异常心电图的识别及处理-心室性快速心律失常

心室性快速心律失常介入放射科（心）翟世雄室性心动过速心室扑动心室颤动分类室性心动过速01室性心动过速病因常见于各种器质性心脏病最常见于冠心病，特别是曾有心梗患者；其次是心肌病、心力衰竭，心瓣膜病；其它如：代谢障碍、药物中毒、QT间期延长综合征。偶见于无器质性心脏病者临床表现室速的临床症状轻重取决于心室率、持续时间、基础心脏病变。非持续性室速（发作时间短于30s，能自行终止）患者通常无症状；持续性室速（发作时间超过30s，需药物或电复律始能终止）常伴有血流动力学障碍与心肌缺血症状如低血压、少尿、晕厥、气促、心绞痛等。体征心律轻度不规则，S1、S2分裂，SBP随心搏而变化。发生完全性房室分离时，S1强度经常发生变化，颈静脉间歇出现巨大a波。心电图特征3个或以上的室性期前收缩连续出现；QRS波群形态畸形；ST-T方向与QRS波群主波方向相反；心室率通常100~250次/分，律规则或稍不规则；P波与QRS波无关，形成房室分离；偶可见个别或所有心室逆传夺获心房；LOREMIPSUMDOLOR心室夺获与室性融合波。室速可分为单形性：QRS波群形态恒定不变；多形性：QRS波群形态多变；双向性：QRS波群方向呈交替改变。心室夺获与室性融合波。室速可分为单形性：QRS波群形态恒定不变；多形性：QRS波群形态多变；双向性：QRS波群方向呈交替改变。LOREMIPSUMDOLORLOREMIPSUMDOLOR处理

室速的处理原则无器质性心脏病患者发生非持续性室速，若无症状，无需进行治疗；持续性室速发作，无论有无器质性心脏病，均应给予治疗；有器质性心脏病的非持续性室速亦应考虑治疗。目前除β受体阻滞剂、胺碘酮以外，尚未能证实其他抗心律失常药物能降低心脏性猝死大发生率。终止室速发作如无血流动力学障碍：首先静注利多卡因或普鲁卡因胺，同时静脉持续滴注；静注索他洛尔与普罗帕酮亦十分有效；其他药物治疗无效时，可选用胺碘酮静注或改用直流电复律；奎尼丁静脉注射会引起低血压，应避免使用。如患者已发生低血压、休克、心绞痛、充血性心力衰竭、或脑血流灌注不足等症状，宜迅速直流电复律。洋地黄中毒引起的室速，不宜用电复律，应给予药物治疗。复发性室速患者，如病情稳定，可经静脉插入电极至右室，用超速起搏终止心动过速。预防复发

应努力寻找并去除诱因：如缺血、低血压及低血钾等。治疗充血性心力衰竭有助减少室速。窦性心动过速或房室传导阻滞，心室率过于缓慢，也有利于室性心律失常发生，可给予阿托品治疗或应用人工心脏起搏。药物预防，应选择其潜在毒副反应较少者：β受体阻滞剂能降低心梗后猝死的发生率。胺碘酮显著减少心梗后或充血性心力衰竭患者的心律失常或猝死的发生率，轻度降低心梗后患者总死亡率。QT间期延长的患者可优先选用ⅠB类药如美西律。心梗后患者不宜用氟卡尼、恩卡胺与莫雷西嗪。已有左心功能不全者，避免应用氟卡尼与丙吡胺。普罗帕酮增加心脏骤停存活者的死亡率。长期应用普鲁卡因胺会引起药物性狼疮。维拉帕米仅对维拉帕米敏感性室速有效。单一用药无效可联合应用作用机制不同的药物，各自用量均可减少。抗心律失常药物亦可与埋藏式心室或心房起搏装置合用，治疗复发性室速。植入除颤器。射频消融术。外科手术。心室扑动Loremipsumdolorsitamet02室扑室扑是由于异位节律点的自律性异常迅速增高，使心室肌产生折返激动的结果，折返途径还比较规则，故心室扑动波是匀齐的。心电图特点：1.P-QRS-T波群消失，代之以连续快速而相对匀齐的振幅较大的扑动波。2.频率在200-250次/分。临床意义心室扑动持续时间多暂短，易转为心室颤动。心室扑动或心室颤动若持续8-10s可发生猝死或出现阿-斯综合征，表现为意识丧失，全身抽搐、瞳孔散大、心音消失、脉搏不可触及等。立即电复律可望避免心室扑动转为心室颤动，并可复转为窦性心律，挽救生命。心室颤动Loremipsumdolorsitamet03室颤

心室颤动是由于异位节律点的自律性异常迅速增高，使心室内多个折返中心形成不协调的冲动，心室失去排血功能，故心室颤动是一种严重的快速性室性心律失常，直接危及生命，猝死的发生率极高。心电图特点

P-QRS-T波群消失，代之以连续快速波幅较低，大小不等，极不规则的室颤波，无等电位线。频率在250次/分以上。心室颤动发生前，常有频发多源性室性早搏，时而呈串形紊乱性室性心律。心室颤动分型

依据室颤粗细分型：临床上波幅大于0.5mv称为粗波型，鉴于心肌收缩力较好的患者，除颤抢救成功率相对高；小于0.5mv称为细波型，预后较差，如遇此型应立即心脏按压，静脉或气管内给予肾上腺素，使细颤转为粗颤，再电除颤效果会好些。依据室颤波频率分型：快速型：室颤波频率>100次/分，电除颤可望复律；缓慢型：室颤波频率<100次/分，可较迅速转变为心脏停搏，多为濒临死亡的表现。依据室颤病因分型：原发性：室颤发生前心肺功能良好，无低血压、无心衰呼衰等，电除颤成功率较高；继发性：室颤发生前原有器质性心脏病或有心肺功能障碍，低血压、呼衰心衰、药物中毒、电解质紊乱等，电除颤成功率低。临床意义

心室颤动时心室肌无效地快速乱颤，丧失排血功能，其效应与心室停搏一样，停止血液驱动，使重要脏器缺血、缺氧、意识丧失、全身抽搐、心音和脉搏消失、瞳孔散大、血压为零。心室颤动是猝死最常见的原因。治疗

早期电除颤尤为重要电除颤的能量选择：对VF进行除颤时，有效除颤能量可选择150~360J，但没有明确论证最佳能量水平。用双相波除颤器首次除颤推荐150~200J，如需连续除颤，可不必增加电能量。用单相波除颤器每次除颤都推荐360J。而不是以前的首次200J，再次200-300J，以后360J。联合应用CPR和除颤

新指南提出当出现VF时，急救者应该首先进行胸部按压，然后给予1次电击并立即恢复CPR，并尽可能不间断胸外心脏按压。5个周期(约2min)的CPR后再检查患者心律，可利用AED分析心律，必要时进行另一次电击。胸部按压后，如果未能转律，AED则会提示急救者即刻再次进行CPR。当电击后灌注心律存在时，胸部按压一般不会诱发VF。心室颤动的药物治疗LOREMIPSUMDOLORLOREM肾上腺素肾上腺素(adrenaline，epinephrine，AD)同时具有α和β-肾上腺素能样作用，能兴奋高位和低位起搏点，室颤时能使细颤转为粗颤，有利于复律，是CPR的首选药物。可应用于对最初电击无效的心室颤动，但该药的β-肾上腺素能样作用是否有利于复苏仍有争议，因其可能增加心肌氧耗和减少心内膜下心肌灌注。目前肾上腺素用于心脏骤停的复苏多采用美国心脏病学会推荐的成人标准剂量，为5min内静注lmg，称为标准剂量肾上腺素(SDE)。自80年代以来，以Brown为代表的一批学者，进行大剂量肾上腺素(HDE)(0.2mg/kg)治疗心脏骤停的研究。研究表明，在心肺复苏治疗中，与标准剂量相比，HDE可以明显增加脑灌注、冠状动脉压以及心肌血供，增加自主循环恢复(ROSC)率，明显提高心室电除颤的成功率。但也有研究持不同意见。肾上腺素

CRP时肾上腺素常规给药方法为首次静脉推注lmg，每3～5min重复1次，可逐渐增加剂量(1、3、5mg)，也可直接使用5mg。从周围静脉给药时应在推药后再快速推注5～l0ml液体，以保证药物能够到达心脏。气管内给药吸收作用良好，最佳给药剂量尚不清楚，但至少应是静脉内给药的2～2.5倍。心内注射危险性较大，且不宜停止按压而做心腔内注射，所以不推荐常规使用。注意心脏复律后肾上腺素的副作用。肾上腺素可提高中心动脉压，以增加心脏灌注，但同时兴奋心肌、增快心率，此对复苏极为不利，如心率过快可诱发再次室颤，应及时注射β-受体阻滞剂拮抗。胺碘酮

室颤发生时，对电除颤不成功或室颤反复发作难以维持窦律者，应及时静脉注射胺碘酮。静脉注射胺碘酮初始剂量为300mg，10min后可再推注150mg,继之按1mg/min持续静脉滴注6小时，再减量至0.5mg/min,每日最大剂量不超过2g。胺碘酮作用于钠、钾和钙通道，并对α-受体和β-受体有阻滞作用。对于心力衰竭合并室颤患者，胺碘酮可作为首选用药。此时胺碘酮较其他抗心律失常药物作用更强，效果更好，而致心律失常的副作用更小。但