职业病案例讨论

职业病诊断及案例讨论分析实验目的1．掌握职业病的诊断及处理原则；2．掌握职业中毒案例的分析方法第一节职业病诊断要求及诊断程序职业病：（1）是指企业、事业单位和个体经济组织（统称为用人单位）的劳动者在（2）职业活动中，（3）因接触粉尘、放射性物质和其他有毒、有害物质等因素而引起的疾病。（4）必须是国家公布的职业病分类和目录所列的职业病（10类，115种）。(区别于工作相关疾病）为什么要进行职业病诊断？1.职业病诊断活动遵循的基本原则：科学的原则；合法的原则；公开的原则；公正的原则；客观的原则；真实的原则；及时的原则；便民的原则。2、诊断原则资料齐全、综合分析、动态观察、集体诊断（3名以上执业医师）2.1资料齐全、综合分析接触资料致病因素接触史职业接触史非职业接触史病因诊断定性定位诊断依据临床资料现病史既往史家族史个人史发病过程、主要症状体征、实验室检测结果、诱发因素、治疗效果等职业卫生调查听、看、问、测、查、算8接触资料临床资料三符合临床表现与致病因素作用特点病情与接触强度发病时间与接触时间2.1资料齐全、综合分析2.2动态观察在提供的资料难以确诊时，对疑似职业病病人进行医学检查、住院动态观察或诊断性治疗后，再做出诊断。2.3集体诊断职业病诊断机构在进行职业病诊断时，应当组织三名以上取得职业病诊断资格的执业医生进行诊断。职业病诊断医师须具备：a.具有执业医师资格；b.具有中级以上卫生专业技术职务任职资格；c.熟悉职业病防治法律规范和职业病诊断标准；d.从事职业病诊疗相关工作5年以上；e.熟悉工作场所职业病危害防治及其管理；f.经培训、考核合格，取得省级卫生行政部门颁发的资格证书。3.病案分析基本步骤与思维方法

（1）、抓住主诉及其伴随症候作出初步诊断(臆断、拟诊）提出诊断思维基点

（2）、进一步收集资料、动态观察、综合分析，逐一排除可疑疾病后作出确切诊断（确诊）。主诉拟诊疾病1、2.n确诊诊断思维基点收集资料、动态观察、综合分析等4.职业病诊断机构

应由省级卫生行政部门批准的医疗卫生机构承担具有法人资格：持有医疗机构执业许可证具有与其开展职业病诊断范围相适应的人员条件具有与其开展职业病诊断范围相适应的仪器设备条件。具有健全的职业病诊断质量控制及管理的制度：125.职业病诊断程序职业病诊断程序（续）诊断医师独立诊断，意见分歧时按多数人意见，并如实记录，最后在诊断书上共同署名。申请职业病诊断需要下列资料：

职业病诊断申请书；申请书健康损害证明；劳动关系证明：是指劳动合同或用人单位证明。劳动关系有争议的，应当提供劳动争议仲裁机构或人民法院确认劳动关系的证明。劳动者的职业接触史：职业接触史证明职业健康监护档案；工作场所职业病危害因素检测、评价资料

职业病诊断资料审核和受理诊断机构不予受理通知书：1、劳动者与用人单位劳动关系不明确或者存在争议、不能提交有效劳动关系证明的；2、没有明确职业病危害接触史或者没有发现与所接触的职业病危害因素相对应的健康损害的；3、其他诊断机构按规定已经做出诊断结论，劳动者没有新的职业病危害接触史或者新的健康损害的4、不属于本诊断机构诊断范围的。5、其他原因用人单位在规定时限内不提供或者不如实提供诊断所需资料的，诊断机构应当根据当事人提供的材料，相关人员证明材料，监督管理机构、职业卫生技术机构或其他医疗卫生机构提供的有关材料，对劳动者的健康损害情况、病情变化是否符合相应职业病的临床表现特点和变化规律进行综合分析。6.职业病诊断的难点（1）劳动关系不明确

劳动关系不明确，是最常见的职业病诊断难点问题之一。由于劳动者法律意识薄弱，部分用人单位守法意识差，有关劳动合同的监管不到位等原因，造成劳动者与用人单位没有签订劳动合同，使证明劳动关系最有效的证据缺失，劳动关系不能确定。有些劳动者因年龄、婚姻状况等问题影响应聘，持他人身份证就业，发生职业病危害后果后，也使劳动关系难以确认。用人单位情况变更，如名称变更、所有人变更或用人单位破产、合并等，也往往导致劳动关系难以确定处理办法：、依据其他佐证确定：根据劳动和社会保障部《关于确立劳动关系有关事项的通知》（劳社部发〔2005〕12号）有关劳动关系确认的规定，用人单位未与劳动者签订劳动合同，认定双方存在劳动关系时可参照下列凭证：1）工资支付凭证或记录（职工工资发放花名册）、缴纳各项社会保险费的记录；2）用人单位向劳动者发放的“工作证”、“服务证”等能够证明身份的证件；3)劳动者填写的用人单位招工招聘“登记表”、“报名表”等招用记录；4)考勤记录；5)其他劳动者的证言。、依据劳动仲裁结论确定劳动者与用人单位就是否存在劳动关系引发争议的，可以向有管辖权的劳动争议仲裁委员会申请仲裁，确认劳动关系后再申请职业病诊断。诊断机构可依据劳动仲裁结论确定劳动关系。、依据用人单位提供的证明。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十六条规定：“当事人对自己的主张，只有本人陈述而不能提出其他相关证据的，其主张不予支持。但对方当事人认可的除外。”如果用人单位承认劳动关系存在，诊断机构可以依据用人单位的证明确定劳动关系。（2）职业危害接触史不明确、用人单位（劳动关系）不明确；、接触时间不明确；、接触因素不明确；、接触剂量不明确；、上岗前健康状况不明确。处理办法：

1）、开展职业病诊断前的现场调查2）、责成用人单位提供证明材料3）、请有关机构提供证明材料开胸验肺为什么要通过开胸验肺才能诊断当事人的“尘肺”？当事人在进行尘肺的诊断过程中存在那些问题？你对这个案例的看法？（简短评论）二、职业病（职业中毒）病案讨论病例1摘要

患者男性，35岁，某印刷厂浇版工。因阵发性腹绞痛1小时，于1993年8月2日入院。近3年来患者常感头痛、头晕、失眠、记忆力减退、全身乏力，关节酸痛、食欲不振，近半年来上述症状加重，并出现经常性脐周和下腹部无固定性绞痛。体查：神清合作，呈急性重病面容，体温37.℃,脉搏72次／min，呼吸20次／min，血压150／96mmHg，心肺(—)，肝脾不大，腹软，脐周有轻微压痛，无反跳痛，四肢痛触觉未见异常，未引出病理反射，Hb90g/l；尿β2-MG增高；肝功能、心电图正常。胸部X线照片未见异常改变。因患者为印刷厂浇板工，每天工作8h，同工种人员中有多人曾被诊断为铅中毒，厂医拟诊为慢性铅中毒。讨论题

⒈根据现有资料，提出诊断思维基点（拟诊、臆断）：

⑴急腹症⑵肠胃炎⑶慢性铅中毒

⒉可能性最大的诊断及其主要依据

3.确诊尚需补充哪些资料？

男性，35岁，某乡镇企业蓄电池厂板栅铸造工，作业工龄9年。因剧烈腹绞痛2小时，急诊入院。近3年来，患者常感头痛、头晕、失眠、记忆力减退、全身乏力，关节酸痛、食欲不振，近2年来上述症状加重，并出现脐周、下腹部绞痛，腹痛伴有面色苍白，大汗淋漓，不伴有呕吐、腹泻，体温正常，曾被当地医院诊断为急性阑尾炎，并行阑尾切除术，但术后腹痛依旧。日前朋友聚会饮酒较多，脐周、下腹部疼痛复发，症状逐渐加重，对症处理无效，经详细询问病史和职业史，疑为铅中毒，遂转入某职业病院诊治。案例2病例摘要

体查：重病面容，神清合作，T.36.8℃，p80次/min，R20次/min，Bp146/86mmHg。腹平软，肝肋下0.5cm，质软光滑，脐周及下腹部有轻度压痛，部位不固定，无反跳痛，余未发现其他异常体征。实验室检查：尿铅8.5μmol/L，尿ALA80.5μmol/L，UCP（半定量）+++，FEP3.5μmol/L，余未见异常。患者所在工作岗位空气铅尘浓度1.85mg/m3，同工种其他人员有类似症状发生。职业病医师综合分析了患者的病史、职业接触史和临床表现及实验室检查结果，诊断为职业性慢性中度铅中毒，经驱铅治疗、对症治疗和支持疗法，住院35天症状改善，尿铅恢复到正常范围，但尿ALA、FEP、UCP仍较高，腹痛仍反复发作。案例2病例摘要病案2分析讨论题

1.职业病医院诊断为职业性慢性中度铅中毒的主要依据是什么？

2.驱铅治疗后症状改善，尿铅已恢复正常，但尿ALA、FEP、UCP仍较高，腹痛仍反复发作最大可能的原因是什么？并阐述其理由。

3.欲确诊尚需补充哪些资料？该做哪些处理？

患者女，38岁，装配工，接触信那水、汽油等化学物5年。1975年因白细胞及血小板减少就诊。体查：肝脾肋下未触及；白细胞波动于2.7×109~5.9×109／L之间，多数在3.0×109~4.0×109／L之间；血小板波动82×109~126×109／L之间。临床未见其他异常表现。工作场场所空气中苯浓度波动于55~89mg/m3之间，同工种其他人员有类似血液学改变出现。根据含苯化学物接触史及血象改变，诊断为慢性轻度苯中毒。但脱离苯作业岗位后，白细胞及血小板继续下降。病案3病例摘要1991年住院期间白细胞波动于2.05×109／L~4．45×109／L之间(多数低于3．0×109／L)，血小板波动于44×109／L~88×109／L之间（多数低于60×109／L）；骨髓穿刺显示增生性骨髓象，诊断为慢性中度苯中毒。虽经多次住院治疗，但白细胞及血小板仍低，反复感染，并有明显出血倾向。讨论题

1.1991年住院诊断为慢性中度苯中毒的主要依据是什么？

2.患者脱离苯作业多年，经多次住院治疗，但白细胞及血小板仍低，尚需考虑哪些疾病或致病因素？

3.请提出进一步诊治建议总结补遗3.请提出进一步诊治建议3.1详问接触史，排除可致血液学异常改变的其他致病因素

3.2脾脏B超检查

3.3复查血象和骨髓象男性，50岁，主诉鼻反复出血2天，过去6月共发生3次，易疲乏，伴头晕、恶心、面色苍白；2月前手臂和大腿曾多处瘀点和瘀斑，食欲不好2年体重减轻6公斤。疾病史：无过敏史和重大疾病史，不吸烟喝酒，近期无服药史。体征：心肺（—），皮肤苍白干燥，咽部炎症，牙龈出血，结膜苍白，四肢末端有程度不一的瘀点瘀斑。病案4病例摘要实验室检查：血糖、血红素、血尿素氮正常。血红蛋白：100g/L(120-160g/L)血细胞比容：32.6%(40-50%)红细胞计数：3.32×10^12/L(4.09-5.74×10^12/L)白细胞计数：1.5×10^9/L(4-10×10^9/L)血小板：50×10^9/L(100-300×10^9/L)胸片可见高密度阴影血尿正常，心电图正常。该男子是一名柴油机工程师，在汽车公司工作12年，8年前离婚，前妻两次流产，目前有孤僻症。这位男子的主要问题是什么？鉴别诊断包括哪些？可能的病因是什么？该男子可能通过哪些途径接触这种有害因素？患者王某，女，28岁，玻璃厂工人，从事涂胶工作6年。在加工好的玻璃上涂粘合剂，每天加工500块左右，随着产品销路越来越好，每天加工量增加到2000块，慢慢地王某开始出现不、不适感觉，总觉得喉咙口好像有什么东西堵着一样，喘不过气，胸闷，在家过完双休日，症状好转。星期一到厂里上班的时候还好，然后就感觉到气短加重，到周五时出现呼吸阻塞，以至不能平卧，呼吸困难，前来就诊。查体：两肺哮鸣音。肺功能检查为中度阻塞性通气功能障碍。经过详细了解得知：王某既往无慢支、支哮、心脏病史，有过磺胺过敏史。此症状在同事中也有类似现象出现，所以开始没有引起注意。生产中使用的粘胶为聚氨基酯胶黏剂，有刺鼻气味，其中含有聚氨基甲酸乙酯、甲苯二异氰酸酯、醋酸乙酯、甲苯、甲醇、二甲苯等多种化学物。生产中除用到一双手套外无任何防护。病案5病例摘要问题：1.引发本病的致病因素是什么？2.本病的发病特点有哪些？最可能的诊断是什么？还需补充什么资料以明确诊断？三、实习内容

【案例一】患者肖××，男性，35岁，于1988年以来常感头痛、头晕、失眠、记忆力减退、全身乏力，关节酸痛、食欲不振，近二年来上述症状加重，并出现经常性的脐周、下腹部无固定的绞痛，用手压腹部可使其缓解，于1993年入院。体查：神志清楚，一般情况尚可，体温37.2℃，脉搏72次/min，呼吸20次/min，血压120/70mmHg，心肺（－），肝脾不大，腹软，脐周有轻微压痛，无反跳痛，四肢痛触觉未见异常，未引出病理反射，血、尿常规正常；肝功能、心电图正常。胸部X线照片未见异常改变。[问题讨论]1．上述资料中，你认为病史还应补充什么内容？2．当你遇到腹绞痛患者时，应考虑哪些病症？3．引起腹绞痛常见的毒物是什么？哪些工种的工人可接触该毒物？

进一步追问患者的职业史，发现该人于1985年起从事印刷厂的浇板工作，即将一大熔铅锅融熔的铅水浇进字模当中，当浇板时有大量的铅蒸气逸散到空气中。工人每天工作8h，疑为慢性铅中毒。[问题讨论]4．慢性铅中毒的临床表现有哪些？5．要证实患者是铅中毒，还应做何临床检验？6．对患者的工作场所应进行哪些职业病危害调查？

对患者工作场所进行调查，发现空气中铅烟浓度为0.3mg/m3－0.8mg/m3，根据患者的职业接触史和临床表现，随即转至职业病院进行诊治。入院时检查：尿铅12.5μmol/L，尿ALA80.5μmol/L，血红细胞游离原卟啉为3.5μmol/L，诊断为慢性中度铅中毒。[问题讨论]7．常用的慢性铅中毒的解毒剂是什么？其作用机制是什么？用药时应注意哪些事项？8．除解毒治疗外，还应给以哪些辅助治疗？9．经驱铅治疗，出院后应注意哪些事项？职业病院组织了一个调查组到该印刷厂浇板车间进行调查，发现工人浇板时有一股蓝灰色的烟，熔铅锅上方有一个排毒罩，但经常不开。防护服、口罩、手套等防护用品很少用，调查同车间其他工人，大多数反映有头痛、头昏、记忆力减退、四肢无力、肌肉酸痛等症状，少数人有腹痛。组织该车间工人体检，发现9人中有6人的尿铅、尿ALA高于正常值，其中4人有肢端麻木，1人有中毒性周围神经病。[问题讨论]10．该工作场所中存在哪些问题？怎样改进？11．试述职业病的三级预防范畴，职业病院组织工人体验属于哪一级预防？职业病三级预防一级预防：病因预防（群体）预防、消除危害源头二级预防：早期发现、早期诊断、早期控制（群体）工作场所定期职业危害评价健康监护制度三级预防：控制疾病恶化，挽救残存功能（个体）职业病人的治疗与康复保障职业病人的权益案例二：上海市某县一个皮鞋厂女工俞某，21岁，因月经过多，于1985年4月17日至卫生院门诊，诊治无效。4月19日到县中心医院就诊，遵医嘱于4月21日又去该院血液门诊就医，因出血不止，收入院治疗。骨髓检查诊断为再生障碍性贫血。5月8日因大出血死亡。住院期间，曾有一位医师怀疑该病员的疾病与职业有关。但未进一步确诊。

[问题讨论]1、引起再生障碍性贫血的最常见毒物是什么？哪些工种的工人接触该毒物？2、为什么怀疑该病员疾病与职业有关？应采取哪些步骤证实这种关系？该医师为什么不采取这些步骤进行病因学诊断？

5月9日同车间职工联想到自己也有类似现象，其中两名女工于5月10日到县中心医院就诊分别诊断为上消化道出血和白血病（以后也均诊断为再生障碍性贫血）。未考虑职业危害因素。

[问题讨论]3、如果你在一个月连收三名来自同一小厂的再生障碍性贫血病例，你有何想法？如何证实你的想法？4、该院医师为什么未考虑职业危害因素？推测其后果如何？上述两位病员住院后，医师告诉家属该病难治好，至此车间工人惶惶不安。工厂领导重视此事，组织全体工人去乡卫生院检查身体，发现周围血白细胞数减少者较多。乡卫生院即向县疾病控制中心报告。

[问题讨论]5、试述职业卫生工作中三级预防的范畴。厂领导组织工人体检属哪一级预防？6、乡卫生院向县疾病控制中心报告的意义是什么？此后，县疾病控制中心向上海市疾病控制中心报告。由市疾病控制中心、上海第二医科大学附属第九人民医院和上海市劳动卫生职业病研究所等开展调查研究。结果发现：该厂制帮车间生产过程为：鞋帮坯料用胶水粘合缝制制成鞋帮。制帮车间面积56m2，高3m，冬季门窗紧闭。制帮用红胶含纯苯91.2%，每日消耗苯9kg以上，均蒸发在此车间内。用甲苯模拟生产过程，测车间中甲苯空气浓度为卫生标准（100mg/m3）的36倍。而苯比甲苯更易挥发，其卫生标准比甲苯低2.5倍，为40mg/m3,故可推测生产时，苯的浓度可能