医院感染管理现状

医院感染管理现状---控制对策医院感染管理科邵爱仙讲课主要内容感染暴发事件医务人员面临职业风险和防护多重耐药菌预防、控制程序美国的一些管理方法深圳严重医院感染暴发事件1998年4月至5月深圳市妇儿医院292例手术病例中166例发生感染，切口感染率为56.85%。病原菌是以龟型分枝杆菌为主的混合感染，感染原因是浸泡刀片和剪刀的戊二醛因配制错误未达到灭菌效果。医院违反了消毒剂配制、有效浓度监测、消毒灭菌效果监测的规定。将新购进未标明有效浓度的戊二醛（浓度为1%）当作20%的稀释200倍供有关科室使用，致使浸泡手术器械的戊二醛浓度仅为0.005%，且长达半年之久未能发现。部分医护人员违反消毒隔离技术的基本原则。手术室浸泡手术刀片、剪刀的消毒液近两周尚未更换。

事件发生后，深圳市妇儿医院未及时向上级卫生行政部门报告，在自行控制措施未果的情况下，才报告深圳市卫生局，导致切口感染数成倍增加。安徽宿州“眼球”事件2005年12月，宿州市市立医院发生10例接受白内障手术治疗的病人眼球医源性感染，其中9名病人单侧眼球被摘除的恶性事件。该起恶性医疗损害事件是由于该院管理混乱，违法、违规与非医疗机构合作开展白内障超声乳化手术，严重违反诊疗技术所致。

安徽宿州“眼球”事件从该院自制眼用平衡灌注液中检出绿脓杆菌，灌注瓶有气泡，消毒过期；医院手术室布局、流程、环境、设施等不符合开展无菌手术的基本要求；手术器械未清洗干净，手术包灭菌时间、温度、压力不够，有湿包；人工晶体等耗材包装袋有破口而上台前未发现；术中微创手术器械不能做到一人一用一灭菌；进口的人工晶体未经注册。吉林省德惠市人民医院经输血传播艾滋病事件05.9月1名艾滋病病毒感染者向德惠市人民医院中心血库有偿供血15次，接受其血液的受血者共有25人，18人被确认为艾滋病病毒感染者（现已有两人死亡，16人为艾滋病病毒携带者）；另外此供血者的两名性伴及其中1名性伴的丈夫也被确认为艾滋病病毒感染者。造成这次传播的主要原因是：德惠市人民医院中心血库在开展采供血工作期间，存在短间隔采血、漏检、未按试剂说明书要求检测、未进行室内质控、工作记录不规范等严重违反有关规定。西安交大医院8名新生儿死亡与院内感染有关

2008年８月２８日至９月１６日期间，西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科收治的９４名新生儿患者中，有８名新生儿从９月５日至１５日先后死亡，据初步调查死亡原因与院内感染有关。NI所致的经济损失USA：2~3(百万）感染，88，000病人死亡；45亿$的经济损失。UK：15，000例感染，5，000例死亡；1700万~2亿的经济损失。我国：约400万的病人发生医院感染，直接导致的经济损失达到160亿～240亿元。第十八条医疗机构经调查证实发生以下情形时，应当于12小时内向所在地的县级地方人民政府卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。（一）5例以上医院感染暴发；（二）由于医院感染暴发直接导致患者死亡；（三）由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。卫生部医院感染管理规范医院感染发病报告制度住院病人发生医院感染，应由经管医生及时填写医院感染病例报告卡。发现医院感染散发病例，必须在三天内上报。遇到流行及时上报，或电话联系，否则作漏报处理。医务人员面临职业风险2005年我国新发法定传染病4428548例2005年底我国有艾滋病病毒感染者和病人650000结核病患者约500万人（世界第二位）乙型肝炎病毒感染率达我国人口的15%，携带者占世界总数的1/3医务人员医院感染事件1984～2004年：医务人员发生HIV(美国CDC)确认感染累计59例。可疑职业感染报道为139人次。59例职业分布构成比为：护士24人40.7％检验20人33.9％医生8人13.5％其他7人11.9％

其中48人是由于针刺伤导致的HIV感染职业暴露的类型医疗锐器伤：注射器针头、头皮针、套管针、缝合针血糖针、手术刀……粘膜暴露：眼睛、伤口、粘膜……锐器伤对医务人员健康的威胁医疗锐器如注射器针头、缝针、各种穿刺针、手术刀、剪刀等造成的皮肤损伤

我国数据，工作3年以内的医院新职工（医生和护士）锐器伤发生率高达95.66％，而锐器伤后报告者仅占7.67％。没有报告将导致职业暴露后不能获得有效的专业指导和相应的医学处理，对锐器伤的预后产生不利影响。锐器伤处理（局部）保持镇静迅速、敏捷地按常规脱去手套健侧手立即从近心端向远心端挤压受伤部位，使部分血液排出，相对减少受污染的程度同时，流动的净水冲洗碘酒、酒精消毒受伤部位溅污或浸泡所致的污染处理迅速、敏捷地按常规脱去帽子、口罩、手术衣流动的净水冲洗污染部位

发生职业暴露

接触性污染侵入性损伤轻轻挤压伤口旁端，挤出污染血液肥皂液/流动水清洗皮肤肥皂液/流动水清洗皮肤生理盐水冲洗粘膜生理盐水冲洗粘膜禁止伤口局部按压

75％酒精/0.5％碘伏消毒，包扎伤口

保健科作相应处理填写意外损伤报告表

职业暴露后处理及报告程序报告科室负责人、保健科、感管科填写职业暴露登记表报保健科进行暴露评估血清学检测：HBV、HCV、HIV采取阻断感染的措施：注射疫苗、药物治疗、追踪随访等观察、监测、随访、备案医务人员暴露于污染血后操作程序（1）

病源：HbsAg(+)医务人员：未接种过乙肝疫苗或接种后无反应，HbsAb＜10mIu/ml处理方法：

24小时内立即接种HBIG0.06ml/kg

完成乙肝疫苗接种（0.1.6月）病人如有黄疸一月后复种HBIG

定期追踪医务人员暴露于污染血后操作程序（2）

病源：HbsAg(-)医务人员：未接种过乙肝疫苗或接种后无反应HbsAb＜10mIu/ml处理方法：完成乙肝疫苗接种定期追踪

医务人员暴露于污染血后操作程序（3）

病源：HbsAg(+)医务人员：接种过乙肝疫苗，HbsAb＞10mIu/ml处理方法：24h内立注射HBIGO

定期追踪

医务人员暴露于污染血后操作程序（4）

病源：HbsAg(-)医务人员：接种过乙肝疫苗HbsAb＞10mIu/ml处理方法：定期追踪

医务人员暴露于污染血后操作程序（5）

病源处理方法

HCVAb（+）干扰素3天定期追踪6~9月

HCVAb（-）定期追踪医务人员暴露于污染血后操作程序（6）

病源：处理方法：

HIVAb（+）72h内用AZT

定期追踪6月

HIVAb（-）定期追踪锐器伤预防

处理所有的锐器时要特别注意，防止被刺伤.

手术中洗手护士使用弯盘传递

注射器用后不回套

注射器用后及时毁形危险物质感染性物质体液污染的医疗器械和仪器设备污染的物表和空气

标准预防

针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。包括手卫生，根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面屏等。也包括穿戴合适的防护用品处理患者环境中污染的物品与医疗器械。标准预防措施科学使用防护用品口罩帽子护目镜、防护面罩手套隔离衣、防护服防水围裙鞋套注意对病人和其他工作人员的保护麻痹轻视，盲目乐观防护过度，悲观恐慌佩戴前应检查有无破损，佩戴装置有无松懈。用后应清洁与消毒。

一般诊疗活动—外科口罩手术室、侵入性操作—外科口罩接触空气传播或近距离接触飞沫传播病人—防护口罩

注意：佩戴前后清洁双手紧贴面部，完全覆盖口鼻和下巴

有颜色的一面向外按紧鼻夹

口罩进行可能发生体液喷溅的操作为呼吸道传染病进行气管切开、气管插管等操作

护目镜/防护面罩手套戴手套的指征:接触病人手可能被污染时或接触病人的粘膜、血液、体液时，应戴清洁手套。进行无菌操作时、护理免疫力低下的病人时应戴无菌手套。注意：戴手套不能替代洗手！关于手套的误区使用手套后就不必洗手为节约使用，每半天换一次清洗消毒后可重复使用带着手套串门:按电梯、开关门等

接触经接触传播的疾病患者对患者实施保护性隔离时（大面积烧伤、骨髓移植等）可能受到患者血液、体液等喷溅隔离衣防护服接触甲类或按甲类传染病管理的患者时接触空气/飞沫传播疾病患者，可能受污染物喷溅时可能受到污染物喷溅时进行复用医疗器械清洗时防水围裙从潜在污染区进入污染区从缓冲间进入负压病房注意：在规定区域使用，离开区域及时脱掉鞋套防护等级一级预防—发热门诊医务人员帽子、外科口罩、隔离衣二级预防—留观室、隔离病房、采集标本、处理分泌物等帽子、医用防护口罩、隔离衣/防护服、鞋套、手套三级防护—实施可引发气溶胶操作的医务人员如气管插管、气管切开等二级基础+面罩/全面呼吸防护器多重耐药菌（MDR）：对二种以上

不同类别的抗菌药物耐药的细菌

泛耐药菌（PDR）：对临床使用的抗菌药物几乎均耐药的细菌（仅对多粘菌素敏感）

多重耐药菌（MDR）概念临床常用抗菌药物β-内酰胺类（β-lactams）抗生素氨基糖苷类（Aminoglycesides）抗生素大环内酯类（Macrolides）抗生素喹诺酮类（Quinolones）药物糖肽类（Glycopeptides）抗生素恶唑烷酮类（Oxazolidine）其他类抗菌药物

青霉素G

青霉素类半合成耐酶广谱复合青霉素一代:头孢唑啉-内酰胺类头孢菌素二代:头孢呋辛三代:头孢噻肟、曲松、他啶四代:头孢吡肟头霉素类:头孢西丁非典型碳青霉烯类:亚胺培能-内酰胺类单环类:氨曲能氧头孢烯类：拉氧头孢

浙一浙一浙一浙一南京省人省人上海台州绍兴浙二产KPC菌株同源性分析细菌耐药的主要机制孔蛋白改变，细胞壁/膜通透性改变孔蛋白改变，细胞壁/膜通透性改变

抗生素靶位点改变灭活酶产生铜绿假单胞菌

抗生素名称 株数%R(耐药率)%I(中敏率) %S(敏感率) 阿米卡星 201 14.4 10.9 74.6 氨曲南 190 34.2 26.3 39.5 复方新诺明 201 92.5 3.54 4.4环丙沙星 201 29.9 7.5 62.7 美洛培南 201 29.4 4 66.7 哌拉西林 181 35.9 0 64.1 哌拉西林/他唑巴坦 195 23.60 76.4 庆大霉素 199 24.6 10.6 64.8 头孢吡肟 201 20.4 8.5 71.1 头孢哌酮/舒巴坦 200 19.26 55 亚胺培南 201 38.3 0.5 61.2 头孢噻肟 201 82.1 15.4 2.5 头孢他啶 201 15.9 6.5 77.6 氯霉素 199 93 4 3 替卡西林/克拉维酸 201 53.20 46.8 头孢哌酮 201 29.4 19.9 50.7 左旋氧氟沙星 201 40.3 9.5 50.2 米诺环素 200 94 4 2 临床医师合理使用抗生素经验性治疗与预防应用要选择最适宜的抗生素按最佳疗程使用尽量使用窄谱及“低档”抗生素细菌耐药的控制

临床微生物实验室

医院

临床医师全社会需要共同努力临床微生物实验室提高培养阳性率，迅速、准确报告药敏建立细菌耐药监测系统，监测耐药的变化及影响

——在医院抗感染中有不可替代的作用医院建立感染控制程序，有效管理抗生素耐药建立有效的医院感染管理和药品委员会定期轮换和策略性替换用药培训感染病专家，建立感染病专家会诊制度改进措施以阻止感染和耐药病原体的传播多重耐药菌预防、控制程序

1.

早期发现，对高危病人进行（MRSA.VRE）筛检，（严重基础疾病的免疫力低下者，侵入性检查如气管切开者，住院时间长接受抗菌素治疗者）2.发现或可疑感染者立即送血培养。血培养阳性者由细菌室通知临床科和院感科。院感科指导临床做好隔离措施

多重耐药菌预防、控制程序3、尽量隔离于单间，也可同种病人同室。床头、病历用监色隔离标识提示4、进入隔离房间或接触该病人时须戴手套

5、预计与病人栏杆有明显接触时，需加穿隔离衣

6、离开病人床旁或房间时，须把防护用品脱下

多重耐药菌预防、控制程序7、脱手套、隔离衣后，须洗手，或用快速手消毒剂擦手8、一般医疗器械如听诊器、体温表或血压计等应专用，不能专用的物品如轮椅，在每次使用后须消毒9、该病人周围物品、环境和医疗器械，须每天清洁消毒10、

标本运送使用密闭容器。

11、

该病人如去其他部门检查，应有工作人员陪同，并向接收方说明须执行接触传播预防措施，用后的器械设备需清洁消毒。

12、

尽量限制探视人群，并嘱探视者执行严格的洗手或手消毒制度13、

小心处理病人的被褥、器械、废物（单独按传染处置）14、连续2个标本（每次间隔>24小时）均未培养出多重耐药菌预防、控制程序MRSA治疗治疗困难旧药：万古霉素或去甲万古霉素：VRSA,VISA替考拉宁夫西地酸:必须联合其他药物新药:利奈唑胺获批治疗MRSA，VRSA，VRE

预防和控制医院感染成为全球世界患者安全联盟主题WHO第57届世界卫生大会，成立了患