泊Colestipol 5–20g

Colesevelam 2.6–3.8g胆酸螯合剂

已证实的治疗益处减少主要冠脉事件减少冠心病死亡率药物治疗烟酸主要作用降低LDL-C5–25%降低TG20–50%升高HDL-C15–35%副作用:面部发红、高糖血症、高尿酸血症、

上消化道不适、肝毒性。禁忌证：肝脏疾病、严重痛风、消化性溃疡。药物剂型

DrugForm

DoseRange立即释放Immediaterelease 1.5–3g

(crystalline)延长释放Extendedrelease 1–2g持续释放Sustainedrelease1–2g烟酸

烟酸

已证实的治疗益处减少主要冠脉事件可能降低总死亡率药物治疗贝特类主要作用降低LDL-C5–20%(TG正常者)可能升高LDL-C(TG升高者)降低TG20–50%升高HDL-C10–20%副作用:消化不良、胆石症、肌病禁忌证:严重肾病或肝病中文名 英文名 剂量范围吉非贝齐 Gemfibrozil600mgBID非诺贝特Fenofibrate200mgQD氯贝特Clofibrate1000mgBID贝特类贝