膀胱造瘘护理查房

护理查房膀胱造瘘的护理

----康复科陈蓓膀胱造瘘术1234主要内容病例介绍相关的护理健康宣教膀胱造瘘相关知识膀胱造瘘术

概念：因尿道梗阻，在耻骨上膀胱作造瘘术,使尿液引流到体外,用以暂时性或永久性尿流改道。

目的：为了消除长期存在的尿路梗阻对上尿路的不利影响，或下尿路手术后确保尿路的愈合。暂时性膀胱造瘘术的适应症阴茎和尿道损伤；化脓性前列腺炎、尿道炎、尿道周围脓肿等泌尿道手术后确保尿路的愈合，如尿道整形、吻合手术和膀胱手术后梗阻性膀胱排空障碍所致尿潴留，如前列腺增生症、尿道狭窄、尿道结石等，且导尿管不能插入者永久性膀胱造瘘术的适应症尿道肿瘤行全尿路切除术后。下尿路梗阻伴尿潴留，因年老体弱及重要脏器有严重疾病不能耐受手术者。神经原性膀胱功能障碍，不能长期留置导尿管，或留置导尿管后反复出现睾丸炎或附睾炎者。耻骨上穿刺膀胱造瘘术开放性耻骨上膀胱造瘘术膀胱造瘘术手术方式耻骨上穿刺膀胱造瘘术手术步骤：1．于耻骨联合上方一横指处用穿刺针做膀胱穿刺，抽到尿液后，于此部位做1cm长的皮肤切口，切开腹白线。2．拔出穿刺针，更换套针，依同一方向穿刺膀胱，拔出套针芯，可见有尿液流出，用相应管径的导尿管从套针腔插入膀胱，退出套针，将导尿管留于原位，用丝线将其固定于皮肤。开放性耻骨上膀胱造瘘术手术步骤：1.下腹正中切口显露膀胱前壁2.在膀胱前壁先穿刺膀胱，如有尿液抽出则为膀胱，然后切开或用弯血管钳戳穿膀胱，再扩大创口。3.吸尽膀胱尿液，插入普通导尿管或罩状导尿管至膀胱内。4.膀胱造瘘管切口用肠线作全肌层荷包缝合膀胱切口亦用肠线连续缝合，第二层用丝线间断缝合并固定。5.缝合腹壁切口，用丝线将造瘘管固定于皮肤。两种手术方式优缺点对比膀胱造瘘术后并发症感染造瘘管堵塞膀胱萎缩造瘘口周围皮肤炎尿路结石

一、感染护理

原因分析：长期置管病人知识缺乏滥用抗生素抵抗力低下，或有内科疾病逆行感染观察不及时，无发现感染征象无严格无菌操作感染严格无菌操作是关键造瘘管及皮肤消毒尤为重要，造瘘口周围皮肤消毒面积要达到15cm以上，造瘘管消毒长度10cm以上。造瘘管与引流袋连接处保证由管腔内向外螺旋消毒。更换造瘘管时要严格无菌操作。

造瘘口每日换药，发生漏尿、浸湿或脱落则及时更换。若造瘘口窦道已基本形成，无出血、肉芽，则每周消毒，平时应保持局部清洁干燥，尽量避免出汗，用热毛巾擦洗清洁即可。

感染征象观察观察造瘘口局部皮肤有无红肿热痛发炎症状，体温有无异常。如引流管内有絮状物出现，引流液浑浊且坏死脱落组织较多，提示有膀胱炎或尿路感染发生，应及时报告医生处理，可做尿常规及尿培养。逆行感染术后护理造瘘管与尿袋应衔接紧密，不要随意拔开，尽可能地减少衔接处的污染，防止逆行感染。每日必须更换集尿袋，造瘘管与尿袋的位置切忌高于膀胱区，造瘘管经前面裤门引出连接尿袋，尿袋应置于膀胱区下方，不可高于膀胱水平面，防止尿液逆流引起逆行感染。注意妥善放置造瘘管，避免其牵拉以防脱落。一般可用小绳将尿管固定在裤腰上，将尿袋放置在裤袋中或做一个专用的尿袋罩佩戴。万一脱落的话，必须在24h内到医院重新插管，以防造瘘口堵塞，给造痿管重插造成困难。抵抗力差多为老年病人，由于机体功能减退，原发疾病多，抵抗力差，应鼓励适当活动，来提高机体抵抗力。但由于带管，改变了多年的生活方式，更不愿意参加活动。对此要给老年病人讲解一些必要的注意事项，如带尿袋活动时尿袋不要高于腰部，平卧时不要高于身体等，协助制定活动计划，必要时可以请一些治疗成功的病人现身说法。基础病多病人抵抗力低老年病人大多身体抵抗力低下，同时患有多种疾病，主要是冠心病，脑血管病，糖尿病，前列腺增生、肥大，高血压等。长期服药治疗，对药物不敏感，容易耐药。其他部位的感染，不及时治疗，容易诱发泌尿系感染、呼吸道感染等。由于服药时间长引起菌群失调，易引发真菌感染。感染前几位的病原菌有：大肠埃希菌、真菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、铜绿假单孢菌等。滥用抗生素有关使用抗生素与预防尿路感染关系的研究进展,多数学者提出，临床上使用抗生素要有针对性，应根据药敏实验选择合适的抗生素，滥用抗生素可引起二重感染。长期预防性使用抗生素使真菌性尿路感染增多。对于长时间使用抗生素的病人要提醒医生有无必要性，注意停用。二、造瘘管堵塞原因分析：长期留置膀胱造瘘管，由于各种药物的解析、尿碱的沉淀、黏膜的脱落等原因，易导致造瘘管阻塞。临床上常规使用挤压引流管、膀胱冲洗等方法处理，或无菌注射器向管内注射生理盐水50ml／次，并抽吸，一般即可通畅。并定期更换造瘘管。微生物繁殖和尿液沉淀是尿管堵塞的两个的重要因素。因此，对于长期卧床病人，应使其勤翻身，以防止尿液沉淀形成，从而预防尿管堵塞和尿路感染。三、膀胱萎缩原因分析：长期留置膀胱造瘘管长期开放尿管，持续放尿可因膀胱长期处于空虚状态，引起膀胱逼尿肌萎缩，最终形成膀胱挛缩。训练膀胱功能：指导患者自己或家属要定时放尿，用夹子夹住造瘘管，每2～4小时放尿一次，以膀胱不觉胀为准。定时放尿，使膀胱内贮尿量不至于太少，既可预防膀胱缩小或过度膨胀，又有利于自律或反射性膀胱的建立。白天大部分时间里将尿管夹闭,晚上则不必夹闭,以免憋尿太多使尿液从尿管旁流出或影响睡眠。注意：对于一些终身带管患者及已经膀胱有萎缩的患者，则无需将夹闭尿管，否则反而会引起尿液外渗出造瘘口。四、造瘘口周围皮肤炎原因分析：留置造瘘管是一项侵袭性操作，管道会对周围组织产生炎性刺激，加上体位频繁变动，管道与周围组织产生摩擦，易引起周围组织不同程度的损伤，导致炎性反应。另外，造瘘口分泌物、造瘘管包裹等物理刺激，都可产生刺激症状。注意保护造瘘口周围皮肤清洁，如出现潮红、湿疹时可以外涂氧化锌软膏，2次／d。五、尿路结石

原因分析：饮食习惯不当是导致尿路结石发生的原因之一患者应多饮水，保证尿量在2000ml/日以上。通过尿液将尿路的细菌排除，达到“内冲洗”作用，预防尿路感染和导管表面结晶的形成。另外过量食用动物蛋白可增加尿钙排出和尿酸水平，还可形成草酸从尿中排出，食用过量的含草酸食物如菠菜、巧克力、豆腐及长期饮用浓茶等，均可致结石形成。因而此类食物应适量摄入。如造瘘管内有砂石形成，可在医生指导下适当服用排石药物。术后护理要点1、每日安尔碘消毒造瘘口并清除分泌物，清毒面积以造瘘口为圆心，自内向外15cm。同时，安尔碘消毒引流管，方向自造瘘口向远端消毒10cm。2、观察造瘘口有无红肿、粘连，分泌物的量、颜色、气味。消毒后用无菌棉垫覆盖、固定。引流管外接头固定在无菌棉垫外，位置低于造瘘口。3、保持膀胱造瘘管引流通畅：防止扭曲、折叠、堵塞。4、根据尿管材料定期更换尿管一般在1个月左右更换1次,更换过程中要严格执行无菌操作。保持个人卫生，每日温水清洁造瘘口周围皮肤，范围25cm。5、每周更换引流袋，更换时用安尔碘由内向外螺旋式消毒接口。保持引流袋位置低于造瘘口，防止尿液倒流。6、每日清洗会阴部。保持床单位及衣服的清洁，有污染及时更换。7、适量增加饮水量，保证饮水>2000ml。随时观察尿液的颜色、性质、气味。8、依照个体差异定时夹闭、开放引流管，以保证膀胱功能。9、每周做尿常规检查1次，每月做尿培养1次，如发现问题及时处理。病例介绍李某某，男，72岁，因“脑出血术后2+月，会阴部、臀部皮肤发红、瘙痒半月”收入我科。入院原因病例介绍主要病情：患者于2014年8月2日无明显诱因突发右侧肢体无力、吐词不清，随即到绵阳市肿瘤医院住院治疗，头颅CT示“左侧基底节区出血灶，脑萎缩”，经治疗好转出院。于半月前因小便偶有失禁，排尿不畅，使用男性接尿器，尿液外渗，致会阴部、臀部皮肤发红、瘙痒，患者家属给予服用“非那雄胺片”改善排尿功能，未见好转。现患者右侧肢体无力，行走困难，吐词欠清楚，偶有饮水呛咳，记忆力下降，偶有小便失禁，排尿不畅，大便偶有结燥，门诊以“高血压病史、脑血管意外”收入我科。患者既往有高血压、糖尿病史，无药物过敏史，无晕厥史。家族史：母亲、妹妹有“脑血管意外”病史。入院查体：T36.9、P88次/分、R20次/分、血压108/66mmHg，意识清楚，发育正常，体型正常，检查配合。会阴部、臀部皮肤潮湿，可见大面积红斑，边界清楚，骶尾部可见大小约1*2cm的皮肤破溃。专科查体：神志清楚，吐词欠流利，触觉、温觉、痛觉基本正常，左侧上下肢肌力4级，右侧上下肢肌力5级，四肢肌力基本正常。一般情况病例介绍脑血管恢复期高血压病3级2型糖尿病接触性皮炎脑梗塞基本诊断病例介绍病员于10月17日11:48泌尿系彩超回示：尿潴留，膀胱内可见尿量1232ml，尿常规示尿路感染。予导尿，留置尿管，安置过程中发现尿管于尿道口处即无法进入，追问病史，约2月前患者于肿瘤医院住院期间，患者自行拔除尿道损伤，当时即出现血尿，进而出现脓尿，于药物治疗，后血尿逐渐停止，进而逐渐出现排尿不畅。后请泌尿科会诊，考虑为尿道损伤尿道狭窄所致，故行局麻下耻骨上膀胱穿刺造瘘治疗。病例介绍CompanyLogo给予二级护理，低盐低脂糖尿病饮食，留陪伴，防跌倒，防坠床，预防褥疮，监测血压及血糖。主要治疗改善循环、营养神经、控制血压血糖等药物对症治疗，及电针、右侧肢体推拿按摩治疗、运动疗法、认知认觉功能障碍训练等康复治疗。治疗措施

排尿异常与尿路梗阻、膀胱造瘘有关皮肤完整性受损与骶尾部破溃有关有感染的危险与尿路梗阻、膀胱造瘘、长期卧床有关活动无耐力与左侧肢体无力有关自我形象紊乱与疾病有关知识缺乏与疾病有关护理诊断护理措施排尿异常

训练膀胱功能：指导患者自己或家属要定时放尿，用夹子夹住造瘘管，每2～4小时放尿一次，以膀胱不觉胀为准。定时放尿，使膀胱内贮尿量不至于太少，既可预防膀胱缩小或过度膨胀，又有利于自律或反射性膀胱的建立。白天大部分时间里将尿管夹闭,晚上则不必夹闭,以免憋尿太多使尿液从尿管旁流出或影响睡眠护理措施皮肤完整性受损破溃处定时清洗消毒，用敷料包扎完好。睡气垫床，定时协助翻身，加强营养。有感染的危险1、每日安尔碘消毒造瘘口并清除分泌物，清毒面积以造瘘口为圆心，自内向外15cm。同时，安尔碘消毒引流管，方向自造瘘口向远端消毒10cm。2、观察造瘘口有无红肿、粘连，分泌物的量、颜色、气味。消毒后用无菌棉垫覆盖、固定。引流管外接头固定在无菌棉垫外，位置低于造瘘口。3、保持膀胱造瘘管引流通畅：防止扭曲、折叠、堵塞。护理措施活动无耐力协助完善电针、右侧肢体推拿按摩治疗、运动疗法、认知认觉功能障碍训练等康复治疗。知识缺乏、自我形象紊乱

给予心理护理及相关疾病的健康宣教。健康教育1.康复指导保证充分的休息，适度身体锻炼及娱乐活动，加强营养，多饮水，增加体质。避免高脂肪饮食，特别是进食动物脂肪，多吃水果蔬菜，尤其如卷心莱、菜花、萝卜、白菜、油莱以及猕猴桃、无花果、香蕉、大枣等鲜果