糖尿病患者血压管理新思考

糖尿病患者血压管理新思考

河北医科大学三院支忠继L.CN.GM.03.2013.0705我国糖尿病患者血压管理策略糖尿病患者降压同时应关注血管风险糖尿病患者血压管理正向个体化分层管理模式转变我国糖尿病患者血压管理实行分层管理原则，有效降压是根本，重视早期达标和降低蛋白尿高血压本质是血管综合征，应重视血管风险评估CCB降压疗效好，联合RAAS抑制剂降压更快，达标率更高，更好降低蛋白尿，减少心血管事件硝苯地平控释片降低IMT,PWV,脉压等血管指标，保护血管糖尿病高血压管理新思考框架图降压对于减少糖尿病患者心血管事件的重要性得到广泛认同，糖尿病患者血压管理正由传统的目标值130/80mmHg向个体化分层管理模式转变L.CN.GM.03.2013.0705高血压是我国糖尿病患者最主要的并发症患病率（%）2010《中国糖尿病防治指南》5.20510152025303540高血压心血管疾病脑血管疾病下肢血管病2001年中国T2DM住院患者调查L.CN.GM.03.2013.0705超过60%的糖尿病患者合并高血压2.SingaporeMedJ2008;49(11):868-87312.7024681012141618男性女性患者比例（%）糖尿病糖尿病合并高血压63.8%62.1%合并高血压的糖尿病患者比例：

血压每下降10mmHg任意糖尿病相关终点风险降低12%BMJ.2000;321;412-419平均SBP（mmHg）110120130140150160170410.5410.5410.5所有糖尿病相关终点糖尿病相关死亡风险总死亡率SBP每降低10mmHg,风险降低12%SBP每降低10mmHg,风险降低17%SBP每降低10mmHg,风险降低12%HRHRHR23所医院4801UKPDS患者的前瞻性观察研究发现糖尿病患者预后与血压密切相关UKPDS降低血压可显著减少糖尿病患者心脑血管事件被众多医学证据所证明L.CN.GM.03.2013.0705UKPDS研究：控制SBP＜144mmHg

显著降低糖尿病患者终点事件风险达36％3.UKPDSGroup.BMJ.1998;317:703–713.任何糖尿病相关的终点糖尿病相关死亡脑卒中微血管并发症每1千病人年事件数P=0.005P=0.02P=0.01P=0.009非严格血压控制(n=390)

平均血压154/87mmHg严格血压控制(n=758)平均血压144/82mmHg0102030405060708036％收缩压每降低10mmHg

糖尿病相关并发症下降12%

死亡风险下降15%ADVANCE研究：控制SBP<134mmHg

更有效降低心血管死亡达14%06121824303642485460随访时间（月）4.Lancet2007;370:829–40

安慰剂组(n=5571)积极降压组(n=5569)52HR0·82（0·68–0·98）p=0·03累积发生率（%）0心血管死亡431平均血压每降低5.6/2.2mmHg

微血管/大血管事件下降9%

心血管死亡风险下降14%14％IntensiveEvents(%/yr)StandardEvents(%/yr)HR(95%CI)PPrimary208(1.87)237(2.09)0.89(0.73-1.07)0.20TotalMortality150(1.28)144(1.19)1.07(0.85-1.35)0.55CardiovascularDeaths60(0.52)58(0.49)1.06(0.74-1.52)0.74NonfatalMI126(1.13)146(1.28)0.87(0.68-1.10)0.25NonfatalStroke34(0.30)55(0.47)0.63(0.41-0.97)0.03TotalStroke36(0.32)62(0.53)0.59(0.39-0.89)0.01平均血压:标准治疗133.5vs.强化治疗119.3Delta=14.2ACCORD研究：控制SBP＜119mmHg

可进一步降低糖尿病患者卒中风险达41％5.TheACCORDStudyGroup.NEnglJMed2010;362:1575-85众多指南一致肯定血压达标对于糖尿病患者的重要性血压达标带来广泛获益L.CN.GM.03.2013.0705既往指南关于高血压糖尿病患者血压目标值的探讨年指南高血压糖尿病患者血压目标值2003JNC-7高血压合并糖尿病患者必须降至<130/80mmHg2007ESH/ESC高血压指南2007KDOQI糖尿病和CKD指南2009ASH糖尿病高血压治疗声明2010ADA糖尿病指南2010中国糖尿病患者血压管理共识2009ESH/ESC指南再评价推荐将血压降至130-139／80-85mmHg范围内2011ADA收缩压<130mmHg的目标值对于大多数糖尿病患者是合适的（C）基于患者特征和对治疗的反应，较高或较低的收缩压目标值可能是合适的（B）2011中国高血压指南一般糖尿病患者的降目标是＜130/80mmHg，老年或伴严重冠心病的糖尿病患者血压目标是＜140/90mmHg。2012ADA沿用2011ADA推荐2013JNC8将进一步探讨如何确定血压目标值能带来最大获益，更注重血压的个体化管理血压目标值个体化L.CN.GM.03.2013.07052012中国糖尿病患者血压管理专家共识：

我国糖尿病患者血压管理采用分层管理原则标志着我国糖尿病患者血压“分层管理”的开端中华内分泌代谢杂志.2012;

8(28):614-618L.CN.GM.03.2013.0705对于高龄(65岁以上)、健康状况较差、已发生靶器官损害甚或伴严重冠心病患者：收缩压达标<130mmHg我国糖尿病患者血压分层管理1对于糖尿病病史较短、一般健康状况良好、无明显大血管病变且较为年轻的患者：<130/80mmHg3合并急性脑卒中若不伴严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病等情况的患者：早期不主张积极降压4合并慢性肾病的患者：<130/80mmHg；尿蛋白≥1g/d：<125/75mmHg；透析：<135/90mmHg5妊娠糖尿病患者：110~129/65~79mmHg2中华内分泌代谢杂志.2012;

8(28):614-618L.CN.GM.03.2013.07051血压管理目的：最大程度减少远期心脑血管事件发病率和死亡率2强调积极降压治疗,重点从“越低越好”冶到“越早越好”，同时控制蛋白尿我国糖尿病患者高血压治疗策略和原则2012中国糖尿病患者血压管理专家共识提出：中华内分泌代谢杂志.2012;

8(28):614-618L.CN.GM.03.2013.0705分类病因特点原发性高血压与胰岛素抵抗相关早于糖尿病10年左右肾实质性高血压与糖尿病病程相关糖尿病后10年左右肾动脉性高血压与动脉粥样硬化相关使血压难于控制单纯收缩期高血压与年龄相关常见老年升主动脉硬化单纯舒张期高血压与年龄相关提示高血压早期卧位高血压立位低血压与自主神经病变相关预后差糖尿病性高血压特点傅祖植.中华内分泌代谢,2005,21:5s:15目标值的思考：如何优化糖尿病患者的血压管理？分层管理的思考：如何最大化糖尿病患者的长期获益？血压目标值的讨论及分层管理的探索带来深层思考：L.CN.GM.03.2013.0705目标值的思考：如何优化糖尿病患者的血压管理？分层管理的思考：如何最大化糖尿病患者的长期获益？血压目标值的讨论及分层管理的探索带来深层思考：L.CN.GM.03.2013.0705我国糖尿病患者血压达标率很低达标率（%）中华心血管病杂志2010,3：230-238L.CN.GM.03.2013.0705降压是减少事件的最主要原因不论诊室血压、动态血压或家庭血压，血压水平与脑卒中、冠心病事件的风险均呈连续、独立、直接的正相关降低血压是降压药物减少心脑血管事件的最主要原因L.CN.GM.03.2013.0705无论血压目标值是多少，降压达标是减少事件的根本一致认为：中国高血压联盟2010年《中国高血压防治指南》欧洲心脏病学会2007年《ESC/ESH高血压防治指南》降压治疗的主要获益源自降低血压本身L.CN.GM.03.2013.07051联合治疗2“越低越好”我国糖尿病患者高血压治疗策略2012中国糖尿病患者血压管理专家共识提出：中华内分泌代谢杂志.2012;

8(28):614-618“越早越好”3控制蛋白尿L.CN.GM.03.2013.0705BPBPBPBP代谢综合征血脂异常高血压LVHIMT微量蛋白尿轻度肾病近期糖尿病MI卒中CHFESRD心绞痛TIA跛行蛋白尿中度肾病糖尿病亚临床器官损害危险因素临床疾病心血管事件死亡Zanchettietal.,JHypertens2005;23:1113糖尿病患者血压达标越早，获益越大早期控制血压达标，临床获益最大化L.CN.GM.03.2013.0705STENO-2研究：多重危险因素干预

显著降低心血管事件和全因死亡风险多重危险因素干预：降压、降糖、降低胆固醇和甘油三酯水平主要复合终点：复合CV死亡、非致死性心梗、CABG、PCI、非致死性卒中、因PAD截肢或手术2.NEnglJMed2008;358:580-91.随访时间（年）常规治疗强化治疗P<0.001任何心血管事件累计发生率（%）累计死亡率（%）常规治疗强化治疗P=0.02随访时间（年）可控性危险因素高血压血脂异常超重/肥胖或缺乏运动吸烟精神紧张动脉粥样硬化性心血管并发症是2型糖尿病致死致残的主要机制合理应用抗血小板药物对于改善患者心血管预后至关重要1,2肾脏也是2型糖尿病最常累及的靶器官之一研究显示，微量白蛋白尿是早期肾脏损害的可靠标志，并与患者心血管预后密切相关3,4

不可控性危险因素

－增龄－男性性别－早发心血管病家族史－种族

3.BuseJB,GinsbergHN,BakrisGL,etal.DiabetesCare2007;30:162-172.4.AntithromboticTrialists’(ATT)Collaboration.Lancet2009;373:1849-1860.5.GargJP,BakrisGL.VascMed2002;7:35-43.6.KlausenK,Borch-JohnsenK,Feldt-RasmussenB,etal.Circulation2004;110:32-35.2型糖尿病患者

需干预多重心血管危险因素糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识共识的目的和背景目的：提高对2型糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理的重视程度，进一步规范其临床防治聚集三大学会和多学科权威专家，广泛征集临床意见

中国老年学学会心脑血管专业委员会中国医师协会心血管内科医师分会中国医师协会循证医学专业委员会

2010年7月草拟初稿，经过专家委员会两次讨论，征询1000多名临床医生意见。2010年9月定稿生活方式管理纠正不良生活方式是改善包括2型糖尿病患者在内的所有心血管高危人群心血管预后的重要措施改善生活方式主要包括

合理饮食：以低碳水化合物、低脂肪饮食为主

适量运动：坚持规律性的中等强度有氧运动

控制体重：体重指数(BMI)控制于19.0-23.9kg/m2

限制饮酒、戒烟

矫治不良情绪37.糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识专家委员会.中华高血压杂志2010.18(12):1177-1183血压控制目标考虑到我国人群中卒中发生率显著高于欧美国家人群，降低卒中致死致残率应成为我国高血压防治主要内容，因此严格控制血压水平对于我国的2型糖尿病患者具有更为重要的意义。本共识仍推荐将＜130/80mmHg

作为多数2型糖尿病患者的降压治疗目标值对于高龄患者、一般健康情况较差或已发生严重大血管并发症的患者，可将140/90mmHg作为降压目标37.糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识专家委员会.中华高血压杂志2010.18(12):1177-1183血压管理治疗时机：所有血压≥140/90mmHg的2型糖尿病患者均应在改善生活方式的同时，积极启动降压药物治疗降压药物的选择糖尿病伴高血压患者有诸多特殊性，选择药物需考虑－降压疗效－心肾脑靶器官保护作用－对糖代谢的影响目前常用的降压药物血管紧张素受体阻滞剂(ARB)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)钙通道阻滞剂(CCB)－利尿剂－b-受体阻滞剂－a-受体阻滞剂37.糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识专家委员会.中华高血压杂志2010.18(12):1177-1183共识对于降压药物选择的建议肾素-血管紧张素系统抑制剂：ARB和ACEI

－基于大量临床试验证据ARB与ACEI被推荐为治疗糖尿病伴高血压的基石药物－ARB/ACEI不仅有效降压，而且有效改善糖代谢，并可显著减少尿微量白蛋白排泌、延缓肾脏损害的进展等，因而被推荐为糖尿病伴高血压患者的首选降压药物－虽然ARB与ACEI类药物具有相似的作用机制，但迄今在

2型糖尿病的降压治疗与相关并发症（特别是肾脏损害）

的防治方面，ARB类药物具有更为充分的研究证据，推荐

首先考虑选用37.糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识专家委员会.中华高血压杂志2010.18(12):1177-1183共识对于降压药物选择的建议CCB

－长效CCB具有可靠的降压效果和靶器官保护作用，且对糖代谢无不良影响－可用作不能耐受ARB/ACEI治疗的糖尿病伴高血压患者的首选药物，或在单用ARB/ACEI治疗血压不能达标时与之联合应用利尿剂－不推荐将此类药物作为高血压伴糖代谢异常患者的首选药物－小剂量噻嗪类利尿剂(≤25mg)对糖代谢的影响甚微，联合应用ARB/ACEI+小剂量噻嗪类利尿剂可显著增进降压效果，提高血压达标率，降低低血钾发生率37.糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识专家委员会.中华高血压杂志2010.18(12):1177-1183共识对于降压药物选择的建议-受体阻滞剂－不推荐将此类药物作为高血压伴糖代谢异常患者的首选药物－对于存在交感张力增高、心动过速、冠心病和心力衰竭的患者，可考虑在ARB/ACEI的治疗基础上联合应用-受体阻滞剂－不推荐将此类药物作为高血压伴糖代谢异常患者的首选药物－对于应用ARB/ACEI、CCB和利尿剂治疗后血压仍不能达标的2型糖尿病患者，可以考虑联合应用此类药物37.糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识专家委员会.中华高血压杂志2010.18(12):1177-1183共识推荐2型糖尿病伴高血压

首选ARB/ACEI为基础的联合治疗

启动治疗时机－血压超过目标值20/10mmHg，可直接启动联合治疗－血压轻度升高者若能耐受，可直接小剂量联合应用两种降压药物

联合治疗方案－推荐首选ARB/ACEI与小剂量噻嗪类利尿剂或长效CCB联合，特别是ARB/HCTZ或ARB/CCB单片联合制剂－患者合并冠心病或心力衰竭，可考虑在ARB/ACEI治疗基础上加用-受体阻滞剂－不推荐ARB与ACEI联合37.糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识专家委员会.中华高血压杂志2010.18(12):1177-1183关于ACEIs制剂对糖尿病高血压的临床研究UKPDS(1998)

—卡托普利Vs安替洛尔CAPP(1999)ABCD(1998)HOPE&MICRO-HOPE(2000)ABCD,CAPPP,FACETandUKPDSmeta-analysis(2000)

UKPDS严格控制血压组—卡托普利Vs阿替洛尔卡托普利(n=400)阿替洛尔(n=358)RR(95%CI)AnyDM-relatedendpoint1411181.10(0.86-1.41)Diabetes-relateddeath48341.27(0.82-1.97)All-causemortality75591.14(0.81-1.61)Myocardialinfarction61461.20(0.82-1.76)Stroke21171.12(0.59-2.12)Peripheralvasculardisease531.48(0.35-6.19)Microvascularcomplications40281.29(0.80-2.10)UKPDSGroup.BMJ.1998,317:713CAPP—随访终点事件的发生

(卡托普利组

Vs

一般治疗组）HanssonL,etal.Lancet,1999,353:611事件数（n）卡托普利组一般治疗组致死性MI2735致死性卒中2022其他心血管死亡2324猝死614非致死性MI137128非致死性卒中173127缺血性心脏病258251房颤117135充血性心衰7566糖尿病337380TIA3125CAPP—终点事件风险的比较

（卡托普利组

Vs

一般治疗组）

RR(95%CI)P一级终点1.12(0.94–1.32)0.2致死性心血管事件0.88(0.62–1.25)0.47卒中（致死性，非致死性）1.43(1.12–1.82)0.004MI（致死性，非致死性）0.94(0.73–1.20)0.61全因死亡1.04(0.82–1.32)0.75心脏事件0.94(0.82–1.07)0.33糖尿病0.79(0.67–0.94)0.007HanssonL,etal.Lancet,1999,353:611TheAppropriateBloodPressureControlinDiabetes(ABCD)Trial

P=0.03P=0.03P=NSP=NSP=NSEstacioRO,etal.NEnglJMed.1998;338:645-652.SchrierRW,EstacioRO.NEnglJMed.2000;343:1969.MICRO-HOPE研究—

雷米普利组与安慰剂组收缩压降低的比较血压下降幅度(mmHg)HOPEStudyInvestigators.Lancet.2000,355:253终点事件雷米普利安慰剂RR降低p(n=1808)(n=1769)(95%CI)复合事件277(15.3%)351(19.8%)25%(12～36)0.0004心梗185(10.2%)229(12.9%)22%(6～36)0.01卒中76(4.2%)108(6.1%)33%(10～50)0.0074心血管死亡112(6.2%)172(9.7%)37%(21～51)0.0001全因死亡196(10.8%)248(14%)24%(8～37)0.004不稳定型心绞痛（住院）213(11.8%)207(11.7%)0(-21～17)0.99心衰（住院）81(4.5%)79(4.5%)1%(-34～28)0.93血管再通254(14.0%)291(16.4%)17%(2～30)0.031临床肾病117(6.5%)149(8.4%)24%(3～40)0.027所有心衰198(11.0%)236(13.3%)20%(4～34)0.019一过性脑缺血发作80(4.4%)104(5.9%)26%(1～45)0.04严重心绞痛363(20.1%)397(22.4%)13%(0～24)0.057视网膜激光治疗170(9.4%)186(10.5%)22%(-9～28)0.24透析10(0.5%)8(0.5%)﹣20%(-205～53)0.7临床肾病，透析，视网膜激光治疗273(15.1%)312(17.6%)16%(1～29)0.04%HOPEStudyInvestigators.Lancet.2000,355:253MICRO-HOPE研究—

雷米普利组与安慰剂组终点事件风险的比较MICRO-HOPE研究—

雷米普利组与安慰剂组部分终点事件风险的比较HOPEStudyInvestigators,Lancet,2000,355:253RR=22%P<0.01RR=33%P<0.0074RR=37%P<0.0001RR=25%P=0.004

ABCD

CAPPP

FACET荟萃分析PahorM,etal.DiabetesCare.2000,23:888P<0.001P<0.001P=0.01NS

ARB对糖尿病患者终点事件的临床研究RENAAL(2001)

—氯沙坦Vs安慰剂IRMAII(2001)IDNT(2001)LIFE(2002、2006)

RENAAL研究中氯沙坦对一级终点*的影响氯沙坦组n=751安慰剂组n=762P%RR降低(95%CI)n%n%一级复合终点*32743.535947.10.0216(2to28)

血肌酐增加ESRD

死亡16214715821.619.621.019819415526.025.520.30.0060.0020.8825(8to39)28(11to42)-2(-27to19)ESRD或死亡25534.030039.40.0120(5to32)血肌酐翻倍和ESRD22630.126334.50.0121(5to34)*一级终点包括血Cr增加、ESRD、死亡BrennerBM,etal.NEnglJMed.2001,345:861

RENAAL研究中氯沙坦对二级终点*的影响*二级终点包括心血管发病率和死亡率：MI、卒中、因心衰或心绞痛住院、血管再通、心血管死亡事件相对风险下降P二级复合终点10%0.26心衰或心绞痛首次入院32%0.005尿蛋白35%<0.001肾功能18%0.01肾小球滤过率15.20%0.01IRMAII

研究—

厄贝沙坦

Vs

安慰剂组ParvingHH,etal.NEnglJMed.2001，345(12):870IDNT

研究—

厄贝沙坦Vs

氨氯地平KjeldsenSEetal.JAMA,2002,288:1491LIFE—ISH患者终点事件

（氯沙坦Vs

阿替洛尔）ACTION研究回顾性分析：

拜新同®治疗6周时SBP控制越好，终点事件越少主要疗效终点任何心血管事件心肌梗死致残性卒中1.0SBP<118mmHgSBP>126-<135mmHgSBP>135-<148mmHgSBP>118-<126mmHgSBP>148mmHgSBP<118mmHgSBP>126-<135mmHgSBP>135-<148mmHgSBP>118-<126mmHgSBP>148mmHgSBP<118mmHgSBP>126-<135mmHgSBP>135-<148mmHgSBP>118-<126mmHgSBP>148mmHgSBP<118mmHgSBP>126-<135mmHgSBP>135-<148mmHgSBP>118-<126mmHgSBP>148mmHgHR(95%CI)JHumHypertens.2011January;25(1):63–70.L.CN.GM.03.2013.0705JHumHypertens.2002Mar;16Suppl1:S156-60硝苯地平控释片治疗轻中度高血压患者，4周达标轻中度高血压患者（N=46），拜新同®30mg起始，4周未控制者加量至60mg血压值（mmHg）L.CN.GM.03.2013.0705TALENT研究：

硝苯地平控释片联合治疗2周诊室血压即达标*JournalofHypertension2011,29:600–609L.CN.GM.03.2013.0705硝苯地平控释片单药治疗轻中度高血压达标率

高达63.3%，显著优于依那普利ArchInternMed.2001Apr9;161(7):965-71.轻中度高血压患者，观察8周硝苯地平控释片30mg或依那普利10mg起始，4周未控制者拜新同®加量至60mg，依那普利加量至20mg63.3%达标率高8周达标率L.CN.GM.03.2013.0705

DM患者β受体拮抗剂的荟萃分析

－卒中Β受体拮抗剂n/N其他药物n/N相关风险度95%ClASCOT-BPLA422/9618327/96391.29(1.12–1.49)CONVINCE118/8297133/81790.87(0.68–1.12)ELSA14/11579/11771.58(0.69–3.64)HAPPHY32/329741/32720.77(0.49–1.23)INVEST201/11309176/112671.14(0.93–1.39)LIFE309/4588232/46051.34(1.13–1.58)MRCOld56/110245/10811.22(0.83–1.79)NORDIL196/5471159/54101.22(0.99–1.50)STOP-2237/2213422/44011.12(0.96–1.30)UKPDS17/35821/4000.90(0.48–1.69)Yurenev6/15011/1540.56(0.21–1.48)MRC42/440318/42972.28(1.31–3.95)Totalevents1650/519631594/538821.16(1.04–1.30)LindholmLH,etal.Lancet,2005,366:1545DM患者受体拮抗剂的荟萃分析

－心肌梗塞Β受体拮抗剂n/N其它药物n/NRR95%ClASCOT-BPLA444/9618390/96391.14(1.00–1.30)CONVINCE166/8297133/81791.23(0.98–1.54)ELSA17/115718/11770.96(0.50–1.85)HAPPHY132/3297116/32721.13(0.88–1.44)INVEST441/11309452/112670.97(0.85–1.11)LIFE118/4588198/10810.95(0.78–1.16)MRCOld80/110248/46051.63(1.15–2.32)NORDIL157/5471183/54100.85(0.69–1.05)STOP-2154/2213318/44010.96(0.80–1.16)UKPDS46/35861/4000.84(0.59–1.20)Yurenev7/1506/1541.20(0.41–3.48)MRC103/4403119/42970.84(0.65–1.10)Totalevent1935/519632042/538821.02(0.93–1.12)LindholmLH,etal.Lancet,2005,366:1545

DM患者β受体拮抗剂的荟萃分析

－全因死亡Β受体拮抗剂n/N其它药物n/N相关风险度95%ClASCOT-BPLA820/9618738/96391.11(1.01–1.22)Berglund5/534/531.25(0.36–4.40)CONVINCE319/8297337/81790.93(0.80–1.08)ELSA17/115713/11771.33(0.65–2.73)HAPPHY96/3297101/32720.94(0.72–1.24)INVEST893/11309873/112671.02(0.93–1.11)LIFE431/4588383/10811.13(0.99–1.29)MRCOld167/1102134/10811.22(0.99–1.51)NORDIL228/5471231/54100.98(0.82–1.17)STOP-2369/2213742/44010.99(0.88–1.11)UKPDS59/35875/4000.88(0.64–1.20)Yurenev1/1507/1540.15(0.02–1.18)MRC120/4403128/42970.91(0.72–1.17)Totalevents3525/520163766/539351.03(0.99–1.08)LindholmLH,etal.Lancet,2005,366:1545引哒帕胺与依那普利对DM患者血压的影响收缩压舒张压平均动脉压PuigJG，etal.Diabetes,2007,20:90P=0.0885P=0.2527P=0.2236引哒帕胺与依那普利对UACR的影响CCB+ACEI/ARB2012ADA糖尿病指南：◆为使血压达标一般需联用多种药物(使用≥2种药物的最大剂量)。2012中国糖尿病患者血压管理专家共识：ACEI/ARB联合CCB治疗糖尿病高血压患者需联合治疗机制互补，增强降压疗效，减少不良反应保护靶器官有利于改善血管内皮功能,L.CN.GM.03.2013.0705拜新同30毫克+缬沙坦80毫克(n=177)缬沙坦160毫克(n=182)ADVISE研究：CCB联合治疗比ARB单药加量达标率更高达标率%周ADVISECardiovascTher.2012Dec;30(6):326-32.L.CN.GM.03.2013.0705TALENT研究：硝苯地平控释片联合治疗提高糖尿病血压达标率356例原发性高血压患者分别给予拜新同（硝苯地平控释片）20mg和缬沙坦80mg联合治疗或缬沙坦160mg单药治疗12周。P＜0.05ARB单药ARB单药+硝苯地平控释片50403020100动态血压（24h）达标率%TALENTJournalofHypertension2011,29:600–609L.CN.GM.03.2013.0705ADVANCE-Combi试验：硝苯地平控释片联合治疗组血压达标率优于氨氯地平组提高舒张压达标率76.8％50.2％提高收缩压达标率43.9％提高整体达标率组间比较P值均<0.001硝苯地平控释片联合治疗组氨氯地平联合治疗组IkuoSAITO,TakaoSARUTA,HypertensionResearch.2006.29:789-796.69.8％48.5％75.1％50.0％61.2％34.6％L.CN.GM.03.2013.0705作为分期诊断和判断预后的重要指标蛋白尿是糖尿病患者治疗过程中的密切关注的重要指标L.CN.GM.03.2013.0705CCB系统血压增高肾小球囊内压增高蛋白尿CCB与RAAS抑制剂降低蛋白尿机制互补联合用药能更好保护肾脏ACEI/ARB中国全科医学.2006,9(20):1698L.CN.GM.03.2013.0705长效硝苯地平减少蛋白尿与ACEI相当250200150100500尿蛋白(mg/24h)治疗前 治疗后37%*治疗前 治疗后37%*长效硝苯地平ACEICardiology.1997;88Suppl13:38-42L.CN.GM.03.2013.0705NICE-Combi：硝苯地平控释片＋ARB组比ARB加量更有效降低UAE75％25％中位数P<0.05P<0.05NSNS8周16周ARB加量

（n=52）硝苯地平控释片联合ARB（n=49）61.940.567.662.3050100150200UAE（mg/gCr）UAE：尿白蛋白排泄率Jhypertens.2005;23:445-453.L.CN.GM.03.2013.0705目标值的思考：如何优化糖尿病患者的血压管理？分层管理的思考：如何最大化糖尿病患者的长期获益？血压目标值的讨论及分层管理的探索带来深层思考：L.CN.GM.03.2013.0705控制血压可显著减少心脑血管事件的发生，

但心血管事件风险比仍未完全降低至正常水平CHEFS（中国高血压流行病学随访研究），N=169,871，平均随访8.3年circulation2008,118;1558-1566.血压正常者接受降压治疗心血管事件发生风险风险比（RR）L.CN.GM.03.2013.0705综合国内外共识：高血压本质是心血管综合征2005年ACC提出VHP（血管-高血压-预防）：将血管疾病、高血压和预防三者做为一个整体来对待2009年ASH：高血压是一种“由多种病因相互作用所致、复杂的、进行性的心血管综合征”2010中国高血压防治指南：高血压是一种“心血管综合征”应根据心血管总体风险，决定治疗措施应关注对心血管危险因素的综合干预L.CN.GM.03.2013.0705高血压/高血糖和血管损害相互影响，导致事件发生L.CN.GM.03.2013.0705Elevatedbloodpressureisnotreallythediseasewe’retryingtotreat.Thediseaseisinthebloodvessels.Bloodpressureisasurrogateforvesseldisease.我们试图治疗的疾病不是升高的血压。疾病在于血管，血压只是血管病变的替代指标

--JayCohn,USAL.CN.GM.03.2013.0705建议所有特定年龄段的男（40岁以上）、女（50岁以上）均应进行一次完整的心血管风险评估指南中明确提出IMT、PWV等多项指标可作为心血管事件的独立预测因素EuropeanGuidelinesonCVDpreventioninClinicalPractice2012.关注独立预测因素重视心血管风险评估2012年5月3日欧洲心脏病学会（ESC）最新公布心血管疾病预防指南2012ESC心血管疾病预防指南：应重视心血管风险评估L.CN.GM.03.2013.07052010版中国高血压防治指南强调：

血管指标是独立于血压的心血管事件预测因素颈动脉内中膜厚度（IMT）和粥样斑块可独立于血压水平预测心血管事件脉搏波传导速度（PWV）增快是心血管事件的独立预测因素L.CN.GM.03.2013.0705IMT内中膜厚度的五分位数颈动脉IMT是心脑血管事件的重要指标脑卒中的发生与颈动脉内中膜厚度(CIMT)密切相关每千人年心梗或卒中比率（%）NewEnglandJournalofMedicine,1999;340:14-22L.CN.GM.03.2013.0705均值±标准差;P

值:对所有基线数据和舒张压变化进行校正后;*<0.01Circulation.2001;103:2949-2954.INSIGHT研究IMT亚组：硝苯地平控释片有效延缓IMT增厚利尿剂（n=127)-0.002000.00200.00400.00600.0080*0.0077±0.0018进展硝苯地平控释片(n=115)-0.0007±0.0020P=0.003试验结束时基线INSIGHT试验INSIGHT研究是欧洲一项双盲、随机、多中心大型临床试验,为期4年,比较硝苯地平控释片与利尿剂的降压疗效。本研究为INSIGHT研究IMT亚组IMTL.CN.GM.03.2013.0705LauraTripkovic,KathrynHart.SummerMeeting30June–3July2008PWV可以反映血管内皮及动脉僵硬度的变化测量PWVPWVPWV可评估大动脉的弹性及硬度，是心血管事件的独立危险因素PWV(m/s)=L/t（两个压力记录部位之间脉搏波传导距离/传导时间）PWV反映测量两点间的动脉节段弹性，动脉弹性降低，则PWV增加颈-股PWV肱-踝PWVL.CN.GM.03.2013.07052010年JACC荟萃分析：临床事件风险与大动脉PWV呈正相关17项纵向研究的荟萃分析，n=15,877.随访7.7年VlachopoulosCetal.JACC2010;55:1318-27.大动脉PWV(高vs低)大动脉PWV(每增加一ms)大动脉PWV(每增加一个SD)RR 95%CI RR(95%CI)

Studies RR 95%CI RR(95%CI) (N) Studies RR 95%CI RR(95%CI) (N)

全部心血管事件 High-risk 2.44 2.01-2.97Low-risk 1.68 1.45-1.96 5 1.73 1.09-1.17 5 1.15 1.08-1.25 5 1.46 1.30-1.65 5 1.48 1.26-1.74 Q=0.7,p=0.003 Q=0.45,p=0.50 Q=0.01,p=0.920.51250.711.40.51250.512511.40.7120.7120.712

心血管死亡 High-risk 2.48 1.94-3.18Low-risk 1.68 1.41-2.01 4 1.12 1.07-1.17 5 1.17 1.07-1.27 4 1.42 1.24-1.64 5 1.50 1.24-1.81 Q=0.18,p=0.68 Q=0.7,p=0.40 Q=2.75,p=0.098 Q=2.07,p=0.15 Q=1.04,p=0.31 4 1.35 1.20-1.48 4 1.47 1.26-1.71 4 1.10 1.05-1.14 5 1.18 1.08-1.29 High-risk 2.43 1.56-3.73Low-risk 1.66 1.48-1.88全因死亡 Q=6.2,p=0.013ABCPWVL.CN.GM.03.2013.0705硝苯地平控释片治疗可改善PWVCardiovascularDrugsandTherapy4：987-990,1990PWV服用硝苯地平控释片未服用硝苯地平控释片L.CN.GM.03.2013.0705是否能找到良好反映血管病变，而且又简单易测的指标？多年的研究显示，脉压可能是适合的选择☞L.CN.GM.03.2013.0705Framingham心脏研究30年随访

脉压与心血管事件风险增加相关脉压男性女性L.CN.GM.03.2013.0705脉压是糖尿病发展的独立预测因子变量单变量（是否为危险因素）多变量（是否受其他变量影响）Oddsratio(95%CI)p-valueOddsratio(95%CI)p-value年龄1.1(1.1–1.2)0.0011.15(1.1–1.2)0.001性别2.4(1.6–3.6)0.0012.0(1.2–3.4)0.007吸烟1.02(1.01–1.03)0.0011.01(1.0–1.03)0.014高血压病史1.7(1.1–2.6)0.01ns糖尿病史1.06(1.03–1.08)0.0011.07(1.03–1.1)0.001脉压1.27(1.12–1.41)0.0011.17(1.0–1.34)0.054InternationalJournalofCardiology143(2010)63–71脉压做为独立危险因子不受其他危险因素的影响L.CN.GM.03.2013.0705研究名称/药物组脉压改善程度（mmHg）卒中绝对发生率(千人年)INSIGHT拜新同组186ASCOT氨氯地平组12.46.2VALUE氨氯地平组7.48.7VALUE缬沙坦组6.710NORDIL利尿剂/BB组612.3NORDIL缓释地尔硫卓组3.113.3大型临床研究汇总分析显示：拜新同®显著改善脉压，带来卒中预防获益脉压L.CN.GM.03.2013.0705ACTION研究糖尿病亚组：

硝苯地平控释片不影响糖尿病患者血糖和血肌酐水平安慰剂硝苯地平控释片平均血糖改变（mg/dL）平均血肌酐改变（mg/dL）（年）（年）硝苯地平控释片（n=）