新版病案首页分析

新版病案首页分析

1.出台背景

2.卫生部新病案首页要求

3.医院对新版病案首页的需求

4.卫生部新版住院病案首页修改内容

5.中联病案首页的修改

1.出台背景1

出台背景卫生部组织专家对2001年下发的住院病案首页进行了修订，并在2011年12月2日发文要求全国医疗机构从2012年1月1日开始施行新版住院病案首页。2.卫生部新病案首页要求2

卫生部新版病案首页要求凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。病案首页背面中空白部分（ZLHIS首页中的附加项目）留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。

3.医院对新版病案首页的需求3

医院对新版病案首页的需求各医院积极准备，与临床、病案系统提供厂商联系，希望能在住院医生站系统和病案系统尽快使用新版本的病案首页从全国各地的医院反映情况来看，各医院对新住院病案首页的需求非常迫切医院当前阶段信息化最紧迫的工作就是完成新版住院病案首页的改造和升级卫生主管部门将会检查各医院的新版住院病案首页的执行情况执行新病案首页要求是一项行政指令，各医疗机构必须按新病案首页要求填写住院病案首页。

4.卫生部新版住院病案首页修改内容

4

卫生部新版住院病案首页修改的内容序号变动方式具体内容1修订“医院”名称修订为“医疗机构”名称新增增加了“组织机构代码”项目2修订“医疗付款方式”修订为“医疗付费方式”3增加增加了“健康卡号”、“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。增加了“现住址”及“电话”、“邮编”，方便对患者随访及统计患者来源等信息4增加增加了“入院途径”5修订“病室”修订为“病房”6增加增加了门（急）诊诊断“疾病编码”4

卫生部新版住院病案首页修改的内容序号变动方式具体内容7删除删除了“入院时情况”、“入院诊断”、“入院后确诊日期”8调整调整“出院诊断”表格，充分利用有限的版面，增加“其他诊断”的填写空间删除删除了表格中“出院情况”栏目修订修订为“入院病情”有关项目；“ICD-10”修订为“疾病编码”9增加增加了损伤、中毒的“疾病编码”10删除删除了“医院感染名称”11增加增加了“病理诊断”的填写空间，增加了“疾病编码”、“病理号”项目。医疗机构可根据医疗实际，适当增加“肿瘤形态学编码”等项目4

卫生部新版住院病案首页修改的内容序号变动方式具体内容12增加“药物过敏”增加了“有、无”选项13删除删除了“HBsAg”、“HCV-Ab”、“HIV-Ab”14修订将“尸检”修订为“死亡患者尸检”，并提前至第一页15调整将“血型”、“Rh”项目调整至第一页，并对填写内容进行修改16修订将“主（副主）任医师”修订为“主任（副主任）医师”删除删除了“研究生实习医师”签名项17增加增加了“责任护士”项目，以适应责任制护理服务示范工程的需要4

卫生部新版住院病案首页修改的内容序号变动方式具体内容18调整对与手术相关的项目进行了修订，并在顺序上进行了调整，对“切口愈合等级”进行了调整增加增加了“手术级别”项目修订“手术、操作”均修订为“手术及操作”19增加增加了“离院方式”有关项目20增加增加了“是否有出院31天内再住院计划”21增加增加了“颅脑损伤患者昏迷时间”统计项目22删除删除了“手术、治疗、检查、诊断为本院第一例”、“随诊”、“随诊期限”、“示教病例”、“输血反应”、“输血品种”等项目23调整对住院费用统计项目进行了调整，统一标准，便于统计分析

5.中联病案首页的修改为满足卫生部新住院病案首页要求，在ZLHIS的程序做了相应调整，包括住院医生站首页和病案管理中的病案首页程序界面及相应数据表ZLHIS住院医生站首页共做了51处程序界面调整ZLHIS病案管理中的病案首页共做了35处程序界面调整5.1

新版ZLHIS病案首页打印效果结论：ZLHIS中的病案首页完全满足卫生部新病案首页要求5.2 ZLHIS住院医生站首页调整的内容基本信息新增了“新生儿住院信息”、“籍贯”、“现住址”、“户口地址”。将老版的“病室”在新版中改为了“病房”。新增了“入院途径”项。将老版“住院情况”页签中的“出院方式”、“转入”、“入院前经外院治疗”调整到新版的“基本信息”中。新增了“31/7天再住院计划”项。老版新版5.2 ZLHIS住院医生站首页调整的内容西医诊断新版中减少了“是否确诊”及“确诊日期”。在诊断列表中新增了一列“入院病情”。新增了“最高诊断依据”、“抢救原因”和“分化程度”三项。将老版“附加内容”页签中的“医院感染作病原学检查”、“新发肿瘤”、“医院感染病原学诊断”调整到了“西医诊断”页签。将老版“住院情况”页签中的“死亡时间”、“死亡原因”、“死亡患者尸检”调整到了“西医诊断”页签。老版新版5.2 ZLHIS住院医生站首页调整的内容过敏与手术新病案首页中删除了“HBsAg”、“HCV-Ab”、“HIV-Ab”等项。新病案首页中删除了“本院第一例手术、治疗、检查、诊断”等项。增加了“手术级别”项目老版新版5.2 ZLHIS住院医生站首页调整的内容住院情况新版病案删除了“尸检”、“示教病案”、“随诊”、“随诊期限”、“输血反应”、“输红细胞”、“输血小板”、“输血浆”、“输全红”、“输其他”等项老版“附加内容”页签中的“病例分型”、“感染因素”、“特殊检查情况”和“不良事件”调整到新版“住院情况”中新版病案新增了“颅脑损伤患者昏迷时间”、“呼吸机使用”新版病案取消了“研究生医师”签名老版新版5.2 ZLHIS住院医生站首页调整的内容放疗与化疗在老版的医生站病案首页中，没有“放疗与化疗”页签5.2 ZLHIS住院医生站首页调整的内容特定药品新版的“特定药品”包含老版的“抗生素”页签的“抗生素使用情况”和“精神病治疗情况”老版新版5.2 ZLHIS住院医生站首页调整的内容旧的登记项将老版首页去掉的内容在此集中显示，保证在老版病案首页数据与新版病案首页的数据共存与平稳过渡5.2 ZLHIS住院医生站首页调整的内容附加项目“附加项目”页签是老版没有的，主要是目的是留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目新版5.3 ZLHIS病案管理中病案首页调整的内容基本信息老版首页中的“病案附页”中的新生儿情况调整到此页面，其中对婴儿年龄的填写方式做了修改将老版首页中的“病室”在新版首页中改成了“病房”新增了“籍贯”、“现住址”、“31/7天内再住院计划”等项。老版新版5.3 ZLHIS病案管理中病案首页调整的内容西医诊断新版中减少了“是否确诊”及“确诊日期”。在诊断列表中新增了一列“入院病情”。新版病案首页删除了“确诊时间”新版病案首页新增了“门诊与入院”老版新版5.3 ZLHIS病案管理中病案首页调整的内容医生与手术新病案首页中删除了“HBsAg”、“HCV-Ab”、“HIV-Ab”等项。新病案首页中删除了“本院第一例手术、治疗、检查、诊断”等项。新病案首页中新增了“责任护士”和增加了“手术级别”项目老版新版5.3 ZLHIS病案管理中病案首页调整的内容住院情况 新病案首页将老版中的“尸检”调整为“死亡患者尸检” 新病案首页将“随诊”、“随诊期限”等项目删除 删除了“输血反应”、“输红细胞”、“输血小板”、“输血浆”、“输全血”、“输其他” 将老版“病案附页”页签的“呼吸机使用时间”、“昏迷时间（颅脑损伤患者）”调整到此老版新版5.3 ZLHIS病案管理中病案首页调整的内容附加内容新老版本“附加内容”页签内容无变化老版新版5.3 ZLHIS病案管理中病案首页调整的内容放疗与化疗 新老版本“放疗与化疗”页签内容无变化老版新版5.3 ZLHIS病案管理中病案首页调整的内容病案附页 将老版病案首页“病案附页”中的新生儿相关信息调整到了新版的“基本信息中” 将老版病案首页“住院情况”中的“呼吸机使用时间”和“昏迷时间(颅脑损伤患者)”调整到了新版的“住院情况”。老版新版5.3 ZLHIS病案管理中病案首页调整的内容抗菌药物新版首页“抗菌药物”与老版“抗生素”除了将称谓“抗生素”改为了“抗菌药物”外，其他无差异老版新版5.3 ZLHIS病案管理中病案首页调整的内容其他 新版病案首页“其他”页签与老版无差异老版新版5.3 ZLHIS病案管理中病案首页调整的内容旧的登记项将老版首页去掉的内容在此集中显示，保证在老版病案首页数据与新版病案首页的数据共存与平稳过渡新版5.4 ZLHIS其他程序调整“费用统计“进行了修改，可以针对根据收费项目（药品、卫材）设置病案费目，以前是针对收入项目设置病案费目，这样可以满足