常用静脉管路的建立及管理

常用静脉管路的建立及维护

肖迪

2016.05.20相关概念静脉置管（vascuiaraccessdevice,VAD）:是指为了进行输液疗法而将导管直接插入静脉。中心静脉（centrralvascuiaraccessdevice,CVAD）:是指为向静脉内连续或间断输液而将导管置入中心静脉，导管位上腔静脉或下腔静脉。主要内容静脉管路的建立静脉导管的维护并发症穿刺部位的选择根据病人的年龄、全身血管状况及病情等确定穿刺部位和方式。部位：中心静脉：股静脉、颈外静脉、锁骨下静脉周围浅静脉穿刺前的准备物品：齐全、方便取用病人的准备：工作人员的准备：手部清洁无菌技术：最大限度的无菌保护屏障病人的准备适当镇静或局麻约束、固定改善循环体位皮肤准备：备皮、清洁消毒：穿刺点周围5-10cm范围，应等待消毒液完全风干之后再进行血管穿刺放置导管置入位置外周静脉导管：宜选择上肢静脉作为穿刺部位，避开静脉窦、关节部位以及有疤痕、炎症、硬结等静脉。选择静脉时，成人不宜选择下肢静脉，儿童不宜首选头皮静脉。接受乳房根治术和腋下淋巴结清扫术的患者应选健侧肢体进行穿刺，有血栓史和血管手术史的静脉不应进行置管。穿刺成功后无菌透明敷贴以穿刺点为中心固定。留置针延长管U型固定，肝素帽要高于导管尖端，且与血管平行，做好标识。应告知患者穿刺部位出现肿胀、疼痛等异常不适时，及时告知医务人员。

中心静脉导管介绍经外周中心静脉导管﹙PICC﹚输液港﹙PORT﹚隧道式中心静脉导管﹙CVTC﹚经皮穿刺中心静脉导管﹙CVC﹚

PICC

（peripherallyinsertedcentralcatheter)定义：经外周静脉置入中心静脉导管，导管尖端位于上腔静脉下1/3与右心房连接处X片最佳位置：前肋3-4肋、后肋6-8肋常用静脉：贵要静脉（首选）、肘正中静脉、头静脉为患者提供中长期的静脉输液治疗：7天—1年接受乳房根治术或腋下淋巴结清扫的术侧肢体、锁骨下淋巴结肿大或有肿块侧、安装起搏器侧不宜进行同侧置管，患有上腔静脉压迫综合征的患者不宜进行置管；宜选择肘部或上臂静脉作为穿刺部位，避开肘窝、感染及有损伤的部位；新生儿还可选择下肢静脉、头部静脉和颈部静脉；有血栓史、血管手术史的静脉不应进行置管；放疗部位不宜进行置管。第一个24小时必须换药。

CVC

定义：经皮肤直接自颈内静脉、锁骨下静脉和股静脉等进行穿刺，沿血管走向直至腔静脉的插管，导管尖端同PICC常用静脉：

颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉建议使用时间：7-14天中心静脉穿刺点的选择及优缺点股静脉置管

管腔颈内静脉置管并发症较少，易护理，便于观察，可长期留管。但易被痰液、呕吐物污染，气管切开者则不宜，因其可能形成血肿而压迫气管。一般置管长度为14～18cm。位置固定，走行直，周围无重要结构，较易穿刺成功，安全系数大，容易掌握，并发症少，因为下肢静脉远离心房，不正压静脉，穿刺时不会导致空气误入。但易为二便污染，且影响患者直立行走，卧床者长期置管有发生下肢静脉血栓形成可能，不便观察。一般置管长度为20～25cm。锁骨下静脉置管便于观察，便于护理，头颈活动不受限。但穿刺要求高，有发生血、气胸的危险。置管长度为12～15cm。输液港保持局部皮肤清洁干燥，观察输液港周围皮肤有无发红，肿胀，灼热感，疼痛等炎性反应。不影响从事一般性日常工作，家务劳动，轻松运动。避免使用同侧手臂提过重的物品，过度活动等。不用同侧手臂做引体向上，托举哑铃，打球，游泳等活动度较大的体育运动。避免重力撞击输液港部位。严禁高压注射造影剂，防止导管破裂。中心静脉导管中心静脉置管（CVC）2-4周经外周静脉置入中心静脉导管

（PICC）7天-1年植入式静脉输液港（prot）2年以上静脉导管的维护

护士—打针—并发症。。。责任胜于能力！冲管和封管冲管1）定义用等渗盐水将导管内残留的药物冲入血管，避免刺激局部血管，并减少药物之间的配伍禁忌，应用于两种药物之间或封管前。2）正确的冲管频率在每次静脉输液、给药之后立即冲洗导管每次输入血、血制品、TPN、脂肪乳、蛋白等高粘滞性药物后采血后治疗间歇期，每3-7天冲洗一次导管在连续输液情况下，应每12h冲洗一次

冲管方法常用冲管液：0.9%N.S10ml推一下停一下，在导管内形成小漩涡，有利于把附着在导管和血管壁的残留物冲洗干净，加强冲管效果，也称之为脉冲式冲管不间断的冲管方法脉冲式冲管方法

提醒注意

在日常冲洗导管时，无需每次检验回血，多次检验回血会加快导管内壁血凝的积撰，最终导致导管阻塞冲管注意事项严禁使用10ML以下注射器—小于10ml的注射器可产生较大的压力。如遇导管阻塞可至导管破裂。推荐使用10ml注射器如果经由导管抽血、输血、输注其他粘滞性液体,必须先用上述方式冲洗导管后再接其他输液为避免血液返流于导管末端，应在正压封管的瞬间关闭导管锁不能将PICC通路用于高压注射泵推注造影剂（CT、MRI)冲管和封管封管（1）定义保持畅通的静脉输液通路，通常使用稀释肝素液，用于输液结束。（2）封管液种类1）等渗盐水：常用于套管针管封管，停止输液后每隔8小时封管1次。2）稀释的肝素液：可持续抗凝12小时以上。3）肝素液配制：每毫升等渗盐水含肝素100U，相当于一支肝素（1.25万U）稀释于125-1250ml等渗盐水中。正压封管方法将针头斜面留在肝素帽少许，推注封管溶液剩0.5～1ml，一边推封管溶液一边拔针头（推液速度>拔针速度）确保导管内全是封管溶液，而不是药液或血液。在封管后夹闭延长管系统以保证管内正压无针接头封管方法

拔除注射器前将小夹子尽量靠近穿刺点，夹闭小夹子后拔除注射器冲管与封管步骤

冲管封管

S生理盐水

S生理盐水

A给药A给药

S生理盐水S生理盐水

H稀释肝素洗手戴口罩使用无菌技术打开肝素帽的包装，用无菌生理盐水预冲肝素帽按住导管连接器部分，轻柔地拆除原有胶布，取下旧有肝素帽更换肝素帽的操作流程以酒精消毒导管连接器的外壁连接新的肝素帽用10ml生理盐水冲洗导管后正压封管抗过敏胶布交叉方式固定好连接器和肝素帽

如果肝素帽与导管的螺纹口分离时，导管直接和空气接触，形成开放渠道，此时要做好相应处理，以免病菌从管口侵入。

提醒注意敷料的更换外周静脉套管针中心静脉套管针PICC管敷料的更换时间不超过96小时，随留置针更换每3-7天更换一次插管后24小时更换一次，以后每周更换1次注：①若敷料有变湿，松动，脱落，被污染或有可疑污染时，应及时更换②尽量降低套管针敷料更换的频率，更换敷料时避免对穿刺部位的触摸以防感染③更换敷料必须严格遵守无菌操作原则④所有敷料上应清楚记录更换时间并签名⑤如穿刺点有渗血，渗液，应使用棉质敷料⑥使用发汗剂的病人要求每48小时更换敷料⑦如需使用纱布，通常应用于透明敷贴下面，这样的贴膜应48小时更换一次拆除透明敷料时，可用左手轻压敷料中间靠近穿刺点部位，右手由四周向中心揭开贴膜。左手戴手套护导管，右手再自下向上0角度拆除敷料。评估病人:检查穿刺点有无红肿、渗出,导管有无移动,是否脱出或进入体内,敷料有无潮湿、脱落、污染,是否到期再次洗手,打开无菌换药包,戴无菌手套操作步骤

再用0·2%安尔碘消毒穿刺点局部皮肤3遍，15cm(方法及范围与酒精消毒相同),消毒导管外露部分及接头3遍,导管消毒长度约4－6cm,每次必须干后再次碘伏消毒。待干,贴好新的贴膜。穿刺点处放置棉球或(2×2)cm无菌纱布记录更换日期、时间、穿刺时间、外漏长度先用75%酒精棉球消毒距穿刺点1cm以外皮肤3遍(顺时针、逆时针交替进行),以穿刺点为中心环形消毒,上下直径20cm,。酒精消毒时不能碰及导管。PICC置管操作流程无张力粘贴！

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×中心静脉导管拔除准则

拔管后护理①用3个手指或无菌纱布块压在拔管后的皮肤切口上②拔管后外涂抗生素软膏③不要过度按压或用力摩擦颈动脉④密封切口12h⑤拔管后病人需静卧30min并发症渗漏堵塞导管脱出导管相关性感染空气栓塞渗漏表现原因处理预防静脉穿刺处肿胀疼痛1、导管脱出2、穿刺过度，损伤静脉后壁3、长期输注刺激性药物4、使用输液泵或推注泵较大压强输入液体1、暂停补液、减慢滴速、拔除导管。2、肿胀明显处实施减压，用50%硫酸镁湿敷3、如为刺激性药物外渗可肿胀周围封闭对抗剂，外敷喜辽妥，或利多卡因1、首先穿刺时选择合适的血管。2、避免关节处穿刺。3、穿刺技术熟练勿多次穿刺，进针速度稍慢。4、透明敷贴固定。5、加强巡视。管腔堵塞或输液不畅导管阻塞可因患者体位不当，导管受压、反折等所致，应及时调整导管；也可因长期输注氨基酸、脂肪乳、血液制品等，其残余液中的阳离子复合物遗留在导管内使导管冲洗不彻底所致，输注此类药液后要用生理盐水冲管，并及时更换下一组液体，避免液体输空。每次输液前用生理盐水20ml冲洗导管，并回抽见回血后方可接上输液，交接班时必须确认导管是否畅通。正确的掌握封管技巧和封管间隔时间是保证导管畅通的重要措施，因此输液完毕后先用生理盐水10～20ml冲洗管腔，再用0.9%氯化钠溶液100ml+肝素钠1支12500单位，抽肝素稀释液5ml正压或脉冲式封管。当导管发生部分堵塞时，可采用尿激酶1000U/ml3～5ml封管3～5小时，待血栓溶解后回抽，如见回血，则弃去血液，冲洗导管，连接输液针头再冲管，切勿将血栓注入血管内。严防封管不当造成凝血堵管，封管时不要抽回血。每24小时封管一次导管脱出有效的固定是防止导管滑出的方法之一，穿刺成功后，应用缝线将导管牢靠固定于患者皮肤上，穿刺点距皮肤穿点8～10cm处分别用胶布交叉固定。输液管要保证有一段适合患者的长度。防止因输液导管牵拉而引起导管脱出。更换透明敷料贴膜时要检查导管刻度，拆除敷料贴膜时应沿导管方向由下向上揭去透明敷料。个别患者因发热出汗、烦躁、擦浴等原因影响透明敷料贴膜粘性，因此透明敷料贴膜变潮不粘时，应及时消毒皮肤后给予更换。躁动患者适当约束双手，必要时遵医嘱应用镇静药物。空气栓塞空气栓塞是一种严重的并发症，可以立即引起死亡。实验证明若压力差在5cmH2O，空气通过14G针孔快速误入100ml空气就足以致命。常发生于静脉压较低、输液时液体输完或导管接头脱落时。因此一定要及时更换液体，并仔细检查输液系统的各连接点，进行必要的妥善固定，使其不漏气，不易脱落。在更换输液导管时应先关闭静脉留置管，确保导管各连接完善并无漏气现象后，再打开导管的阻断阀，定时巡视，防止在使用过程中脱落造成空气栓塞。对接头处使用的三通接头发现松动或脱落，立即予无菌操作下更换。