危重病人的观察

危重病人病情观察和评分

广东医学院附属医院重症医学科

伍海斌教学目标熟悉病情观察的方法；掌握病情观察的内容；熟悉重要器官功能的病情观察与监测；了解危重病人的评分；典型病例的分析讨论；病情观察定义：指对病人病史和现状进行全面系统了解，对病情作出综合判断的过程。特点：注重连续性、系统性强。病情观察目的为疾病的诊断和治疗提供依据。判断疾病的发展趋势和转归。了解治疗效果。及时发现危重症和并发症，防止病情恶化。病情观察中医通过：望、闻、问、切视(inspection)

触(palpation)

叩(percussion)

听(auscultation)

嗅(smelling)

询问思考病情评估

(一)一般情况

1．发育：年龄、身高、体重、智力及第二性征的关系2．饮食与营养3．表情与面容：急性、、慢性、病危、二尖瓣和贫血4．体位；强迫、被动5．姿势和步态6．睡眠7．皮肤与黏膜：颜色、温度、湿度、弹性、有无出血、水肿、皮疹等。8．呕吐物:时间、方式、性状、量、颜色、气味、伴随症状。9.排泄物：性状、量、颜色、味、次数。

(二)生命体征1．体温的变化2．脉搏的变化3．呼吸的变化4.血压的变化(三)意识1、是大脑功能活动的综合表现，即对环境的知觉状态。2、个体对外界刺激缺乏正常反应的一种精神状态称为意识障碍（disturbanceofconsciousness）。3、意识障碍分级为：嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷。嗜睡(somnolence)：持续处于睡眠状态，能被轻度刺激唤醒，回答问题简单缓慢，很快又入睡。意识模糊(confusion)：定向力障碍，思维和语言不连贯，有幻觉、错觉、精神错乱等。昏睡(stupor)：持续处于熟睡状态，不易唤醒，强烈刺激可被唤醒，回答问题答非所问，且很快入睡。昏迷(coma)：浅昏迷：意识大部丧失，无自主活动，对光、声刺激无反应，对疼痛可有痛苦表情或肢体退缩等防御反应。深昏迷：意识完全丧失，对强刺激无反应。

GCS(GlasgowComaScale)Glasgow（四)瞳孔1、正常瞳孔：

呈圆形，边缘整齐，两侧对等，

在自然光线下直径约2—5mm。(1)瞳孔缩小在自然光线下瞳孔直径〈2mm。2、病理情况常见于有机磷农药、吗啡、氯丙嗪等药物中毒；(2)瞳孔散大在自然光线下瞳孔直径〉5mm。常见于阿托品药物反应、颅内压增高及濒死状态。(3)瞳孔不等大，两侧瞳孔大小不一

常见于脑外伤、脑肿瘤、脑疝等。两侧瞳孔不等大，对光反射减弱或消失以及神志不清，提示脑病变。（五）心理状态

危重病人的心理反应常见的有焦虑、恐惧与忧郁等。（六）特殊检查或药物治疗后反应

1.特殊检查后的观察：均有不同程度的损伤。

2.药物的观察:注意观察药物疗效、副作用。

3.特殊治疗的观察：如：引流管的使用、输氧、输血等的反应。

重要器官功能的病情观察与监护（一）心血管系统：

1.心电图、心率、心律。

2.血流动力学的检测。BP、CVP、CO、CI。

3.心脏彩超检测心肌收缩力、心脏房室大小、瓣膜活动情况、射血分数。

重要器官功能的病情观察与监护（二）呼吸系统：血气分析和末梢血氧监测：动脉血气、混合静脉血气。呼气末二氧化碳浓度监测：换算成PaCO2。呼吸力学的监测：分钟通气量、吸气压力、峰压、平台压。代谢的监测：氧耗量、供氧量、胃粘膜Phi、血乳酸。床边胸片和CT。重要器官功能的病情观察与监护（三）肾功能：

血、尿生化、肌酐和尿素氮的测定、尿比重尿渗透压、尿蛋白定量分析及代谢废物清除率、每小时及24小时尿量。重要器官功能的病情观察与监护（四）水电解质平衡与代谢：生化：钾、纳、氯等离子测定，24小时水电解质出入平衡，监测摄入热卡、氮平衡、血糖、血浆蛋白及血乳酸。重要器官功能的病情观察与监护（五）中枢神经系统：脑电图：麻醉深度及复苏状态。诱发电位：脑干、大脑皮层和脊髓功能，手术时有无损伤神经组织、麻醉深度及复苏状态。颅内压监测：重要器官功能的病情观察与监护（六）血液系统：血细胞数量：血红蛋白、血细胞比容、白细胞计数和分类、血小板计数。凝血功能：PT、APTT、INR、D二聚体、纤维蛋白原、凝血因子定量、3P实验。重要器官功能的病情观察与监护（七）肝功能：胆红素、白蛋白、球蛋白、谷丙转氨酶、血氨等重要器官功能的病情观察与监护（八）胃肠功能：检查腹胀、腹痛、腹水、肠鸣音。胃液PH测定、大便潜血试验。重要器官功能的病情观察与监护（九）细菌学监测深部痰液、血液、心包或胸积液、脑脊液、各种排泄物标本送检。危重病人的严重程度评分定义：根据患者的一些主要症状、体征和生理参数等加权或赋值，从而量化评价危重疾病的严重程度。意义：常用评分方法：危重病人的严重程度评分意义

评价疾病的严重程度和预后。

危重疾病评分与质量控制。

危重疾病评价与入住ICU时间。

危重疾病的评分与医疗费用。

用危重疾病评分来评价医疗措施的效果。

用危重疾病评分控制组间的可比性。

危重疾病评分用于学术交流。

危重病人严重程度常用评分方法

（1）急性生理功能和慢性健康状况评分系统Ⅱ或Ⅲ（acutephysiologyandchronichealthevaluationⅡ，Ⅲ，APACHEⅡ或APACHEⅢ）。

（2）昏迷程度评分（Glasgowcomascale，GCS）。（3)全身感染相关器官功能衰竭评分（SOFA）（4）弥散性血管内凝血评分（disseminatedintravascularcoagulationscore，DICScore）。

（5）多系统功能障碍评分（multipleorgandysfunctionsyndromescore，MODSScore）。

（6）急性呼吸窘迫综合征评分（acuterespiratorydistresssyndromescore，ARDSScore）。（7）小儿死亡危险性评分（pediatricriskofmortalityscore，PRIMS）。

（8）简明急性生理功能评分方法（simplifiedacutephysiologyscore，SAPS）。

Glasgow昏迷评分对意识障碍患者的意识状态判定，对患者的抢救治疗和预后有重要的临床意义。

1974年英国Glasgow首创的昏迷程度评定表主要包括睁眼动作、言语反应和运动反应三项，简单易行，能快速判定昏迷程度，有一定临床价值。此后经修订增加7项指标共35级，称为Glassgow-Pittsburgh昏迷观察表。

从睁眼，语言，和运动三方面分别进得评分。以三者积分表示意识障碍程度。

最高分15分，表意识清楚。8分以下，为昏迷。最低分为3分，表深昏迷。评分越低意识障碍越重。

Glasgow昏迷评分一睁眼反应：能自行睁眼（4分）呼之能睁眼（3分）刺痛能睁眼（2分）不能睁眼（1分）

Glasgow昏迷评分二语言反应：回答正确（5分）回答错误（4分）吐词不清（3分）有音无语（2分）不能发音（1分）

Glasgow昏迷评分三运动反应：遵命动作（6分）定位动作（5分）肢体回缩（4分）肢体屈曲（3分）肢体过伸（2分）无反应（1分）典型病例的分析讨论

患者刘某，男性，60岁，因“车祸至全身多处外伤伴神志不清8小时”入院。（一）病例特点：1、老年男性，急性病程。2、患者于8小时前车祸致全身多处疼痛，流血，头部流血，随即出现昏迷，呕吐胃内容物，喷射性，伴有呼吸困难，反常呼吸，拟“重型颅脑损伤”收当地医院，予“气管切开，呼吸机辅助呼吸，抗感染”等住院治疗，病情未见明显好转，患者出现持续低血压，低氧，意识情况无好转，遂转我院ICU进一步治疗。3、查体：T37.5℃，P136次/分，R24次/分，BP80/51mmHg，SPO280%（呼吸机辅助呼吸，氧浓度90%），被动体位，全身皮肤见多处挫擦伤痕及瘀斑。意识昏迷，呼之可睁眼，不能言语，痛刺激可见肢体屈曲，双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔直径约2.0mm，对光反射灵敏，右侧瞳孔直径约5.0mm，对光反射消失。头部敷料包扎，干洁，球结膜下瘀血斑，。气管切开处见少量渗血，呼吸机辅助呼吸，双肺呼吸音不对称，左侧明显，右侧未闻及呼吸音，左双肺可闻及散在细湿啰音，心率136次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻杂音，腹平软，肝脾肋下未及，肠鸣音减弱。右脚掌中度水肿，四肢肌张力不高，双侧巴氏征未引出。4、患者既往有高血压病史7年，血压最高达175/100mmHg,长期服用长效心痛定降压治疗，平常血压控制良好。5、辅查：入院急查动脉血气分析：pH7.14,PCO298mmHg，PO246mmHg，Na+156mmol/L，k+2.5mmol/L，Glu11.0mmol/L，乳酸9.9mmol/L，HCO3-19.0mol/L，BE-12.8mmol/L。血常规WBC18*109/LHCT15%GR85%HGB56g/LPLT223*109/L

急查头颅、胸部、上腹部CT示“1、双额颞叶脑挫裂伤，2、右颞区硬膜外大血肿形成，3、蛛网膜下腔出血，4、右眼眶外侧壁骨折，5、双筛窦积液，6、右侧液气胸：右胸壁皮下气肿，7、双肺渗出性病变，拟创伤性湿肺可能，8、右侧多根多发肋骨骨折，9、肝胆胰脾CT平扫未见明显异常。”典型病例的分析讨论

回答一下问题：1.病例的诊断？（病因，病理，病生）2.病人的格拉斯哥(GCS)评分是几分？3.如何治疗？（简明扼要）典型病例的分析讨论诊断：车祸多发伤：

1.重型颅脑外伤：(1)双额颞叶脑挫裂伤

(2)右颞区硬膜外大血肿

(3)蛛网膜下腔出血

(4)右眼眶外侧壁骨折

(5)双筛窦积液

2.右侧多根多发肋骨骨折：