骨髓增生异常综合征

骨髓增生异常综合征

(MDS)【概述】造血干细胞克隆性疾病

外周血细胞减少骨髓出现病态造血除外其他引起病态造血疾病部分病例可转化为急性白血病概念：MDS是一组起源于造血干细胞，以血细胞病态造血、高风险向AL转化为特征的难治性血细胞质、量异常的异质性疾病。特点：常见于老年，表现为贫血，伴感染或出血曾用名：白血病前期，冒烟性白血病，难治性贫血，铁失利用性贫血。男略多于女性。1982年FAB协作组MDS

一、病因和发病机制：病因：1.原发性：原因不明，多在50岁以上。2.继发性：年轻人多，①常与烷化剂，放射线，含有机溶剂的密切接触。②肿瘤放化疗后。③淋巴瘤或浆细胞病伴发MDS。

病机：多能干细胞受损异常克隆细胞形成增殖不能分化成熟凋亡过度病态造血血细胞无效生成原癌gene激活（如N-ras），抑癌gene失活RA（难治性贫血）RAS（伴有环型铁粒幼细胞的难治性贫血）RAEB（伴原始细胞增多的难治性贫血）

CMML（慢性粒-单核细胞白血病）RAEB－T（转变中的伴原始细胞增多性难治性贫血）RA（难治性贫血）RARS（伴有环型铁粒幼细胞的难治性贫血）RCMD（难治性血细胞减少伴多系增生异常）

RAEB－Ⅰ（伴原始细胞增多的难治性贫血－Ⅰ

）RAEB－Ⅱ（伴原始细胞增多的难治性贫血－Ⅱ

）MDS-U

（骨髓异常增生综合征不能分类）5q-综合征（单独5号染色体长臂缺失的MDS）

FABWHO【分型】MDSFAB与WHO分型标准的异同FABWHORARASRAEBCMMLRAEB-TRARARSRCMDRAEB-ⅠRAEB-ⅡMDS-U5q-类型

血象原始细胞

骨髓象原始细胞病态造血

血象单核细胞

环形铁粒幼细胞Auer≥一系仅红系仅红系≥二系≥一系≥一系一系≥一系＜0.01＜0.01＜0.05＜0.05≥0.05＜0.01＜0.01＜0.01＜0.050.05-0.19无或极少＜0.05＜0.05＜0.050.05－0.200.05－0.200.20－0.30＜0.05＜0.05＜0.050.05－0.090.10－0.19＜0.05＜0.05＞1×109

＜0.15＞0.15可有＜0.15＞0.15无无可有无无单独del(5q)【临床表现】贫血、感染、出血RA、RAS、RCMD：贫血为主，可伴出血、感染慢性过程，病情可长期无明显变化。仅少部分人发展成白血病RAEB：常有全血细胞减少明显的贫血、出血、感染，可伴有肝脾大病情呈进行性发展，部分病例在短期内转变成AL1、血象和骨髓象血象:全血细胞↓,或一系/二系血细胞↓骨髓:多增生活跃或明显活跃，少数增生减低。血象和骨髓象病态造血－重要表现【实验室和辅助检查】2、骨髓病理

①出现ALIP（幼稚前体细胞异常定位）：在骨小梁旁或小梁间区（骨髓腔的中央）出现3-5个或更多的原粒、早幼粒细胞的集簇。（正常人：原、早幼粒细胞沿骨小梁内膜表面分布，不成集簇）②出现幼红细胞岛，或原红细胞增多的造血灶。③出现较多小巨核细胞。④骨髓基质纤维化，网硬蛋白增多，水肿，血管周围纤维化，炎症反应。【实验室和辅助检查】3、骨髓细胞培养

CFU-GM(粒-单系祖细胞)：集落↓/无，集簇↑，预示转白。

4、细胞遗传学异常

40％～50％病人可检出染色体异常常见-5、5q-、-7、7q-、三体8等【实验室和辅助检查】

红细胞

粒细胞

血小板血象大小和形态不一，粒细胞核分叶过多巨大血小板巨大红细胞过少（Pelger-Huët）缺乏颗粒椭圆形细胞，胞浆内颗粒过多过少，染色过浅核浆发育不平衡；点彩红细胞单核细胞增多，可见幼红细胞形态异常骨髓巨幼样红细胞原幼细胞比例增多，单核、双核或多核多核或畸形核浆内颗粒减少或缺乏幼巨核细胞增多，环形铁粒幼细胞增多出现淋巴样小巨核幼红细胞PAS染色阳性细胞，胞浆中颗粒变大或形状异常；

MDS病态造血红系病态造血

a外周血幼红细胞，巨幼样变，Howell-Jolly小体b幼红细胞巨幼样变，核畸形c幼红细胞花瓣核d幼红细胞核破碎粒系病态造血a粒细胞核分叶过多b粒细胞核分叶过少c粒细胞核分叶障碍d环形中性杆状核巨核系病态造血

多圆核巨核细胞巨核系病态造血小巨核细胞正常骨髓象图注：此系Pelger-Huet白细胞异常患者血片。成熟的中性粒细胞核不分叶，呈花生果形、哑铃形或电话筒形。核染质粗糙。中性颗粒增粗。【诊断和鉴别诊断】诊断临床表现血象骨髓象及骨髓活检染色体细胞培养除外需鉴别的疾病鉴别诊断：1．CAA：RA的Ret不低，有核红细胞，病态造血，早期细胞不低，有染色体异常。2．PNH：血红蛋白尿，Ham试验阳性，CD55＋和CD59＋

减少。3．MA：叶酸、VitB12治疗有效。4．CML：CMML无Ph染色体，BCR-ABL阴性。五、治疗：无满意的治疗方法。现阶段治疗：在支持治疗基础上按MDS类型采取分型治疗。低危组（RA、RAS、5q-、20q-、正常核型）：促进造血、诱导分化和生物反馈治疗。高危组（RAEB、RAEB-T、-7/7q-复杂染色体异常）：联合化疗、造血干细胞移植

病情治疗方法

低危AdrATRA

低危～中危-1CsA反应停HGF

中危-1～中危-2反应停IFN5-Aza

小剂量化疗

中危-2～高危反应停强化疗HSCT

MDS的阶梯治疗

【治疗】（一）支持治疗（二）诱导分化治疗（三）刺激造血药物（四）生物反应调节剂治疗（五）细胞因子（六）化学治疗（七）骨髓移植【治疗】（一）支持治疗

1.输血及抗生素的使用严重贫血:输注红细胞

PLT＜20×109/L:输注血小板感染:广谱抗生素

2.维生素类叶酸、维生素B12：一般无效

RAS:大剂量维生素B6,提高RBC、HB、减少输血，但不能纠正形态学异常。【治疗】（二）诱导分化治疗

1.维A酸类部分有效

13-顺式维A酸:国外常用,20-125mg/m2.d

全反式维A酸类:国内常用,60-120mg/d

2.维生素D类

1，25（OH)2D3，疗效不显著

【治疗】(三）刺激造血药物

1.雄激素少数有效

2.糖皮质激素和免疫抑制剂糖皮质激素:改善免疫功能紊乱增加红系祖细胞对EPO的敏感性

40-80mg/d，连用３－４周,10%-15%有效免疫抑制剂:环孢素、硫唑嘌呤部分患者血细胞水平改善骨髓抑制、肝肾损害（四）生物反应调节剂治疗干扰素;血管新生抑制剂：反应停（五）细胞因子

1.GM-CSF、G-CSF

刺激中性粒细胞成熟与释放,增强中性粒细胞功能是否增加原始细胞尚难肯定

2.干扰素α

抑制细胞增殖及免疫调节作用主要用于RAEB，300万U/次,IH,疗程6个月以上少数部分缓解

3.EPO

促进血红蛋白及网织红细胞数升高，部分病人有效

【治疗】

（六）化学治疗

适应症:RAEB

方案:①采用AL标准联合化疗方案

20%因出现合并症死亡②小剂量Ara-c

10-20mg/d，10-20天疗效不肯定,不作首选

【治疗】去甲基化药物治疗

MDS抑癌基因启动子存在DNA高度甲基化，使抑癌基因缄默去甲基化药物5-氮杂胞苷能够减少患者的输血量，延迟向AML转化，但对总生存率没有影响地西他滨(5-杂氮-2-脱氧胞苷

)作用机制与5-氮杂胞苷类似，CR率约14%

Amifostine（阿米福叮）保护正常组织放、化疗损伤、阻止细胞因子引起细胞凋亡早期试验有效（83%）对中性粒细胞减少的纠正较为有效尚需临床验证7.Allo-BMT：4年无病生存率41%4年内复发率28%8、综合疗法+中医中药【预后】预后相对好的：染色体核型正常的,5q-，无ALIP现象；年龄≤50岁；粒细胞≥0.5×109/L；

BM原始细胞＜5%；PB无原始细胞。MDS有三种转归①部分病例转变成AL；②多数病人在未转化为白血病之前死于感染或出血；③极少数经过治疗血液学和临床均恢复正常。

MDS的预后与其类型有关:

RA、RAS:生存期可达10年或更长,10％转为AL。

RAEB:中位数生存期短，多数转变为AL（预后差）全血细胞减少者预后差血小板正常或增多者预后较好

1.一般护理

a.严密观察病情变化，注意有无进行性贫血、出血、发热、感染等症状，及时记录体温、脉搏、呼吸、血压、意识等情况变化，并经常了解有关检测项目，以结合临床判断病情严重程度，随时做好各种急救准备。

b.遵医嘱正确及时完成治疗，严格执行无菌操作，防止医源性感染，预防和观察治疗副反应，确保医疗安全。

C.协助做好各种实验室检查，耐心做好解释工作，取得患者合作正确采集标本及时送验，确保检验的可靠性。

d.对患者和家属宣传疾病相关的自我保健护理知识，以及预防并发症，预防疾病复发等健康指导。【护理】2.症状护理一）贫血护理

1.严重时要卧床休息，限制活动，避免突然改变体位后发生晕厥注意安全。

2.贫血伴心悸气促时应给予吸氧。

3.给予高热量、高蛋白、高维生素类食物，如瘦肉、猪肝、豆类新鲜蔬菜等，注意色、香、味烹调，促进食欲.4.观察贫血症状如面色、睑结膜、口唇、甲床苍白程度，注意有无头昏眼花、耳鸣、困倦等中枢缺氧症状，注意有无心悸气促、心前区疼痛等贫血性心脏病的症状。

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