卫校外科护理：外护教案

外科护理教案第1次课 授课时间 月日教案完成时间月日课程名称外科护理年级专业护理层次中专教师姓名职称授课方式理论学时1教学地点授课题目项目一：绪论任务一：外科护理的性质、内容、发展任务二：怎卞铐习外科护理使用教材《外科护理》，严鹏霄、王玉升主编，人民卫生出版社，第二版，2008年。参考教材《外科护理学》，陈月琴、高国丽主编，人民军医出版社，第二版，2012年。教材处理根据少数民族地区教学工作实际情况以及外科护理工作岗位需求，将《外科护理》相关内容做了适当调整，更能满足少数民族学生对知识的理解和应用教学目标知识目标：.熟知外科护理的性质与内容.知道外科护理的发展.熟知怎卞铐习外科护理能力目标：会学习外科护理的方法素质目标：培养学生学习外科护理的兴趣，养成良好的学习习惯。教学过程主要内容教学方法教具时间分配1旧课提问谈话法粉笔5分钟2新课导入绪论讲授法多媒体5分钟

3新课主要内容.外科护理的性质与内容.外科护理的发展.怎样学习外科护理演示法、讲授法粉笔、多媒体30分钟4小结，布置作业。练习法粉笔5分钟教学重点1.外科护理的性质与内容。教学难点1.外科护理的发展教研室主任审阅：不符合要求/基本符合要求/符合要求（签字） 时间：教师（签字）时间：（教案续页）教学内容教学过程说明.针对学生自学.针对学生自学情况提问。.对外科护理与内科护理的异同。.学生自习总结，老师提问讲解。1旧课提问，复习（内容）上一次课相关（内容）2新课导入，概述（内容）科护理的性质和内容3新课主要内容任务一：外科护理的性质、内容、发展一、外科护理课程的内容外科护理是以外科疾病病人为主要服务对象，研究其相关护理理论与护理技术的专业学科。外科疾病泛指以手术、手法处理为主要治疗手段的疾病。一般分为创伤、感染、肿瘤、畸形和功能障碍五大类。外科护理与外科学的发展是紧密联系、相辅相成的。“三分治疗，七分护理”，护理工作起了极为重要的作用。目前外科学发展的总趋势是有限化、显微化和取代化，对外科护理提出更高的要求，促进外科护理理论与技术新的发展。二、外科护理课程的性质外科护理学作为一门学科，有其严谨的系统性、科学性。中职护理专业外科护理课程，打破学科的系统性，研究外科常见病病人的护理问题及其整体护理的一门护理临床课程。外科护理课程是护理课程体系中一门重要核心课程。三、外科护理的发展自有人类以来就有护理，护理是人们谋求生存的本能和需要。护理象征着母爱，照顾老、幼、病、残者。南丁格尔（FlorenceNightingale,1820—1910年）为使护理成为一门科学、一种专业，做出了重大贡献。当代外科护理的发展。任务二：怎样学习外科护理.理解外科护理课程的理念遵循整体护理的理论以人的健康为中心的全面护理对人的身心的需求进行全面的照顾兼顾服务对象健康及疾病不同状态时的护理兼顾医院病人护理、家庭护理和社区护理兼顾个体和群体的护理服务对人生命过程中不同阶段给予关怀和照顾运用科学的护理程序有计划地、系统地开展整体护理工作的程序临床护理的一种先进的、科学的思维方法和工作方法体现完整的、科学的临床护理工作过程运用护理程序实施整体护理的能力是学生应该具备的核心能力重视人群的健康维护外科护理课程内容以医院工作场景为主体同时必须重视对健康和亚健康人群的护理体现护理连续性、整体性、延伸性与主动性重视学习者人文意识培养外科护理课程中强调渗透了人文关怀与照护课程实施的评价中，不仅要重视知识与技能的理解和掌握，还应关注学习者个人的职业情感、态度与价值观的形成与发展.注重理论联系实际外科护理课程是一门实践性很强的综合性课程，强调能力本位立足于护理岗位场景、学校实训场景，充分利用各种教学资源，多实践、勤思考重视外科护理工作的过程知识，自觉接受与综合职业能力有关的显性与隐性教育积极配合教师进行自我学习评价和学习小组成员间评价，重视学习过程中“形成性评价”.重视综合职业能力的培养仅具备一般意义的专业能力是不够的应培养一定的方法能力和社会能力，即“关键能力”方法能力又包含了独立思考能力、分析判断与决策能力、获取与利用信息的能力、学习掌握新技术的能力、革新创造能力和独立制定计划的能力等社会能力则包含了组织协调能力、交往合作能力、适应转换能力、批评与自我批评能力、口头与书面表达能力、心理承受能力和社会责任感等总体要求护生牢记“服务宗旨”，勤奋学习，奋发进取做有追求、有学问、有创造精神的护理事业接班人

（教案未页）小结“三分治疗，七分护理”，护理工作起了极为重要的作用。目前外科学发展的总趋势是有限化、显微化和取代化，对外科护理提出更高的要求，促进外科护理理论与技术新的发展。护生牢记“服务宗旨”，勤奋学习，奋发进取做有追求、有学问、有创造精神的护理事业接班人复习思考题、作业题.外科护理的性质与内容是什么？.怎卞铐习外科护理？.如何才能成为一名合格的外科护士实施情况及分析1、学生对知识的熟知情况：2、存在的问题：3、教学完成良好外科护理教案第2次课 授课时间 月日教案完成时间月日课程名称外科护理年级专业护理层次中专教师姓名职称授课方式：理论学时2教学地点授课题目项目二：外科体液代谢失衡病人的护理 任务一：体液的正常代谢任务二：水、钠代谢失衡病人的护理使用教材《外科护理》，严鹏霄、王玉升主编，人民卫生出版社，第二版，2008年。参考教材《外科护理学》，陈月琴、高国丽主编，人民军医出版社，第二版，2012年。教材处理根据少数民族地区教学工作实际情况以及外科护理工作岗位需求，将《外科护理》相关内容做了适当调整，更能满足少数民族学生对知识的理解和应用教学目标：知识目标：.熟知水平衡.熟知电解质平衡.说出酸碱平衡.知道水、钠代谢失衡病人的护理概述、护理目标、护理评价.熟知水、钠代谢失衡病人的护理评估、护理措施.说出水、钠代谢失衡病人的护理诊断及合作性问题能力目标：1.能对水、钠代谢失衡的病人做正确的护理评估2.会水、钠代谢失衡病人的护理措施

素质目标：培养学生爰岗敬业、吃苦耐劳、热情耐心、严谨求实的工作态度和作风教学过程主要内容教学方法教具时间分配1旧课提问谈话法；粉笔5分钟2新课导入讲授法多媒体5分钟3新课主要内容.水平衡.电解质平衡.酸碱平衡.水、钠代谢失衡病人的护理概述、护理目标、护理评价.水、钠代谢失衡病人的护理评估、护理措施.水、钠代谢失衡病人的护理诊断及合作性问题演示法、讲授法、讨论法粉笔、多媒体70分钟4小结，布置作业。练习法；粉笔10分钟教学重点1.体液的正常代谢教学难点1.水、钠代谢失衡的护理教研室主任审阅：不符合要求/基本符合要求/符合要求（签字） 时间：教师（签字）时间：教学内容教学过程说明.针对学生自学.针对学生自学情况提问。.对外科护理与内科护理的异同。.学生自习总结，老师提问讲解。1旧课提问，复习上一次课相关（内容）2新课导入，概述（本次课的内容）3新课主要内容任务一：体液的正常代谢体液平衡包括：细胞内外体液之间的渗透压平衡每日体液的出入量平衡（含内生、无形）彼此之间相互影响体液中电解质分布的平衡酸与碱的平衡等四大平衡青壮年男性体液约占体重的60%女性55%）细胞内液占体重40%女性35%）细胞外液均为体重的20%细胞外液又可分为组织间液和血管内液组织间液约占体重的15%血管内液为血浆，占5%任务二：水、钠代谢失衡病人的护理临床上失水与失钠常同时发生，统称为脱水或缺水。按失水和失钠的比例不同，脱水可分为高渗性、低渗性和等渗性。护理评估一、评估脱水性质（一）高渗性脱水失水多于失钠，血清钠＞150mmol/L;细胞外液渗透压增高;绝大多数因为原发病因直接引起，故又称原发性脱水。病因.摄入水量不足长期饮食受限或停止，而未补充液体(仍无形失水)。.水分丧失过多：①大量出汗；②超常失水(如气管切开、大面积烧伤疮面渗与挥发、糖尿病大量渗透性利尿等)。病理特点①细胞内缺水②口渴③ADH与ADS协同作用：高渗使40口释放增加，血容量下降使405分泌增多临床表现1.基本表现主要包括四个方面。(1)一般表现：口渴是最早出现的主要症状；随后可出现尿少、尿比重高；病人可感疲倦乏力。(2)组织缺水体征：皮肤粘膜干燥、皮肤弹性差、舌纵沟增多、眼窝下陷、小儿前囟凹陷等，统称脱水征。(3)循环体征：当失水量达体重的5%以上病人可出现脉搏细速、血压下降等循环功能不稳定的表现，严重时可发生低血容量性休克。(4)脑功能障碍症状：如谵妄、惊厥、昏迷以及体温调节功能异常所致的高热(又称脱水热)。实验室检查①尿比重高；②血清[Na+]>150mmol/L ；③红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容轻度升高。（二）低渗性脱水失钠多于失水，血清钠＜135mmol /L,细胞外液渗透压降低;绝大多数病人是失水后处理不当间接引起；又称继发性脱水或慢性脱水。病因任何原因失水后，只补给水分而未补充适量钠盐或虽给水给盐而给盐不足，即可引起低渗性脱水；由于短时间的失水及其处理不当，很可能经正常饮食后机体调节所代偿，以致主要见于慢性失水（如胃肠、皮肤持续失水）。病理特点①口渴中枢抑制；②细胞水肿加剧循环功能障碍；③ADH与ADS的拮抗与协同：ADH与ADS分别主要接受晶体渗透压、血容量调节；低渗性脱水早期低渗抑制ADH分泌，尿量增多；脱水致血容量减少ADS分泌增多，保钠保水排钾，尿量减少；因此早期二者不协调，以前者为主，病人尿量不减或有所增多；随着脱水程度加重，血容量降低引起的ADS作用为主；血容量严重下降时，也会刺激抗利尿激素释放增加；ADH与ADS出现协同效应，此时尿量减少，尿比重低。④低渗性脱水的病人如果摄进大量低渗液体或水：只要心肾功能健全，仍呈脱水;反之，水中毒。临床表现低渗性脱水的临床特点：①无口渴，有头晕、恶心、乏力、淡漠；②尿量早期不减少或有所增多，后期尿少，尿比重低；③组织脱水征明显；④较早低血容量表现如脉细速、血压下降、站立性昏倒，甚至低血容量性休克。实验室检查①尿液检查，尿比重常在1.010以下，尿Na+、Cl-常明显减少，甚至几乎不含Na+、Cl-；②血清［Na+］＜135mmol/L，血清［Na+］浓度愈低、发展速度愈快，则病情愈重；③红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容及血尿素氮值均升高。（三）等渗性脱水水和钠成比例地丧失，血钠在正常范围，细胞外液渗透压保持正常。等渗性脱水是病人短时间内大量失水所致，故又称急性脱水。在外科临床上为最常见的类型。病因绝大多数组织失液愈快，愈接近等渗。①消化道急性失液：如频繁的呕吐、腹泻、肠屡等；②第三间隙积液：急性肠梗阻、弥漫性腹膜炎、大面积烧伤等。病理特点主要为细胞外液容量迅速减少，导致血容量不足；细胞内外体液无明显转移。动态转化如未及时补充适当液体，因无形失水不可避免，可转变为高渗性脱水；如补给大量低盐或无盐液体，则可转变为低渗性脱水。临床表现口渴、尿少等缺水症状；恶心、乏力等缺钠症状；若短期内体液丧失达体重的5%,可出现明显脱水征和血容量不足征象；再进一步发展，即可出现休克；如为胃肠道大量失液，可伴有酸碱失衡；实验室检查可发现血液浓缩现象、尿比重增高等。二、评估脱水程度(1)轻度；除口渴外，无其它症状体征；失水量为体重的2%—4%。⑵中度：严重口渴，尿少、尿比重高，并有组织脱水征；失水量为体重的4%—6%。(3)重度：除上述表现加重外，尚有躁狂、幻觉、谵妄、甚至昏迷等脑功能障碍表现和循环系统功能异常；失水量超过体重的6%。三、评估缺钠程度临床按血钠多少分为三度。（1）轻度：患者有头晕、疲乏、恶心呕吐、手足麻木、表情淡漠等低钠所致的一般表现；尿量正常或增多，尿比重低；血钠在135mmol/L以下，每千克体重缺氯化钠0.58。⑵中度：除上述表现加重外；可出现明显脱水征和血容量不足所致的循环功能异常的征象脉细速、血压不稳或下降、直立性晕倒、视觉模糊、浅静脉萎陷等）；尿少，尿比重低；血钠在130mmol/1以下，每千克体重缺氯化钠0.5—0.75g。（3）重度：除上述表现加重外，可出现神经系统症状（昏迷、肌肉抽搐、腱反射减弱或消失、木僵等）；常伴有明显休克。血钠在120mmol/1以下，每千克体重缺氯化钠0.75-1.258。护理诊断/问题.体液不足：与体液丢失多、摄入少有关.有体液不足的危险：（同上）.潜在并发症：失液性休克护理目标脱水情况得到纠正，体液维持平衡。护理措施一、控制病因：按医嘱配合治疗，积极处理原发疾病。二、实施液体疗法:（一）补液总量“补多少”）.生理需要量.已丧失量（累积失衡量）.继续损失量（额外损失量）（二）液体种类“补什么”）.生理需要量：按机体对盐糖日需量配置；.已丧失量：按脱水性质配置：高渗：先5%GS，后等渗盐，以2：1给；等渗：等渗盐、糖各半（1：1）；低渗：以等渗盐为主，重者先少量高渗盐；已休克者：先平衡盐液扩容，入3000ml者予胶体液500ml（6：1）。.继续损失量：一般补平衡盐液，失水者补糖水。（三）输液方法“怎么补”）液体补充以口服最好、最安全；静脉输液原则：一般应遵循先盐后糖、先晶后胶、先快适度）后慢、液种交替、尿畅补钾的原则。（四）疗效观察了解输液是否顺利观察液体出入量观察治疗反应：包括①精神状态；②脱水征象；③生命体征；④输液反应）;⑤辅助检查等，以随时调整护理方案，处理异常情况。三、脱水的预防进食困难、禁食者供给：.日需量.继续损失量附：水中毒本质：人为的或病理的原因使体内水分过多，细胞外液稀释而形成稀释性低钠血症。病理影响：细胞外液向细胞内渗入而引起细胞内水肿。护理评估一、致病因素①应激状态可刺激抗利尿激素分泌增多，此时期过多输入不含电解质的溶液，易致水中毒；②肾脏病变或已有肾功能不全，而未限制水分的摄入量，易致水中毒；③重度缺钠病人，连续多量摄入了不含电解质的液体。二、身心状态临床上以脑细胞水肿症状最为突出，如头痛、乏力、嗜睡、意识不清、躁动、抽搐、昏迷等；体重增加;早期可见眼结膜水肿;较重时则见皮肤虚胖感、有压陷性水肿或肺水肿发生；血清钠低于正常可至120mmol/L以下）;血常规呈血液稀释现象。

护理诊断及合作性问题.体液过多与水分摄入过多、体内潴留有关.潜在并发症脑水肿、肺水肿护理要点.严密观察病情变化，注意脑水肿、肺水肿发生与发展。.严格控制水的摄入量，每日限水在700—1000ml以下。.对重症水中毒遵医嘱静脉慢滴3%—5%氯化钠溶液，同时使用呋塞米速尿）等利尿剂，以减少扩张的血容量。.对肾衰竭病人：必要时采取透析疗法

小结细胞外液又可分为组织间液和血管内液组织间液约占体重的15%血管内液为血浆，占5%.严密观察病情变化，注意脑水肿、肺水肿发生与发展。.严格控制水的摄入量，每日限水在700—1000ml以下。.对重症水中毒遵医嘱静脉慢滴3%—5%氯化钠溶液，同时使用呋塞米速尿）等利尿剂，以减少扩张的血容量。.对肾衰竭病人：必要时采取透析疗法复习思考题、作业题.为什么目前多采用平衡盐溶液来代替等渗盐水输液来纠正酸碱平衡紊乱？.“先盐后糖”是输液中都必须遵守的原则吗？为什么？.血钠浓度低于130mmol\L都是低渗性缺水吗？为什么？实施情况及分1、学生对知识的熟知情况：2、存在的问题：3、教学完成良好

析外科护理教案第3次课 授课时间 月日教案完成时间月日课程名称外科护理年级专业护理层次中专教师姓名职称授课方式：理论学时2教学地点授课题目项目二：外科体液代谢失衡病人的护理 任务三：钾代谢失衡的护理任务四：酸碱代谢失衡病人的护理使用教材《外科护理》，严鹏霄、王玉升主编，人民卫生出版社，第二版，2008年。参考教材《外科护理学》，陈月琴、高国丽主编，人民军医出版社，第二版，2012年。教材处理根据少数民族地区教学工作实际情况以及外科护理工作岗位需求，将《外科护理》相关内容做了适当调整，更能满足少数民族学生对知识的理解和应用

教学目标：知识目标：.知道钾代谢失衡病人的护理概述.熟知钾代谢失衡病人的护理评估、护理措施.说出钾代谢失衡病人的护理诊断及合作性问题.说出代谢性酸中毒.说出代谢性碱中毒.知道呼吸性酸中毒.知道呼吸性碱中毒能力目标：1.能对钾代谢失衡病人做正确的护理评估2.会钾代谢失衡病人的护理措施素质目标：培养学生为患者服务意识教学过程主要内容教学方法教具时间分配1旧课提问谈话法粉笔5分钟2新课导入讲授法多媒体5分钟3新课主要内容.钾代谢失衡病人的护理概述.钾代谢失衡病人的护理评估、护理措施.钾代谢失衡病人的护理诊断及合作性问题.代谢性酸中毒.代谢性碱中毒.呼吸性酸中毒.呼吸性碱中毒演示法、讲授法、讨论法粉笔、多媒体70分钟4小结，布置作业。练习法粉笔10分钟教学重点1、低钾血症的病因/临床表现/护理诊断/护理措施。教学难点1、低钾血症补钾时的注意事项。教研室主任审阅：不符合要求/基本符合要求/符合要求（签字） 时间：教师（签字）时间：

讲课内容教学过程说明1、旧课提问，复习1.针对学生自2、新课导入，概述学情况提问。3、新课主要内容2.对比外科护任务三：钾代谢失衡病人的护理理与内科护理钾代谢失衡主要表现在细胞外液中钾离子浓度的失常。的异同。体内钾总量的98%存在于细胞内，而细胞外液中钾离子含量较少，但维持血清钾在3.学生自习总一个狭窄的范围，对钾离子功能的正常发挥意义巨大。结，老师提问止常血清［K+］为3.5—5.5mmol/L。钾代谢失衡表现为低钾血症和高钾血症，临床上以前者多见。一、低钾血症血清钾低于3.5mmol/L,即为低钾血症。(一)护理评估.致病因素(1)摄入不足：疾病进食困难、术后禁食；(2)钾丢失过多：严重呕吐、腹泻、胃肠减压、利尿、使用皮质激素等；(3)体内转移①大量输注葡萄糖溶液，尤其是与胰岛素合用时，可使钾向细胞内转移；②碱中毒时钾向细胞内转移；同时为了保存升以缓解碱中毒，肾远曲小管分泌H+分泌减少，以屿+-"交换占优势(而非H+-Na+交换)，促肾排钾增加。.身体状况主要表现在四方面：讲解（1）神经一肌肉兴奋性降低现象：无力、软瘫、腱反射减弱、重者呼吸困难；（2）消化道症状：腹胀、恶心呕吐、肠鸣音减弱；（3）中枢神经系统抑制症状：早期烦躁、重则淡漠、嗜睡或昏迷；（4）循环系统表现：心悸、心动过速、心律不齐，甚至心室纤颤；心电图异常，T波低平或倒置、S-T段降低、Q-T间期延长、•^波出现。.辅助检查血清[K+]<3.5mmol/L有诊断意义。心电图检查可作为辅助性诊断手段。（二）护理诊断/问题.疲乏 与缺钾有关.不舒适 与缺钾有关.潜在并发症心律失常、损伤等（三）护理目标病人的缺钾状况能得到及时纠正，无明显不适感。（四）护理措施.病因治疗积极治疗原发病，防止继续失钾；手术后病人应尽早恢复饮食；.防止并发症：加强陪护、监测；.补充钾盐以口服最为安全不能口服者可经静脉补钾。静脉补钾时应遵循四项原则：①尿少不补钾②浓度不过高；⑧滴速不过快；④总量不过大。二、高钾血症血清钾超过5.5mmol/L,即为高钾血症。虽较低钾血症少见，一旦发生病人有心搏突然停止的危险，故应重视和紧急处理。（一）护理评估.致病因素（1）摄入过多：静脉补钾过量、过快或浓度过高；大量输入库存较久的血液；（2）排出减少：常见于急慢性肾功能衰竭的少尿或无尿期；应用保钾利尿剂（如螺内酯、氨苯喋啶等）；盐皮质激素缺乏（Addison病）等；（3）体内转移：重症溶血、大面积烧伤、严重挤压伤等大量红细胞、组织破坏以及严重酸中毒时，钾自细胞内逸出，使血钾增高。.身体状况（1）神经肌肉功能异常：早期常有远端肢体感觉异常、麻木，手部小肌群酸痛、甚至可有轻微的肌肉震颤，为时不长，常常被忽视；典型病人可有肢体软弱无力甚至软瘫，腱反射可消失，严重者出现吞咽、发音及呼吸困难。（2）中枢神经系统影响：多有神志淡漠或恍惚。（3）心血管功能失常早期病人可出现皮肤苍白和湿冷，可能与高钾刺激血管收缩有关；典型病人血压下降、心搏徐缓、心律不齐，甚至心搏骤停。.辅助检查血清钾超过5.5mmol/L；心电图显示：1波高尖、Q-T间期延长、QRS波群增宽、P-R间期延长。（二）护理诊断.疲乏 与高钾有关。.潜在并发症心律失常、心跳骤停等。（三）护理目标病人的血钾浓度恢复正常，无明显不适。（四）护理措施高钾血症可致病人心搏突然停止，故一经诊断，立即积极治疗。除尽快处理原发疾病和改善肾功能外，还必须采取以下三方面措施：.停止摄入钾盐（禁钾）.防治心律失常（抗钾）.降低血清钾浓度（转钾+排钾）降钾措施（1）促使钾暂时转入细胞内：①静脉输注5%碳酸氢钠液②静脉滴注高渗葡萄糖及胰岛素溶液③肌注苯丙酸诺龙（2）加速钾的排出：①应用阳离子交换树脂②肾功能衰竭者，上述处理无效、血清钾进行性升高，应尽快采用血液透析或腹膜透析。.预防高钾血症：（1）控制原发病，如治疗肾衰；(2)保证热量供应；(3)严重创伤者彻底清创；(4)避免大量库血。任务四：酸碱代谢失衡病人的护理血pH值保持在7.35—7.45之间有赖于机体一系列调节机制：补充内容：1.缓冲系统NaHCO3/H2CO3 是血液中最重要的缓冲对。特点迅速、短暂的、有限的。H++HCO3-fH2CO3fCO2fU2OOH-+H2CO3fHCO3-+H2O正常情况下田83-]/田283]=24/1.2=20 :1pH值:Pka+lg[HCO3-]/[H2CO3]=6.1+lg20=6.1+1.3=7.4.肺的调节主要通过排出82来调节血中H2CO3的浓度。当血田283]增高时，PCO2升高(H2CO3-CO2fH2O)，刺激呼吸中枢使呼吸加深加快，促使血田283]下降；当血PCO2降低时，呼吸减慢减弱，使血田283]升高。呼吸的调节量是很大的，但只对挥发性酸碳酸、酮体)起作用，一般30分钟时作用达高峰。.肾的调节肾通过Na+-H+交换排H+、重吸收口83-、分泌NH4+及尿酸化排H+等途径发挥调节作用。非挥发性酸和过多的碱都可经肾排泄；肾的调节作用强大但比较缓慢的，一般数小时后起作用，24小时后达高峰。.组织细胞内外H+转移对酸碱平衡调节有一定的作用。酸中毒的细胞外[H+]增高，大量H+入胞内被缓冲----继发高钾血症。碱中毒时胞内H+外移--—继发低钾血症。细胞缓冲能力虽较强，但一般需2—4小时后才发挥作用。上述4种主要机制相互配合，为酸碱平衡发挥着调节与代偿作用。在某种疾病因素影响下，机体调节功能障碍或酸、碱异常超过机体的调节能力则可发生酸碱平衡失调。血pH<7.35为酸中毒；血pH>7.45为碱中毒。pH值的生命极限为6.8和7.8。酸碱平衡失调四种基本类型：代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒如有两种或两种以上同时存在时，称混合型酸碱失衡有时pH值可正常)。四种基本酸碱紊乱代偿结果如下表:IIijE雷值代叫姓呼观性临床意又酸中毒健中意敌中毒疆中毒血pH7,35'7.451tf+苴接反映血液版毗度二氧把碳结合力(OQjCF):23rmimmd/L(50=710V；成27mEq/L)*Tf代借性1反映血蒙KQ向之CP1量，测定<X£F口I间接了帐血中H30-的m藏情况二辄化碳吩压(皿)：(35-dSEinmHg:平均40mniHE)代懦性电*代谯性珞f+PC0f代理在坳理状态F溶解于血器中的以力.是反映呼吸性醵转中毒的堂母揩持优M例余(BF)：iSnurol/L+代偿性!桎偿性)血液制定至骐=7上时所需的高克酷步茶■，茬示体内睫Q铅之母减，是反映代谢性酸械中毒的重要指标酎因[HOfh']标唯攀酸氢(SB):22-Z7tnmcd/L,平均24mmol/L■++f*在脚稚状态F,幽懈的HOC%»,为代谢性做碘中毒指稀簟慢冲瞳(BB)^5--55miibd/L平均50mmol/L++十血中HCQjT.HPQT粗口脆和血灯曹白等壤冲树质的总和，为性诬性掂标H++HCO3-—H2CO3-CO2fH2O目标：[HCO3-]/[H2CO3]=2O/1一、代谢性酸中毒（一）护理评估代谢性酸中毒是外科临床最常见的酸碱平衡失调。其特点是体液中［HCO3-原发性减少（未经肺的代偿就已经呈现［HCO3-］减少）。1.估计致病的危险因素导致田83-］原发性减少的任何因素均为代谢性酸中毒的病因，常见有：.产酸性如休克、心搏骤停、严重感染时乳酸堆积；长时间饥饿、高热、糖尿病时酮体积聚等。.贮酸性肾功能不全致酸性物质排泄障碍。.失碱性如严重腹泻、肠瘘等。.转移性高钾血症时，细胞内液中H+向细胞外转移，同时肾排H+减少以致酸中毒。.估计身体情况（1）呼吸代偿呼吸深而快（Kussmaul呼吸），有时体内酮体生成过多致呼气中有酮味；（2）心肌抑制、血管扩张表现为心率快、心音弱、血压偏低和颜面潮红；（3）中枢抑制酸中毒时脑内抑制性递质厂氨基丁酸生成增多，病人可有头痛、头晕、嗜睡，甚至昏迷。.辅助检查①血pH<7.35;②HCO3-或CO2CP（二氧化碳结合力，改变方向与HCO3-同）<23mmol/L（E常值：23—31mmol/L）;③BE（体内总的碱剩余，正常-3—+3mmol/L）负值加大；④血清K+增高（K+外移,且肾H+-Na+交换占优势）;⑤尿多呈酸性反应（高钾血症致反常碱尿）。二）护理诊断与问题.心输出量减少与H+心肌抑制有关.意识障碍与脑代谢抑制有关.潜在并发症 高钾血症三）护理目标病人体液失衡改善彳循环功能恢复正常；意识清楚，定向力、认知力恢复。（四）护理措施.观察病情。注意体液失衡动态变化，注意心、脑功能、送血气分析。.消除或控制导致代谢性酸中毒的危险因素。配合处理原发病；保证热量减少脂肪分解后酮体的产生。.及时补液。轻度代酸补液纠正脱水后可好转。.对病情较重者须遵医嘱及时补给碱性溶液。常用的是5%碳酸氢钠溶液：5%碳酸酸氢钠溶液（高渗）不必稀释，可供静脉滴注。但滴速应缓慢，首次用量2―4小时滴完防高钠血症。（2）碱性溶液宜单独滴入，其中不加入其他药物。（3）酸中毒时血离子化钙9@2+）增多，血K+亦趋增多，故常掩盖低钙血症或低钾血症。在补充碳酸氢钠后应注意观察缺钙或缺钾症状发生。附治疗原则.积极治疗原发疾病。.适当补液以纠正脱水，轻度代谢性酸中毒往往可随之纠正。.重度代谢性酸中毒需补充碱性液：一般认为血HCO3->18mmol/1者只需治疗病因，并辅以补液以纠正脱水，轻度代谢性酸中毒可经机体自行纠正，不必补充碱性药；对于血浆HCO3-<10mmol /L的重症病人，应快速补给碱性液；血浆HC03-10-18mmol/L者也应酌情补碱。常用碱性药为碳酸氢钠，等渗液的］NaHC03浓度为1.25%,在急需纠正酸中毒时采用5%NaHC03溶液。以细胞外液为纠正对象，NaHC03的补充量可用下列公式计算：所需HC03-的量(mmol)=［27-血HCO3-测得值(mmol/L)仅体重(kg)x0.4一般计算值的半量在2―4小时内输完，但是公式计算法实际价值不大。临床上往往根据临床症状，首次酌情补给5%NaHC03100—300ml不等，以后再根据实验室检查结果调整。对于重症病人不宜过速地使血浆NaHC03升达14—16mmol/L,以免发生手足抽搐、神志改变或其它不良反应；且过速高渗输入有害。纠正酸中毒过程对血钙的其他影响、血钾影响应重视。二、代谢性碱中毒(一)护理评估特点：体液中［HC03-］原发性增多(未经肺的代偿就已经呈现［HC03-］增多).评估致病危险因素(1)失酸性：如长期胃肠减压、瘢痕性幽门梗阻后严重呕吐等。(2)摄碱性：常见于静脉过多输碱或库血。(3)转移性：低钾血症时，细胞外液中H+向细胞内转移，同时肾排H+增加以致碱中毒。.评估身体状况(1)呼吸浅而慢目的：减少CO2的排出，从而引起口283浓度继发性升高；结果：维持[NaHCO3]/[H2CO3]比例20：1。(2)可伴低钾血症表现如心律失常。(3)低钙血症的表现：手抽、腱亢；(4)脑组织代谢障碍：头昏、嗜睡、精神错乱及昏迷。.辅助检查：^H>7.45,HCO3-(或CO2CP)>32mmol/L;血清钾可下降；缺钾性碱中毒可反常酸尿。(二)护理诊断与问题.意识障碍与代谢性碱中毒有关.舒适的改变与碱中毒所致血Ca2+减少有关.潜在并发症低钾血症(三)护理目标.水、电解质及酸碱失衡恢复正常，意识清楚。.手足抽搐缓解，舒适感改善。(四)护理措施.观察神经及精神方面的异常表现，监测血气分析及血清电解质浓度改变。.配合医疗方案，积极控制致病危险因素。.遵医嘱及时采取纠碱措施：对病情较轻的病人，一般补0.9%氯化钠溶液和适量氯化钾后，病情多可改善；对病情较重的病人，遵医嘱给氯化铵1—2g口服，每日3次。不能口服者可给0.1mol/L的稀盐酸溶液缓慢静脉滴注。稀盐酸使用注意点⑴0.山。14盐酸需经静脉导管缓慢滴入腔静脉内，一般在24小时内慢速滴入。并根据血Na+、K+缺乏情况，同时补入等渗盐水和氯化钾。(2)每4—6小时重复测定血［Na+］、［K+］、［C1-和［HCO3-］,因为根据病情变化随时调整处理方案。⑶药液稀释法：将新开瓶的12mo1/L盐酸201^,加蒸馏水至1200m1,即稀释为0.2mo1/L;用玻璃垂溶漏斗或滤纸过滤后，再加入等量10%葡萄糖溶液使其成为0.1mol/L等渗盐酸溶液。.有手足抽搐者，遵医嘱给10%葡萄糖酸钙201^静脉缓注。三、呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒的特点是体内CO2蓄积，致血液的PCO2增高，引起田283］原发性升高；未经肺调节已经呈现［H2CO3］升高，为了田83-］/田283］比值保持20：1,经肺代偿，［HCO3-］继发升高。病因任何使田283］原发性升高的因素均为呼吸性酸中毒病因，常见：①呼吸中枢抑制，如颅脑外伤、麻醉过深、吗啡类药物中毒等；②呼吸道梗阻；③胸部疾患，如肺水肿、血气胸、严重肺气肿等；④呼吸肌麻痹，如高位脊髓压迫等致呼吸功能障碍。临床表现常被呼吸困难、紫绀等呼吸功能障碍的表现所掩盖；呼吸性酸中毒的症状非特异性，常为原发病症状、缺氧、高PCO2和酸中毒四者合并的结果；当PCO2>8.66kPa时正常值4.6—6kPa),可出现头痛、谵妄、昏迷。治疗原则及时消除病因，改善呼吸道通气并给氧。四、呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒的特点是血液的PCO2降低，引起田283］原发性下降；未经肺调节已经呈现［H2CO3］下降。病因基本病因是肺换气过度从而使田283］原发性下降；常见于癔病、颅脑外伤、脓毒症、高热以及人工辅助呼吸持续时间过长、呼吸过频、过深等。临床表现无特异表现。常兼有原发病症状、呼吸节律改变、碱中毒表现。大多数病人早期呼吸快而深，后转为浅而促或不规则，出现手足麻木、肌肉震颤、手足搐搦，并可有眩晕、胸闷、胁痛以及意识障碍等。治疗原则以治疗原发疾病为主；必要时用纸袋罩住口鼻进行呼吸，以增加呼吸道死腔，提高血PCO2；也可给予含5%CO2的氧气吸入。五、混合性酸、碱平衡失调在临床上，常有2种或2种以上类型的酸、碱中毒复合存在，形成了混合性酸、碱中毒。混合性酸、碱中毒使病情变得相当复杂，有关酸碱检验指标可能相互抵消而呈现正常值。往往需要作血气分析或其他特殊项目检查，结合病史、表现等评估资料，才能得出准确的判断。临床举例休克病人因缺氧，体内乳酸积聚，多为代谢性酸中毒，当合并休克肺时（急性呼吸功能障碍）又会发生呼吸性酸中毒；代谢性酸中毒病人如肺通气过度，又会合并呼吸性碱中毒；肺部感染有呼吸性酸中毒的病人，如输液中给碱性药物过量，即可能合并代谢性碱中毒；幽门梗阻病人易形成代谢性碱中毒，但长期饥饿或供给营养不足，体内脂肪分解而生成多量酮体，又会并发代谢性酸中毒。

小结体内钾总量的98%存在于细胞内，而细胞外液中钾离子含量较少，但维持血清钾在一个狭窄的范围，对钾离子功能的正常发挥意义巨大。代谢性酸中毒病人如肺通气过度，又会合并呼吸性碱中毒；肺部感染有呼吸性酸中毒的病人，如输液中给碱性药物过量，即可能合并代谢性碱中毒；幽门梗阻病人易形成代谢性碱中毒，但长期饥饿或供给营养不足，体内脂肪分解而生成多量酮体，又会并发代谢性酸中毒。复习思考题、作业题1.为什么低血钾可以引起碱中毒、而碱中毒又会引起低血钾？

外科护理教案第1次课 授课时间月日 教案完成时间月日课程名称外科护理年级专业护理层次中专教师姓名职称授课方式：实践学时2教学地点授课题目1.外科体液失衡病人的护理（体液代谢失衡护理评估、液体疗法病人的护理）使用教材《外科护理》，严鹏霄、王玉升主编，人民卫生出版社，第二版，2008年。参考教材《外科护理学》，陈月琴、高国丽主编，人民军医出版社，第二版，2012年。

教材处理根据少数民族地区教学工作实际情况以及外科护理工作岗位需求，将《外科护理》相关内容做了适当调整，更能满足少数民族学生对知识的理解和应用教学目标知识目标：.熟知水、钠代谢失衡病人的护理评估、护理措施.熟知钾代谢失衡病人的护理评估、护理措施.说出钾代谢失衡病人的护理诊断及合作性问题能力目标：.能对水、钠代谢失衡的病人做正确的护理评估.会水、钠代谢失衡病人的护理.能对钾代谢失衡的病人做正确的护理评估.会钾代谢失衡病人的护理素质目标：培养学生为患者服务意识教学过程主要内容教学方法教具时间分配1旧课提问谈话法粉笔5分钟2新课导入讲授法多媒体5分钟3新课主要内容.水、钠代谢失衡病人的护理评估、护理措施.钾代谢失衡病人的护理评估、护理措施.钾代谢失衡病人的护理诊断及合作性问题练习法、实验法实训模型70分钟4小结，布置作业。练习法；粉笔10分钟教学重点1、水、钠代谢失衡病人的护理评估教学难点1、钾代谢失衡病人的护理评估教研室主不符合要求/基本符合要求/符合要求

任审阅：（签字）时间：教师（签字）时间：教学内容教学过程说明..针对学生自学情况提问。.对比外科护理与内科护理的异同。.学生自习总结，老师提问讲解1旧课提问，复习(内容)上一次课相关(内容)2新课导入，概述(内容)3新课主要内容实践一外科体液代谢失衡病人的护理【目的】.学会对体液代谢失衡病人进行护理评估，根据护理评估，能够提出主要的护理诊断及合作性问题，并初步拟定液体疗法的护理计划。.熟知静脉输液常用的各种液体的性质和用途。.学会缺水病人24小时液体出入量的观察与记录。.熟知缺水病人补液量的估算、输液反应观察及其防治措施。【用物准备】.用物准备准备好供学生识别的各种常用液体，必要时备输液设施。.案例资源男性，47岁。因绞窄性肠梗阻行坏死肠段切除术，术后第6天病人出现恶心、呕吐，明显腹胀，无腹痛，肛门停止排便、排气。体检：脉搏108次/分钟，血压112/88mmHg ，体温波动于37.0-37.5℃。全腹部膨胀，未见肠型，压痛不明显，未闻及肠鸣音。实验室检查：WBC5800/mm3 ,中性70%,血钠140mmol/L，血清钾3.0mmol/L。ECG检查示：1波平坦，ST段降低。影像学检查：腹部X线平片示肠段广泛扩张，未见气液平面。临床诊断：肠麻痹。请分析：(1)导致肠麻痹的主要原因是什么？(2)通过对该病人的护理，希望达到何预期目标？(3)针对该病人应采取哪些针对性护理措施？［方法与过程】.辨认常用的各种液体，并能说出其性质和用途。.在实训室经输液模型或同学之间模拟操作，进一步强化系统化护理工作程序；从护理评估到落实护理计划能独立进行，并以角色扮演的方式表达输液过程护士、病人及其家属之间的良好沟通，重视输液反应的观察、开展避免并发症的健康教育。.案例分析结合案例、适当拓展，让学生熟悉缺水病人补液量的估算，拟定液体疗法计划。【评价】本项目实践内容丰富，可根据实际教学内容，从学生实践主动性、小组学习成果展示及总结性实践报告等方面进行综合评价。

小结.对体液代谢失衡病人进行护理评估，根据护理评估，能够提出主要的护理诊断及合作性问题，并初步拟定液体疗法的护理计划。.静脉输液常用的各种液体的性质和用途。.缺水病人24小时液体出入量的观察与记录。.缺水病人补液量的估算、输液反应观察及其防治措施。复习思考题1.为什么低血钾可以引起碱中毒、而碱中毒又会引起低血钾？、作业题实施情况及分析1、学生对知识的熟知情况：2、存在的问题：3、教学完成良好外科护理教案第4次课 授课时间月日教案完成时间月日课程名称外科护理年级专业护理层次中专教师姓名职称授课方式：理论学时2教学地点授课题目项目二：外科休克病人的护理 任务：休克的概念、病因分类、发病机制任务二：外科休克病人的护理评估、护理诊断及合作性问题、护理措施使用教材《外科护理》，严鹏霄、王玉升主编，人民卫生出版社，第二版，2008年。参考教材《外科护理学》，陈月琴、高国丽主编，人民军医出版社，第二版，2012年。教材处理根据少数民族地区教学工作实际情况以及外科护理工作岗位需求，将《外科护理》相关内容做了适当调整，更能满足少数民族学生对知识的理解和应用教学目标：知识目标：.知道休克的概念.说出休克的病因分类与发病机制.熟知休克病人的护理评估、护理措施.说出休克病人的护理诊断及合作性问题能力目标：.能对休克病人进行护理评估.能对休克病人进行休克动态监测

3.能对休克病人进行急症护理措施素质目标：培养学生在外科护理实践中表现出尊重、爰护护理对象。教学过程主要内容教学方法教具时间分配1旧课提问谈话法粉笔5分钟2新课导入讲授法多媒体5分钟3新课主要内容.休克的概念.休克的病因分类与发病机制.休克病人的护理评估、护理措施.休克病人的护理诊断及合作性问题演示法、讲授法粉笔、多媒体70分钟4小结，布置作业。练习法粉笔10分钟教学重点1、休克病人的护理评估教学难点2、休克病人的护理措施。教研室主任审阅：不符合要求/基本符合要求/符合要求（签字） 时间：教师（签字）时间：教学内容教学过程说明教学内容..针对学生自学情况提问。.对比外科护理与内科护理的异同。.学生自习总结，老师提问讲解1旧课提问，复习（内容）上一次课相关（内容）2新课导入，3新课主要内容任务一：休克的概念、病因分类、发病机制休克概念休克分类1、低血容量性休克2、心源性休克3、感染性休克4、神经源性休克 5、过敏性休克一、休克病理生理改变微循环变化.痉挛期：机制：应激反应，非生命器官微循环灌注率先减少。特点：少灌少流（交感肾上腺兴奋使得毛细血管前阻力血管收缩）。结果：皮肤、肾脏、骨骼肌及内脏血流减少；心、脑等重要器官的血流在早期维持不变甚至有所增加。.扩张期：机制：微循环缺血缺氧、产物积聚，血管前松后紧。特点：只灌少流（甚至只进不出）。结果：血液淤滞、静水压高、通透性增加、血管内液的外渗丢失、血液浓缩;血管容量扩大，回心血减少。.衰竭期：机制：血管内皮受损；血液酸化；血液浓缩、血细胞聚集；血流缓慢淤滞特点：不灌不流结果：DIC形成、继发纤溶任务二：外科休克病人的护理评估、护理诊断及合作性问题、护理措施二、护理评估（一）健康史外科休克的高危因素评估（二）身体状况.休克早期牯计失血小于总血容量的20%）神志紧张、烦躁、口渴、面色苍白、黏膜干燥、呼吸加快、心跳增速。血压则可正常或稍增高，舒张压可升高，脉压缩小。外周静脉充盈度降低、尿量减少。体位改变时引起的心率增加以及舒张压的下降，有助于发现轻、中度血容量降低。.休克期病人表现为神志淡漠、反应迟钝。心率增快明显，脉搏100—120次/分、细弱。血压下降＜12kPa（90mmHg），脉压差更为缩小明显。表浅静脉塌陷、毛细血管充盈迟缓。估计失血量为总血容量的20%—40%。.休克晚期口唇、肢端发绀，全身皮肤苍白，出冷汗，四肢冰冷，脉搏扪不清，血压测不到，少尿甚至无尿。估计失血量为总血容量的40%以上。皮肤、黏膜出现瘀斑或有消化道出血，提示有弥散性血管内凝血。出现进行性呼吸困难、吸氧不能改善呼吸状况，提示有呼吸窘迫综合征。(三)心理-社会状况焦虑或恐惧情绪反应源于病情危重；并发症多；监护设备及抢救措施繁多四)辅助检查.一般实验室检查血浓缩指标血气分析肾功能指标:血尿素氮、Cr、尿常规血电解质血凝血功能.特殊监测(1)中心静脉压通过颈内、颈外静脉等处置入导管可以监测中心静脉压Pcv。Pcv正常值为5-10cmH20。低于0.49kPa(5cmH20)提示血容量不足。高于1.47kPa(15cmH20)则提示心功能不全或静脉血管床收缩。(2)肺毛细血管楔动压用血流导向气囊飘浮导管($亚@广6@标管)可以监测肺动脉压(PAP)与肺毛细血管楔压(Ppcw)。肺毛细血管楔压应能反映左心室舒张末压，提供左室前负荷的情况。肺毛细血管楔压正常值为0.8—2kPa（6—15mmHg）。Ppcw<0.8kPa（6mmHg ）示循环血容量不足。Ppcw超过2.4kPa（18mmHg），提示肺充血。（3）心电图的监测三、护理诊断及合作性问题体液不足与大量失血、失液有关。气体交换受损与有效循环血量锐减、缺氧与呼吸改变有关。体温调节无效与感染、组织灌注不足有关。恐惧与病情危重、担心预后等因素有关。潜在并发症感染、压疮、MODS等。四、护理目标病人体液失衡得到改善呼吸平稳体温恢复正常恐惧感减轻或消除、情绪稳定五、护理措施（一）病情观察与监测.精神状态反映脑组织灌注状况，初期烦躁不安，常诉口渴，随着休克发展转为意识模糊、表情淡漠、嗜睡。.皮肤黏膜皮肤温暖、干燥反映组织灌注良好；反之，皮肤湿冷、苍白，甚至出现发绀。按压皮肤色泽苍白消褪慢，反映外周灌注差。.血压休克代偿期收缩压可不变或略升高，脉压变小。休克加剧血压下降，严重时血压可无法测到。平均动脉压若持续低于50mmHg,冠状动脉灌流减少，极易出现心脏骤停。血压回升、脉压增加提示休克改善。.脉搏休克早期脉搏增快，通常发生在血压下降之前。休克加重，脉搏更为细弱或触摸不及。休克指数：用脉率/收缩压（mmHg）计算，有助了解休克情况。指数为0.5常无休克；＞1.0-1.5有休克；严重休克时＞2.0。.尿量休克患者应留置导尿管监测每小时尿量，尿量反映了肾的灌注状况。尿量少于20ml/h,反映肾脏灌注不当。肾脏血流灌注良好，尿量超过30ml/h。（二）一般护理.体位.保暖.吸氧:6—8L/min.避免外伤与感染三）扩容的护理补充血容量可以选择晶体液、胶体液及血制品。晶体液使用十分广泛，其扩容作用维持较短。胶体液有全血、血浆、清蛋白等血制品以及血浆代用品，如右旋糖酐、羟乙基淀粉等。在休克的最初复苏中也可用3%—7.5%高渗盐液治疗。补充容量往往超出临床估计的丢失量。休克时间愈长，愈严重，补充量也愈大。血容量恢复的依据：①动脉血压接近正常，平均动脉压在70—90mmHg，脉压超过30mmHg。②中心静脉压为12—15cmH20，或PPCW为15—18mmHg 。⑧尿量维持在30ml/卜以上。④外周循环好转、组织灌注改善、面唇红润、肢端温暖、脉搏有力等。四)血管活性药物血管收缩药增加血压却可能减少组织灌注，作为暂时应急措施，保生命器官灌注。血管扩张药降低血管阻抗，降低心脏后负荷，增加微循环灌注与回心血量，必须充分扩容后用。药物输注最好采用输液泵，以确保精确调控。监测血压、心率、中心静脉压等，通常动脉收缩压应维持在H0—130mmHg以上，舒张压60—80mmHg较为理想。1.常用血管活性药物缩血管药(1法甲肾上腺素：血管收缩剂，兴奋a受体，收缩外周血管，升高血压，扩张冠状动脉。可激活用受体而增加心肌收缩力与心排血。半衰期为2-3min。可以2-4mg加入5%葡萄糖100ml中静脉滴注，通过调节滴速以达到预期作用。(2)多巴胺：最常用的血管活性药物，作用与浓度有关。低浓度1-3悠/(kgiiin)时，激活多巴胺受体，扩张肾、肠系膜及内脏血管。浓度为3-10悠/(kgmin)时，激活/2受体，增加心率、心肌收缩性与心排血量。剂量＞15堰/(kgmin)时，主要兴奋a受体，起血管收缩作用。(3)多巴酚丁胺：有很强的①受体兴奋作用，增加心肌收缩性、心率与心排血量。降低肺动脉楔压，很少诱发心律失常。多巴酚丁胺静脉滴注浓度通常为2-10娓/(kgmin)。(4)异丙肾上腺素：纯6受体兴奋剂，增加心肌收缩性、心率与心排血量。扩张肠系膜与骨骼肌血管床。对心源性休克，异丙肾上腺素可增加异位心律的出现，应慎用。扩血管药(1)硝普钠(nitroprusside)作用开始迅速，持续约1―3min。能同时扩张小动脉与静脉，降低前后负荷及心室充盈压，增加每搏容量。持续静脉点滴，速度控制在20—100咫/min。初起量宜小，每5—10min增加10堰/1^9,以达到预期效果。使用时注意避光，长时间大剂量使用可致硫氨酸中毒。⑵酚妥拉明：a受体阻断剂，扩张动脉与静脉，降低外周血管阻抗，可使血压下降。主要降低后负荷，可用于低排高阻型心源性休克，肺水肿等情况。使用时以20—40mg加入葡萄糖液中缓慢滴注。作用时间长，应注意补充血容量，以免引起血压骤降的不良反应。(3)山莨菪碱(654-2)：是抗胆碱能药物，可解除平滑肌痉挛使血管舒张，改善微循环。用于休克治疗时，静注每次10mg，每15min1次，或40—80mg/h持续静脉点滴，直到症状改善。五)配合治疗原发病外科疾病引起的休克不少需要手术处理。创伤性休克应及时给予止痛、骨折固定、必要时伤口处理。失血性休克应迅速查明原因，及时控制出血。感染性休克需积极控制感染，除选用有效抗菌药物外，手术引流、病灶清除实属必要。六)配合进行其他护理.纠正酸碱失衡休克早期阶段，因过度通气可以出现呼吸性碱中毒。随着休克的加剧，严重的组织低灌注几乎不可避免地引致代谢性酸中毒。酸中毒抑制心血管系统，参与弥散性血管内凝血的发生，应当纠正。.全身支持疗法的护理(1)皮质激素以及其他药物的应用改善毛细血管通透性、稳定溶酶体膜、增强心肌收缩、扩张外周血管、促进糖原异生、并有中和毒素作用。使用皮质激素，一般主张早期、大剂量、短疗程、静脉给予。(2)能量合剂、ATP-氯化镁、vitC(3)及时处理DIC(4)营养支持由于严重的应激，创伤、感染及休克患者常处于高分解代谢状况。对于重危病人而言，创口的愈合、组织修复、呼吸机解脱，甚至长期存活均可能受营养状况的影响。一旦病情稳定、条件许可，即应尽早开展肠内或肠外营养支持。.维护重要器官功能(1)维护心功能洋地黄类药可用于治疗对扩容反应差，或伴有心力衰竭的休克病人。常用毛花苷C注射液0.2—0.4mg静注。或以地高辛(digoxin)0.5mg首剂静注，并以0.25mg/d维持。纠正酸中毒、高钾，使用激素、能量。心功不全要减慢滴速。(2)肺功能不全的防治休克最初复苏时，即应注意呼吸道通畅并给予吸氧。在吸氧下仍有低氧血症者，应予气管插管及辅助通气，以维持Pa02在70mmHg以上。对氧耗依赖于氧供的病人，增加氧供量十分重要，用呼气末正压通气^££处,可以提高血氧饱和度。控制肺部及体内其他感染病灶、减轻炎症反应及阻断炎症介质作用对防治肺功能不全有益。（3）肾功能的维护在休克纠正后依然少尿，则可使用襻利尿剂呋塞米40mg，静注，如无反应,半小时后加倍剂量重复使用。为维护肾功能，治疗休克时应注意避免长时间高浓度使用缩血管药物及肾毒性药物。一旦出现急性肾功能衰竭，倾向于早期使用腹膜或血液透析治疗，限制电解质与液体的摄入，及时纠正高血钾、酸中毒及氮质血症。（七）护理中休克的预防.创伤的急救与运送.病弱老幼的支持.预防过敏性休克

（教案未页）小结补充血容量可以选择晶体液、胶体液及血制品。晶体液使用十分广泛，其扩容作用维持较短。胶体液有全血、血浆、清蛋白等血制品以及血浆代用品，如右旋糖酐、羟乙基淀粉等。在休克的最初复苏中也可用3%7.5%高渗盐液治疗。补充容量往往超出1临床估计的丢失量。休克时间愈长，愈严重，补充量也愈大。复习思考题.对休克低血压病人，如何从测定中心静脉压结果中决定输液速度及其他措施.休克病人为什么要观察尿量？如何观察？、作业题实施情况及分析1、学生对知识的熟知情况：2、存在的问题：3、教学完成良好外科护理教案第2次课 授课时间 月日教案完成时间月日课程名称外科护理年级专业护理层次中专教师姓名职称授课方式：实践学时2教学地点授课题目2.休克病人的护理（护理评估、休克动态监测、急症护理措施）使用教材《外科护理》，严鹏霄、王玉升主编，人民卫生出版社，第二版，2008年。参考教材《外科护理学》，陈月琴、高国丽主编，人民军医出版社，第一版，2012年。教材处理根据少数民族地区教学工作实际情况以及外科护理工作岗位需求，将《外科护理》相关内容做了适当调整，更能满足少数民族学生对知识的理解和应用教学目标知识目标：.熟知休克病人的护理评估、护理措施.说出休克病人的护理诊断及合作性问题能力目标：.能对休克病人进行护理评估.能对休克病人进行休克动态监测.会休克病人的急症护理措施素质目标：培养学生在外科护理实践中表现出尊重、爰护护理对象。教学过程主要内容教学方法教具时间分配1旧课提问谈话法粉笔5分钟

2新课导入讲授法多媒体5分钟3新课主要内容.休克病人的护理评估.休克病人的休克动态监测.休克病人的急症护理措施练习法、实验法实训模型70分钟4小结，布置作业。练习法粉笔10分钟教学重点1、休克病人的护理评估教学难点2、休克病人的护理措施。教研室主任审阅：不符合要求/基本符合要求/符合要求（签字） 时间：教师（签字）时间：教学内容教学过程说明

1旧课提问，复习（内容）上一次课相关（内容）2新课导入，概述（内容）3新课主要内容1.针对学生自实践二休克病人的护理学情况提问。【目的】2.对比外科护1.学会对休克病人进行护理评估，并能发现不同时期的休克病人主要的护理诊断理与内科护理及合作性问题。的异同。2.针对不同的护理诊断，能初步拟定休克病人的护理计划。3.学生自习总3.熟知扩容疗法的护理要点。结，老师提问讲【准备】解。案例资源男性，44岁，已婚，司机。因车祸伤2小时急诊入院治疗。测T38.9C,P136次/分，R38次/分，BP75/53mmHg,CVP0.4kPa。病人极度烦躁、面色苍白、肢体冰凉。自诉全身剧烈疼痛。体检：全腹明显压痛、反跳痛、腹肌紧张，以左上腹为甚。1小时尿量7ml。实验室检查：血WBC25如094。腹腔穿刺抽出食物残渣和气体，腹部X线检查显示膈下游离气体。病人表情极度痛苦，情绪紧张。请问目前：主要考虑的临床诊断是什么？首要的处理措施是什么？病人存在的主要护理诊断/问题有哪些？你将采取哪些护理措施？【方法与过程】1.案例分析结合所列案例，教师可补充和拓展，让学生从经验与教训中加深

对休克的认识、提高护理评估和发现护理诊断及合作性问题的能力。【评价】根据学生案例分析中的表现以及完成实践报告等情况，关注资料收集的完整性和准确性，护理计划制定的科学性、实用性，发现问题和处理问题的能力，综合评价学生学习效果。

小结.学会对休克病人进行护理评估，并能发现不同时期的休克病人主要的护理诊断及合作性问题。.针对不同的护理诊断，能初步拟定休克病人的护理计划。.熟知扩容疗法的护理要点。复习思考题.对休克低血压病人，如何从测定中心静脉压结果中决定输液速度及其他措施.休克病人为什么要观察尿量？如何观察？、作业题实施情况及分析1、学生对知识的熟知情况：2、存在的问题：3、教学完成良好外科护理教案第5次课 授课时间 月日教案完成时间月日课程名称外科护理年级专业护理层次中专教师姓名职称授课方式：理论学时2教学地点授课题目项目四：外科病人营养代谢支持的护理 任务一：外科病人代谢特点、营养需求、支持途径 任务二：外科病人营养代谢支持的护理评估、护理诊断及合作性问题、护理措施使用教材《外科护理》，严鹏霄、王玉升主编，人民卫生出版社，第二版，2008年。参考教材《外科护理学》，陈月琴、高国丽主编，人民军医出版社，第二版，2012年。教材处理根据少数民族地区教学工作实际情况以及外科护理工作岗位需求，将《外科护理》相关内容做了适当调整，更能满足少数民族学生对知识的理解和应用教学目标：知识目标：.知道外科病人代谢特点及营养需求.说出营养代谢支持途径.熟知营养代谢支持病人的护理评估、护理措施.说出营养代谢支持病人的护理诊断及合作性问题能力目标：1.能对营养代谢支持病人做正确的护理评估素质目标：培养学生发现问题、主动解决问题的能力教学过程主要内容教学方法教具时间分配1旧课提问谈话法；粉笔5分钟

2新课导入讲授法多媒体5分钟3新课主要内容.外科病人代谢特点及营养需求.营养代谢支持途径.营养代谢支持病人的护理评估、护理措施.营养代谢支持病人的护理诊断及合作性问题演示法、讲授法、讨论法粉笔、多媒体70分钟4小结，布置作业。练习法；粉笔10分钟教学重点1、营养代谢支持病人的护理评估教学难点2、营养代谢支持病人的护理措施教研室主任审阅：不符合要求/基本符合要求/符合要求（签字） 时间：教师（签字）时间：教学内容教学过程说明..针对学生自学情况提问。.对比外科护理与内科护理的异同。.学生自习总结，老师提问讲解1旧课提问，复习(内容)上一次课相关(内容)2新课导入，3新课主要内容任务一：外科病人代谢特点、营养需求、支持途径一、外科病人代谢状况.饥饿时代谢变化(1)禁食24时后肝糖原首先被耗尽，继而体内蛋白质经糖异生转为葡萄糖。(2)分解内脏、肌肉中蛋白质经糖异生供能。(3)禁食早期每日消耗蛋白质75—100g。(4)机体分解脂肪增加并渐适应酮体为主要能源，减少能量消耗，使蛋白消耗减少。.应激时代谢变化创伤和感染等应激时，机体高代谢高分解，CA增加和胰岛素拮抗。(1)利用葡萄糖的能力下降。(2)骨骼肌蛋白分解加速，以供糖异生和合成蛋白，机体负氮平衡。(3)脂肪动用加快，为能量主要来源。(4)持续1—4周，代谢支持。二、外科病人对能量与营养的需求术前：非蛋白热量25—30kcal/(kgd)下床者35kcal/(kg•)]糖：脂=7:3-6:4非蛋白热量：N=125—150kcal:1g糖3~4848;脂1.5~2848;N0.16~0.25g/kg术后：非蛋白热量30—35kcal/(kgd)糖：脂=4:6-6:4非蛋白热量：N=100kcal:1gBN需要0.25~0.32g/kg三、营养不良的判断指标.能量性营养不良见于慢性病、蛋白质和能量摄入不足病人体重下降、消瘦、人体测量指标异常，但血清蛋白指标仍正常。.蛋白质营养不良营养良好者应激和严重疾病时蛋白质大量分解消耗；而脂肪组织得以保存，体重减轻不明显；人体测量指标多正常，内脏蛋白、免疫指标异常。.混合营养不良长期营养不良基础上应激所致兼有上述特征，危及生命。如晚期肿瘤、消化道瘘病人。国选择营养途径，满足营养要求原则：优选肠内营养肠内外混合全胃肠道外营养(TPN).健康教育与心理护理任务二：外科病人营养代谢支持的护理评估、护理诊断及合作性问题、护理措施肠内营养护理一、护理评估.了解肠内营养的适应证.评估肠内营养的途径.肠内营养的制剂大分子聚合物（自制匀浆膳、大分子聚合物制剂）要素膳特殊配方制剂.病人耐受程度与发生并发症的可能附：营养配方种类.匀浆饮食天然食品混合匀浆化成分全面但残渣较多用于消化功能好者.配方膳大分子聚合物标准化生产，流动性好酪蛋白和大豆为氮源.要素饮食无需消化酶二、护理诊断及合作性问题.进食模式改变.潜在并发症机械性并发症粘膜伤\管梗阻感染性并发症吸入肺炎\«膜炎胃肠道并发症腹泻\便秘\吐\痛代谢性并发症:高血糖'体液失衡三、护理措施常规：固定、通畅、保洁、记录浓度

（教案未页）外科护理教案第6次课 授课时间月日 教案完成时间月日课程名称外科护理年级专业护理层次中专教师姓名职称授课方式：理论学时2教学地点授课题目项目五：麻醉病人的护理任务一：麻醉病人的护理概述任务—：麻醉前护理使用教材《外科护理》，严鹏霄、王玉升主编，人民卫生出版社，第二版，2008年。参考教材《外科护理学》，陈月琴、高国丽主编，人民军医出版社，第一版，2012年。教材处理根据少数民族地区教学工作实际情况以及外科护理工作岗位需求，将《外科护理》相关内容做了适当调整，更能满足少数民族学生对知识的理解和应用教学目标：知识目标：.知道麻醉的概念.知道麻醉的分类与方法.说出麻醉前护理评估

.说出麻醉前护理诊断及合作性问题.熟知麻醉前护理措施能力目标：能对做麻醉前的病人做正确的护理评估（签字）时间:（签字）时间:教学过程主要内容教学方法教具时间分配1旧课提问谈话法粉笔5分钟2新课导入讲授法多媒体5分钟3新课主要内容.麻醉的概念.麻醉的分类与方法.麻醉前护理评估.麻醉前护理诊断及合作性问题.麻醉前护理措施演示法、讲授法、讨论法粉笔、多媒体70分钟4小结，布置作业。练习法粉笔10分钟教学重点1.能说出麻醉的分类与方法教学难点1.学会麻醉前护理教研室主不符合要求/基本符合要求/符合要求任审阅：（签字） 时间：教师教学内容教学过程说明

1旧课提问，复习（内容）上一次课相关（内容）2新课导入，概述（内容）3新课主要内容任务一：麻醉病人的护理概述理想麻醉要求：安全无痛精神安定适当肌松麻醉分类定义：麻醉剂作用于CNS,使之抑制，病人的意识和痛觉消失肌肉松弛，反射活动减弱。优点：①具变通性；②无论时间长短皆适用；③易于控制。缺点①抑制呼吸循环S;②具爆炸危险性。麻醉方法一、全身麻醉_[吸入麻醉 气管才插管密闭通路静脉麻醉二、椎管内麻醉蛛网膜下腔阻滞麻醉简称腰麻经腰L3—L4或L4—L5间隙给药半身麻醉三、局部麻醉表面麻醉局部浸润麻醉区域阻滞麻醉.针对学生自学情况提问。.对比外科护理与内科护理的异同。.学生自习总结，老师提问讲解神经干（丛）阻滞麻醉任务二：麻醉前护理一、病人评估.熟知病人的病情：主要疾病、伴随疾病、重要器官功能、体液失衡情况以及既往病史等.知道病人心理状况.评估病人对麻醉和手术的耐受力常用《国际通用ASA分类法》国际通用ASA分类法第一类（1病人的心、肺、肝、肾和中枢神经系统功能正常，发育、营养良好,能耐受麻醉和手术。第二类（II）病人的心、肺、肝、肾等实质器官有轻度病变，但代偿健全，对一般麻醉和手术仍无大碍。第三类（III）病人的心、肺、肝、肾等实质器官病变严重，功能减损，虽在代偿范围内，但对施行麻醉和手术需很谨慎。第四类3）病人的心、肺、肝、肾等实质器官病变严重，功能代偿不全，威胁着生命安全，施行麻醉和手术有危险。第五类。）病人病情危重，随时有死亡威胁，麻醉和手术异常危险。如系急症手术，则在评定的级别后加E（emergency），以资区别。二、护理措施（一）提高麻醉耐受力.纠正生理紊乱，去除潜在疾病诱发因素。.治疗现存的疾病。.与病人交谈消除顾虑，取得配合。.与家属进行交谈，说明麻醉中及麻醉后可能发生的问题。征得家属同意后，双方签字认同。二）禁食和禁饮为了防止术中呕吐物误吸阻塞呼吸道.择期和限期手术：禁食12小时、禁饮4小时。.急症手术：尽早禁食和禁饮并加以注意。三、麻醉前用药用药目的稳定病人情绪加强麻醉效果减少麻药的毒副作用抑制分泌和一些反射）使麻醉过程平稳.巴比妥类有镇静、催眠和抗惊厥作用，并能防治局麻药毒性反应。故为各种麻醉前常用药物。一般用苯巴比妥钠0.1g（成人剂量），麻醉前30分钟肌内注射。.阿片类镇痛药能与全麻药起协同作用，从而减少麻药用量。于剧痛病人麻醉前应用可使其安静合作。椎管内麻醉前使用能减轻腹部手术中的内脏牵拉反应。于局麻前使用，可强化麻醉效果。成人常用哌替啶50—100mg肌内注射，或吗啡5—10mg皮下注射。因有抑制呼吸中枢的副作用，尤其是吗啡副作用更明显，故小儿、老年人应慎用，孕妇及呼吸功能障碍者禁用。.抗胆碱药抑制腺体分泌，有利于呼吸道通畅。还能抑制迷走神经兴奋，避免术中心动过缓或骤停。全麻和椎管内麻醉前不可缺少的药物。由于阿托品影响心血管系统的活动尤为明显，故甲状腺功能亢进症、高热、心动过速等病人不宜使用，而改用东莨菪碱。常用阿托品0.51^或东莨菪碱0.3mg,麻醉前30分钟肌内注射。.安定、镇静药有镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥及中枢性肌松弛作用。还有一定的抗局麻药毒性的作用。成人常用地西洋（安定）5—10g或氟哌利多（氟哌啶）5mg，麻醉前30分钟肌内注射。教案未页）麻醉定义：麻醉剂作用于CNS,使之抑制，病人的意识和痛觉消失，肌肉松弛，反射活动减弱。病人评估.熟知病人的病情：主要疾病、伴随疾病、重要器官功能、体液失衡情况以及既往病史等.知道病人心理状况.评估病人对麻醉和手术的耐受力复1、简述麻醉前护理要点？习2、简述麻醉前用药目的？思3、简述局麻药毒性反应的预防措施？考题、作业题1、实施2、情况3、学生对知识的熟知情况：存在的问题:教学完成良好及分

析外科护理教案第7次课 授课时间 月日教案完成时间月日课程名称外科护理年级专业护理层次中专教师姓名职称授课方式：理论学时1教学地点授课题目项目五：麻醉病人的护理 任务三：麻醉后的监测与护理使用教材《外科护理》，严鹏霄、王玉升主编，人民卫生出版社，第二版，2008年。参考教材《外科护理学》，陈月琴、高国丽主编，人民军医出版社，第一版，2012年。教材处理根据少数民族地区教学工作实际情况以及外科护理工作岗位需求，将《外科护理》相关内容做了适当调整，更能满足少数民族学生对知识的理解和应用教学目标：知识目标：.说出麻醉后的监测与护理病情评估.说出麻醉后的监测与护理的护理诊断及合作性问题.熟知麻醉后的监测与护理的护理措施

能力目标:.会观察麻醉并发症.会麻醉并发症的护理素质目标：培养学生观察问题，灵活运用综合知识的能力。教学过程主要内容教学方法教具时间分配1旧课提问谈话法粉笔5分钟2新课导入讲授法多媒体5分钟3新课主要内容.麻醉后的监测与护理病情评估.麻醉后的监测与护理的护理诊断及合作性问题.麻醉后的监测与护理的护理措施演示法、讲授法、讨论法粉笔、多媒体30分钟4小结，布置作业。练习法粉笔5分钟教学重点1、麻醉后的监测与护理病情评估教学难点1、麻醉后的监测与护理措施教研室主不符合要求/基本符合要求/符合要求任审阅：（签字） 时间：教师（签字）时间：教学内容教学过程说明1旧课提问，复习（内容）上一次课相关（内容）2新课导入，概述（内容）3新课主要内容任务三：麻醉后的监测与护理一、护理评估（一）知道手术过程（二）身体状况评估1.全身麻醉的并发症（书P34表1旧课提问，复习（内容）上一次课相关（内容）2新课导入，概述（内容）3新课主要内容任务三：麻醉后的监测与护理一、护理评估（一）知道手术过程（二）身体状况评估1.全身麻醉的并发症（书P34表5-2）2.椎管内麻醉主要并发症（书P34表5-3）3.局部麻醉并发症.针对学生自学情况提问。.对比外科护理与内科护理的异同。.学生自习总结，老师提问讲解主要类型过敏反应，见于酯类局麻药毒性反应，血药浓度过高所致全身毒性反应毒性反应常见原因药液浓度高、用量大，超过病人耐受力误将药液注入血管局部组织血运丰富，局麻药吸收过快病人体质差，肝肾功能不良，对正常用量的局麻药耐受力降低药物间相互影响导致毒性增高二、护理措施（一）一般护理1.体位一般术后平卧6小时全麻未清醒病人注意头偏向一侧

腰麻病人必须去枕平卧6小时病情平稳者可考虑改为半卧位.维护体温正常.防止意外损伤.饮食早期禁食、禁饮6小时后，根据病情考虑饮食.吸氧.其他门诊局麻手术者在手术室外休息30分钟方可离院（二）病情观察.意识、精神.生命体征.液体出入.肢体感觉、运动.其他情况恶心、呕吐头痛尿潴留等（三）治疗配合1.维持呼吸功能①保持呼吸通畅

教案未页）小结一、知道手术过程二、身体状况评估.说出全身麻醉的并发症.说出椎管内麻醉主要并发症.说出局部麻醉并发症麻醉后不适或并发症，一般具有时间性，随着麻药作用消失，可不留任何后遗症；少数腰麻后头痛者出院时仍未缓解，不必忧虑，注意休息和营养，都能自愈。复习思考题、作业题3、简述全身麻醉病人在麻醉恢复期的护理措施？4、简述病人离开麻醉恢复室的条件？

外科护理教案第3次课 授课时间月日 教案完成时间月日课程名称外科护理年级专业护理层次中专教师姓名职称授课方式：实践学时2教学地点授课题目3.麻醉并发症的观察与护理使用教材《外科护理》，严鹏霄、王玉升主编，人民卫生出版社，第二版，2008年。参考教材《外科护理学》，陈月琴、高国丽主编，人民军医出版社，第一版，2012年。教材处理根据少数民族地区教学工作实际情况以及外科护理工作岗位需求，将《外科护理》相关内容做了适当调整，更能满足少数民族学生对知识的理解和应用教学目标知识目标：.说出麻醉前病人的护理评估.说出麻醉前病人的护理诊断及合作性问题.熟知麻醉前病人的护理措施

能力目标：.能对麻醉前的病人做正确的护理评估.