双胞胎CRL不一致和

双胎CRL不一致和围产期预后不良：西南泰晤士产科研究（STORK）队列对多胎妊娠人群的分析

孔德璇译摘要目的在双胎妊娠中，孕早期超声对于预后的预测作用在客观上是有争论的。本研究的目的是确定头臀径（CRL）不一致与双胎妊娠围产儿预后不良之间的关联。方法在超过10年时间里对一个大区域所有双胎妊娠人群作了回顾性研究。终止妊娠、胎儿或染色体异常以及单卵双胎妊娠被排除在外。受试者通过ROC曲线和逻辑回归分析来评估CRL不一致和死胎、新生儿死亡、胎儿宫内生长受限、<34周妊娠（PTB）早产和出生体重（BW）以及超声检查胎儿体重（EFW）不一致>25％之间的关联结果对2155对双胎妊娠进行了分析，其中420例单绒毛膜（MC）双胎和1735例双绒毛膜（DC）双胎。有42个胎儿在妊娠24周前流产，23个围产儿死亡。CRL不一致不能准确预测<24周的胎儿流产（地区ROC曲线（AUC），0.54（95％CI:0.46-0.62）），围产期死亡（AUC,0.52（95％CI，0.41-0.64）），BW不一致（AUC,0.61（95％CI，0.56-0.65）），BW<5%百分位数（AUC,0.56（95％CI，0.53-0.59）），EFW不一致（AUC，0.55（95％CI,0.51-0.60））和PTB<34周（AUC,0.50（95％CI,0.47-0.S4））。单绒毛膜双胎总体死亡率（5.0％）显著高于双绒毛膜双胎（2.6％）（P=0.016）。逻辑回归分析显示，绒毛膜性（比值比为2.09（95％CI，1.06-4.10），P=0.033）可独立决定死亡，而CRL不一致（P=0.201）却不能。结论在没有非整倍体或胎儿结构异常时，CRL不一致对于MC和DC双胎妊娠围产儿预后不良的预测作用很差。CRL不一致的检查不应常规用于识别双胎妊娠不良围产期预后的高风险。引言

绒毛膜性，早产（PTB）和胎儿异常生长是双胎妊娠围产儿预后不良的主要决定因素。一定程度的胎儿生长不一致必然存在于所有双胎妊娠，在众多双胎发育不一致的规模数据报道中，不良预后包括死产，新生儿死亡，PTB，呼吸窘迫和入住NICU。双胎生长不一致早在早期妊娠就已经被设想，明显的头臀径（CRL）偏差可具有重要的预测作用。此外，早期胎儿生长不一致一直与其他不良预后有关，如流产，染色体异常和结构畸形。尽管有这些报导，孕早期超声在预测双胎妊娠的不良预后中的作用仍存在争议，有不同的研究报告显示矛盾的结果。本研究的目的是用大型队列研究确定在双胎妊娠早期妊娠中，CRL不一致对围产期预后不良的预测作用。方法

这是一个为期10年的所有双胎妊娠的回顾性研究，来自2000年以来预订了产前保健的伦敦西南地区泰晤士产科研究队列（STORK）的九家医院。所有登记的孕妇进行了11周常规产前检查，妊娠情况被认为适合用于分析。扫描数据是通过各医院的产科超声计算机数据库计算机检索获得的，而预后细节是从电脑生育记录获得。这两个数据库交叉采集，以确保在研究期间所有双胎妊娠数据的完整采集。所有数据均前瞻性采集，并做回顾性分析。这项回顾性研究获得当地伦理委员会伦理学批准。排除标准是终止妊娠，胎儿或染色体异常，未知的绒毛膜，单绒毛膜双胎妊娠和多胎妊娠。胎龄决定于较大孕周时11-14周CRL扫描。绒毛膜性的确定是用超声波评估，根据胎盘的数目、λ或T型标志的存在和出生后证实。例行胎儿结构检查在20-22周进行，所有单绒毛膜（MC）双胎有两个额外的扫描，大约在17和19周专门识别双胎输血综合征（TTTS）的早期特征。如果怀疑TTTS，该孕妇将被转到当地的三级医疗中心接受评估，并进行胎儿镜下胎盘相连血管的激光消融。

CRL不一致（％）计算方法是100×（较大CRL-小CRL）/较大CRL。超声估计胎儿体重（EFW）使用头围，腹围及股骨长度计算，而实际出生体重（BW）不一致（％）计算方法是100×（较大BW-小BW）/较大BW。超声和预后数据链接到一个由母婴中心（CMACE）提供的死胎和新生儿死亡强制性国家登记。按照CMACE规定，病人标识，如姓名，住院号和出生日期都不能提供给研究人员。CRL不一致预测：20至24周间胎儿死亡，围产期死亡（定义是>24周胎儿死亡总和，28日龄早期和晚期新生儿死亡），体重不一致≥25％，小于胎龄儿（SGA定义为至少有一个双胞胎出生体重根据公布的独立参考范围<第5百分位数），EFW不一致≥25％和24-34周之间的早产。使用评估受试者特征（ROC）分析和逻辑回归分析，评估妊娠特征与不良妊娠结局。在分析中，妊娠不良如绒毛膜性，CRL不一致，CRL<第5百分位数，颈部透明带（NT）厚度增加和NT不一致。进行PubMed和EMBASE检索来识别英语语言文学中以前的引文，报道了11〜14周妊娠CRL不一致和双胎妊娠围产预后不良之间的关联。我们使用MeSH（医学主题词）条目和关键字关联CRL和双胎妊娠，包括“CRL不一致”，“CRL差异”，“怀孕早期生长”，“双胎”，“单绒毛膜”，“双绒毛膜”，“不良预后”，“TTTS”，“死胎”，“围产儿死亡率”，“流产”，“胎儿宫内死亡”，“出生体重不一致”，“生长受限”，“早产”。病例报告和病例数少于五个排除在外。

采用SPSS15.0版（SPSS公司，芝加哥，IL，USA）和GraphPadPrismversion5.04版本的Windows（GraphPad软件，LaJolla，CA，USA，

）进行统计分析。用Mann–WehitneyU-检验和卡方检验，分别进行组间连续和分类变量的比较。统计学显着性设定为P<0.05。全部P-值双尾。结果

共有2155例双胎妊娠（420例MC和1735例DC）被纳入研究。平均CRL不一致为3.51％（四分位间距（IQR），1.47-6.55％）。MC和DC双胎妊娠之间平均CRL不一致无显著差异（3.82％（IQR为1.35-6.77％）vs3.45％（IQR为1.48-6.50％），P=0.637））。妊娠<20周胎儿流产率，妊娠<24周胎儿流产率，每次怀孕围产期死亡率分别为1.0％（n=21），1.9％（n=42）和1.1％（n=23）。MC双胎总体死亡率显著高于DC双胎（5％vs2.6％；P=0.016）。妊娠<34周PTB率为15.8％（340/2155），MC和DC双胎妊娠间无显著差异（P=0.909）。BW和EFW不一致率≥25％目前是11.8％，双胎妊娠是12.8％（P=0.352）。BW和EFW不一致率≥25％MC双胎显著高于DC双胎（17.6vs10.9％，P<0.001和19.8

vs11.8％，P=0.003）。另外，平均体重差异MC双胎显著高于DC双胎（13.7vs12.％，P=0.034）。出生时SGA患病率为28.3％，MC和DC双胎之间没有显著差异（33.5

vs27.6％，P=0.073）。

CRL不一致预测胎儿流产的准确性是很差的，妊娠<20周（ROC曲线下面积（AUC），0.61（95％CI，0.52-0.70）），妊娠<24周（AUC，0.54（95％CI，0.46-0.62）），围产期死亡率（AUC，0.52（95％CI，0.41-0.64）），BW不一致（AUC，0.61（95％CI，0.56-0.65）），BW<第5百分位数（AUC，0.56（95％CI，0.53-0.59）），EFW不一致（AUC，0.55（95％CI，0.51-0.60））和PTB在妊娠<34周（AUC，0.50（95％CI，0.47-0.54））。限制ROC分析只用于MC双胎，CRL不一致预测胎儿流产的准确性仍然偏低，妊娠<20周（AUC，0.63（95％CI，0.47-0.69）），妊娠<24周（AUC，0.54（95％CI，0.43-0.64）），围产期死亡率（AUC，0.55（95％CI，0.35-0.75）），BW不一致（AUC，0.61（95％CI,0.50-0.71）），BW<第5百分位数（AUC，0.57（95％CI，0.49-0.66）），EFW不一致（AUC，0.54（95％CI，0.44-0.64））和PTB在妊娠<34周（AUC，0.49（95％CI，0.43-0.54））。多因素逻辑回归分析表明，单绒毛膜双胎（比值比（OR），2.09（95％CI，1.06-4.10），P=0.033）与围产期流产的风险相关。调整绒毛膜性在任何孕周都没有改善CRL不一致对胎儿流产预测的准确性。单绒毛膜双胎（OR为1.74（95％CI，1.18-2.55））和CRL不一致（OR为1.05（95％CI1.02-1.7））与BW不一致≥25％的结果是独立相关的，而CRL<第5百分位数（P=0.987），NT不一致（P=0.098）和NT>第95百分位数（P​​=0.520）则无相关性。CRL不一致与出生时SGA独立相关（OR，1.04（95％CI，1.02-1.06）），而单绒毛膜双胎（P=0.071），CRL<第5百分位数（P=0.592），BW不一致（P=0.322）及NT>第95百分位数（P​​=0.442）则无相关性。

讨论

我们的数据表明，不论绒毛膜性CRL不一致对双胎妊娠围产儿预后不良的预测价值较差。虽然单绒毛膜双胎在这个项目中与围产期死亡的两倍风险相关，但是CRL不一致，CRL<第5百分位数，NT不一致和NT>第95百分位数与围产期死亡的风险并没有显著相关性。

早期超声检查评估对双胎妊娠管理是必不可少的。早孕期确定绒毛膜性有助于产科危险分层，并建立时间表进行后续检查。MC双胎在孕中期早期系列检查对这些孕妇的并发症进行检测和治疗时唯一的，如TTTS。重量不一致是双胞胎围产儿预后不良的主要决定因素之一。据推测，重量不一致早在妊娠早期开始，导致了一个广泛的深入概念，重量不一致在胎儿生长不一致及围产儿预后不良中有预测作用。CRL不一致常见于双胎，它可能和不同的遗传潜力或每个胎儿生理上不平等的胎盘分配相关，因此代表了一个正常的结构变体。然而，在怀孕初期较高程度的不一致性可能预示着即将发生胎儿死亡，胎儿宫内发育迟缓（IUGR），染色体异常或结构畸形。CRL不一致是一个家长对妊娠结局普遍考虑的因素，不同的阈值已经进行了研究。然而，关于CRL不一致对预测双胎妊娠结局作用的数据仍然相互矛盾。STORK队列所做的孕早期CRL不一致预测双胎妊娠不良预后的作用是这里最大系列的数据评估。从这个队列的数据显示，交织的CRL不一致数据对早期流产，围产期死亡，BW和EFW不一致，至少双胎中的一个胎儿宫内发育迟缓和PTB的预测效果不佳。使用CRL不一致作为预测不良妊娠结局的背后的理由是生长不一致，它可以使流产风险增加，最早可能发生在孕早期。但是，考虑双胎妊娠胎儿生长的病理生理时，它不太可能的是大多数胎儿流产都与早孕期生长障碍有关。子宫环境通常能够在孕中期和孕晚期早期提供两个胎儿的代谢需求，直到大约妊娠28-32周，之后双胎生长通常会单独生长。也有证据表明，即使有严重的生长不一致，胎盘单位功能水平比平均单独生长要高50％-75％。这些发现表明，孕早期双胎中的一个增长延迟是因为胎盘单位功能障碍的原因是不太可能发生的。以往大多数研究报告，CRL不一致以及各种不良妊娠结局之间有显著的关联。然而，大多数研究报告这样的关联，失败的原因是检查CRL不一致对不良妊娠结局的预测价值。此外，一些研究甚至包括胎儿非整倍体和胎儿结构畸形的病例。多变量分析显示，绒毛膜性是妊娠14周后流