单病种质量控制表单

1、单病种急性心梗质量控制表格*报告医生： 报告时间： 年月日时分患者信息大第一诊断（主要诊断）AICD—10121.0前壁急性透壁性心肌梗夕匕BICD-10121.1下壁急性透壁性心肌梗夕匕CICD—10121.2其他部位的急性透壁性心肌梗夕匕DICD—10121.3未特指部位的急性透壁性心肌梗夕匕EICD-10121.9未特指的急性心肌梗夕匕第二诊断（次要诊断重计10（三位码）：诊断名称：ICD—10（三位码）：诊断名称：*住院号： 夫出生日期： 年月日姓名: *费用 A公费医疗B基本医疗保险支付方式CC商业保险D自费E其他*入院途径A门诊B急诊C院内临床科室转科 D外院转入*到院交通工具A救护车B出租车或自家车C其他交通工具诊疗时间发病时间： 年月日时分 到达急诊科或门诊时间 年月日时分或本院转科时间：年月日时分夫入院日期 年月日时分确诊（STEMI/或新发LBBB的时间）： 年月日时分确诊（NSTEMI的时间）： 年月日时分溶栓开始时间： 年月日时分未执行溶栓PCI开始时间： 年月日时分 未执行PCIPCI完成时间： 年月日时分PCI完成时间： 年月日时分夫出院日期： 年月日时分过程质量AMI-1：到达医院后即刻使用阿司匹林（有禁忌者应给予氯吡格雷）1。1即服首剂阿斯匹林： 年月日时分未执行1。2阿司匹林禁忌人阿司匹林过敏 B到达医院时或到达医院后24小时内活动性出血C使用华法林或包口1^"9作为预防用药D医师记有不给予阿司匹林的其他原因1。3或使用氯吡格雷首剂时间： 年月日时分1。4或使用其他抗血小板药首剂U时间： 年月日时分AMI—2：实施左心室功能评价2。1X胸片（首次）肺瘀血或肺水肿A是B否2.2CDFA评价（首次）2。2。1LVEF测量值： % 2.2.2左室舒张末内径测量值 毫米2。2.3左室室壁瘤A是B否2。2。4肺动脉高压A是B否2.2.5肺动脉收缩压： mmHg2。2。6评价时间人入院48小时内8入院48小时后C未执行2。3危险评分方NSTEMI）0-14分请选择（入院48小时内最高值!）A2分：年龄65〜74岁 B盼:年龄＞75岁

C1分：糖尿病、高血压或心绞痛病史D3分：入院时收缩压400mmHg（1mmHg=0.133kPa）E2分：心率＞100次/min F2分：心功能（Killip分级）II〜W级G1分：体重＞67卜目 H吩:前壁心肌梗塞或1888I 1分:从发病到再灌注治疗时间Nh总分值： 请输入数字2.4危险评分方法（NSTEMI）0〜7分请选择（入院48小时内最高值!）A1分：年龄M5岁B1分：三3个CAD危险因素（CAD家族史，高血压高胆固醇血症，糖尿病吸烟）C1分：近7天使用阿司匹林 D1分：近24小时内发生心绞痛以次E1分：CK-MB或特异性肌钙蛋白水平升高F1分:ST段偏离基线耳。5mmG1分：先前冠脉狭窄分0%总分值： 请输入数字2.5NSTEMI危险分层一一请选择一一A低危险组B中危险组C高危险组AMI-3:再灌注治疗（仅适用于ST段抬高型心肌梗夕匕）AMI-301：溶栓于到达医院30分钟内实施（有适应症无禁忌症）3。1。1溶栓治疗的适应证一一请选择一一I类：2个或2个以上相邻导联ST段抬高（胸导联为。2mV、肢体导联耳。1mV）,或提示AMI病史伴左束支传导阻滞（影嗨T段分析），起病时间〈12小时，年龄＜75岁。对前壁心肌梗死、低血压收缩压〈1001^口8）或心率增快（〉100次/分钟）患者治疗意义更大。Ila类ST段抬高，年龄75岁。对这类患者无论是否溶栓治疗，AMI死亡的危险性均很大。IIb-1类：ST段抬高，发病时间12〜24小时，溶栓治疗收益不大，但在有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高并经过选择的患者，仍可考虑溶栓治疗Ib-2类：高危心肌梗死就诊时收缩压＞180mmHg和（或）舒张压〉110mmHg,这类患者颅内出血的危险性较大，应认真权衡溶栓治疗的益处与出血性卒中的危险性对这些患者首先应镇痛、降低血压（如应用硝酸甘油静脉滴注、B受体阻滞剂等），将血压降至150/90mmHg时再行溶栓治疗但是否能降低颅内出血的危险尚未得到证实。对这类患者若有条件应考直接PTCA或支架置入术。III类：虽有ST段抬高，但起病时间＞24小时,缺血性胸痛已消失者或仅有ST段压低者不主张溶栓治3。1。2有溶栓禁忌症1—13（在确认有禁忌证后，可直接进NMI—3。2）请选择A既往任何时间发生过出血性脑卒中,1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件。B颅内肿瘤。C近期（2〜4周）活动性内脏出血月经除外）。D可疑主动脉夹层。£入院时严重且未控制的高血压＞180/110mmHg）或慢性严重高血压病史。F目前正在使用治疗剂量的抗凝药（国际标准化比浴3）,已知有出血倾向。G近期（2〜4周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（101^2的心肺复苏。

H近期（〈3周）外科大手术。I近期（〈2周）在不能压迫部位的大血管穿刺。J曾使用链激酶（尤其5天〜2年内使用者）或对其过敏的患者，不能重复使用链激酶。K妊娠. L活动性消化性溃疡。 M其他3.1。3溶栓治疗适应症禁忌症判定医师职称： 一一请选择一一医师 主治医师 副主任医师 主任医师3。1。3。1实施溶栓（治疗性操作）ICD—9-CM-3：99.10001血栓溶解剂输入人是B否3。1.4再灌注治疗延迟主要原因一一请选择一一A全身情况 8技术、设备 C经济 D知情同意E医院管理系统（制度、流程） F其他（＞30分钟）3.1。5效果判定（溶栓治疗后720分）一一请选择一一A胸痛明显减轻，ST段显著回落 B仍有明显胸痛，ST段抬高无显著回落AMI-3。2：PCI于到达医院90分钟内实施（有适应症，无禁忌症3。2.1直接PCI的适应证一一请选择一一IAIBIla11b其他3。2。2补救性PCI――请选择一一A对溶栓治疗未再通的患者使辟TCA恢复前向血流即为补救性PTCA。其目的在于尽早开通梗死相关动脉，挽救缺血但仍戚的心肌从而改善生存率和心功能。B建议对溶栓治疗后仍有明显胸痛ST段抬高无显著回落，临床提示未再通者，应尽快进行急诊冠脉造影，若TMI血流0〜2级，应立即行补救性PTCA,使梗夕匕相关动脉再通。尤其对发病12小时内、广泛前壁心肌梗死、再次梗死及血流动力学不稳定的高危患者意义更大C其他3PCI适应症判定医师一一请选择一一医师主治医师副主任医师主任医师1冠脉造影病变血管主要位置一一请选择一一LADLCXRCALM3.2。3。2主要血管狭窄程度一一请选择一Y50%50-75%75-9%完全闭塞3。2.4主施PCI医师一一请选择一一医师主治医师副主任医师主任医师3。2。5实施PCI情况一一请选择一一36。03,00.04单支血管经皮腔内冠脉成形术，未使用溶栓36。03,00.0436。04单支血管经皮腔内冠脉成形术，使用溶栓36。04由冠状动脉内血栓溶解剂直接由冠状动脉注射、输注或导管插入00。66单支冠脉球囊血管成形术00.66,00。412支冠脉球囊血管成形术ICD—9—CM—3）2根00.66,00.423支冠脉球囊血管成形术ICD—9—CM—3）3根00。66,00。434支冠脉球囊血管成形术ICD—9—CM—3）4根或更多36。06非药物洗脱冠脉支架置入36.07药物洗脱冠脉支架置入其他3.2。5。1PCI主要靶血管请选择LM LM-LAD LM-LCXL-中间支LCX RCA LAD 中间支

3。2。5。2术毕TIMI血流恢复程度一一请选择一一0级1级2级3级3.2。6PCI治疗延迟（＞90分钟）主要原因一一请选择一一全身情况技术、设备经济知情同意医院管理系统（包含制度、流程其他3。2.7PCI与溶栓后并发症请选择脑出血脑栓塞消化道大出血脑梗后出血/血肿肌肉肉大出血/血肿股动脉穿刺血管大出血血肿股动脉穿刺后动静脉屡其他动脉大出触血肿动脉栓塞深静脉血栓形成急性肺动脉栓塞其他并发症3。2.8心梗并发症治疗请选择升血压治疗抗心律失常治疗抗心力衰竭治疗抗心源性休克治疗抗机械并发症治疗心肺复苏治疗其他并发症治疗AMI-3.3：需要急诊PCI患者，但（本院）无条件实施时，应立即将患者转往有条件银I的医院3.3.1医院自身原因一一请选择一一A不具备心脏导管室设置标准B无床位 C同类患者占用心脏导管室及医师D医院管理系统（包含制度、流程）E其他3。3.2患者自身原因一一请选择一一人患者及亲属要求转院B医疗保险管辖范围差异C费用支付问题D其他3.3.3实际转院时间 年月日时分（在确认转院时间后本报告信息至此中止，即可结束）AMI-4：住院首次使用阿司匹林、B阻滞剂、ACEI/AR反他汀类药物有明不（无禁忌症者）4。1阿司匹林（无禁忌症者）（在确认有禁忌症后，可直接进入下一栏目4。1.1住院24小时内使用阿司匹林 A是B否4.1。2住院24小时之后使用阿司匹林A是B否4。1。3住院后未使用A是B否4.1.4阿斯匹林禁忌请选择1.阿司匹林过敏 2.到达医院时或到达医院后24小时内活动性出血3。华法林或包口1^"9作为预防用药4.医师记有不给予阿司匹林的其他原因4。2或用氯吡格雷4。2。1住院24小时之内使用氯吡格雷A是B否4.2。2住院24小时之后使用氯吡格雷A是B否4.3B-阻滞剂应用 （在确认有禁忌症后可直接进入下一栏目）住院24小时内使用B-阻滞剂 A是 B否B受体阻滞剂治疗的禁忌证为请选择人心率〈60次/分钟 B动脉收缩瓜100mmHgC中重度左心衰竭（三KillipIII级）D二、三度房室传导阻滞前R间期〉0。24秒E严重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘F末梢循环灌注不良 G其他4。3。3相对禁忌证为请选择A哮喘病史B周围血管疾病C胰岛素依赖性糖尿病D其他

4。4ACEI/ARB应用（在确认有禁忌症后可直接进入下一栏目）4.4.1住院24小时内使用ACEI/ARB A是 B否4。4。2住院24小时之后使用ACEI/ARB A是 B否4。4。3住院后未使用A是B否4.4。4ACEI的禁忌证请选择AAMI急性期动脉收缩压：90mmHgB临床出现严重肾功能衰竭（血肌醉265umol/L）C有双侧肾动脉狭窄病史者 E对ACEI制剂过敏者F妊娠、哺乳妇女等4.5他汀类药物4.5。1住院24小时内使用 A是B否4。5.2住院24小时之后使用： A是B否4.5.3住院后未使用： A是B否AMI—5：住院期间继续使用5.1阿司匹林（无禁忌症者）有用药的长期医嘱 人是B否阿司匹林、B5。2或氯吡格雷（无禁忌症者）有用药的长期医嘱 人是B否阻滞剂、5.36-阻滞剂（无禁忌症者）有用药的长期医嘱 人是B否ACEI/AR反他5。4ACEI/ARB（无禁忌症者）有用药的长期医嘱 人是B否汀类药物有明5。5他汀类药物（无禁忌症者）有用药的长期医嘱 人是B否不（尢禁忌症者）AMI-6：出院后使用阿司匹6.1阿司匹林出院以后，带药继续使用：A是B否林、B阻滞剂、6。2或氯吡格雷出院以后，带药继续使用：A是B否ACEI/AR反他6.3B一阻滞剂出院以后带药继续使用：A是 B否汀类药物有明6。4ACEI/ARB出院以后带药继续使用： A是B否不（尢禁忌症6。5他汀类药物出院以后带药继续使用：A是B否者）7。1健康辅导（戒烟、运动量、饮食、体重监测、症状再发或恶化的正确处理等）A是B否7.2控制危险因素（高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖及代谢综合症等控制）A是B否AMI—7：为患7。3坚持二级预防（病历出院记录中有实施“冠心病的二级预防”请选择者提供健康教人方案⑴阿司匹林（Aspilin）：如无禁忌，开始并长期连续阿司匹林/5—3251^/d如有禁育忌可使用氯吡格雷75mg/d；人方案（2）血管紧张素转换酶抵制剂ACEI）：所有心肌梗死后的长期治疗，早期用于高危病人（前壁心肌梗死、既往心肌梗死、心功能ilipll级）；

3方案(1)8受体阻滞剂(BTlocker)：所有心肌梗死后或急性缺血综合征患者需要长期用药，除一般的禁忌症外，对所有的其他需要控制心绞痛、心律或血压时应予使用；B方案(2)血压控制(Bloodpressurecontro):目标＜140/90mmHg糖尿病患者降到130/85mmHg以下，伴有肾脏损害或有蛋白尿的患者24h尿蛋白〉1000mg)就控制到125/75mmHg;C方案(1)降低胆固醇(Cholesterollowing)：首要目标101—C〈2。6mmol/L(100mg/dL)；次要目标：TG〉2.3—5。7mmol/L(200—499mg/dL)，待降低LDL后，考虑贝特类或烟酸类药物、鼓励增加£-3脂肪酸的摄取；TG叁5。7mmol/L(500mg/dL)贝特类或烟酸类药物治疗后，再考虑降低LDL；C方案(2)戒烟(Cigarettequitin)；0方案(1)控制糖尿病(Diabetescontro)：FPG5.1-61mmol/L,2hPG7.0-7.8mmol/LHbAlc6。0-7。0%;0方案(2)限制饮食①iet)：适度饮酒、限制钠盐、重视水果、蔬菜和低脂奶类食品£方案⑴运动(Exercise):最低目标：每周3—4次，每次30分钟；理想目标：每天运动30-60分钟(步行、慢跑、骑自行车等有氧运动)E与’案⑵健康教育(Education)结果质量AMI—8：平均住院日/住院费用8。1住院费用：总计住院费用： 元药费： 元8.2住院天数住院 天8.3诊疗结果一一请选择一一A痊愈 B好转 C无效 0自动出院E死亡一呼吸循环衰竭 F死亡-猝死 G死亡-心源性休克H死亡-脑梗死 I死亡一冠状动脉破裂J死亡-急性多壁心肌梗死K死亡一室间隔穿孔L死亡-心脏破裂 M其他8。4患者出院时状态请选择A生命体征稳定B血液动力学稳定5心电学稳定D心功能稳定 E心肌缺血控制 F曾有心跳骤停/心肺复苏G择期PCI H择期CABG I其他状态

8.5风险因素（既往史）请选择A年龄65岁以上 髓尿病①M）和糖尿病并发症C冠状动脉搭桥术CABG）手术的历史D充血性心力衰竭E慢性阻塞性肺疾病 隐性冠脉综合征G终末期肾脏疾病或透析 H肾功能衰竭I风湿性心脏瓣膜病 寸偏瘫，截瘫瘫痪K血液病 严重心律失常M转移性癌和急性白血病 晦症O褥疮或慢性皮肤溃疡 呼重哮喘R痴呆和衰老 血管或循环系统疾病T药物/酒精滥用/依赖/精神病 U脑血管疾病V肺炎 触状动脉粥样硬化/其他慢性缺血性心脏病X曾有心绞痛/陈旧性心肌梗夕匕丫曾有前壁心肌梗死Z曾有其他位置的心肌梗夕匕8。6出院时去向 请选择 人转入外院继续康复治疗C转入康复机构治疗E回家休养8转入社区医院继续康复治疗0转入护理院F其他

2、单病种心力衰竭质量控制表格大报告医生： 报告时间： 年月日时分串者信息大第一诊断（主要诊断）――请选择一一（除外病例见《单病种质量管理手册》AICD-10I05-I09+I50 慢性风湿心脏病+心力衰竭BICD—10I11—I13,+I50高血压病+心力衰竭CICD-10I20-I25,+I50 缺血性心脏病+心力衰竭第二诊断（次要诊断）ICD—10（三位码）：诊断名称：ICD—10（m位码）：诊断名称：*住院号: 大出生日期年月日 姓名： *费用支付方式 CA公费医疗B基本医疗保险C商业保险D自费E其他*入院途径A门诊B急诊C院内临床科室转科 D外院转入火到院交通工具A救护车B出租车或自家车C其他交通工具D不明诊疗时间发病时间： 年月日时分到达急诊科或门诊时间 年月日时分*入院日期： 年月日或本院转科时间：年月日时分*出院日期： 年月日 心脏再同步化治疗： 年月日时分（CRT）ICD的时间： 年月日时分（埋藏式心率转复除颤器）过程质量HF-1:实施左心室功能评价1.1X胸片（首次）肺瘀血，或肺水肿 A是 B否1。2CDFA评价（首次）1。2.1LVEF测量值：—%请输入数字1。2.2左室舒张末内径测量值: 毫米请输入数字1。2。3左室室壁瘤A是B否1。2。4肺动脉高压A是B否1。2。5肺动脉收缩压: mmHg请输入数字1.2.6评价时间一一请选择一一人入院48小时内8入院48小时后C未执行1.3犯口人心功能分级一一请选择一一I级,日常活动无心衰症状 II级，日常活动出现心衰症状（呼吸困难、乏力）m级，低于日常活动出现心衰症状w级，在休息时出现心衰症状1。46分钟步行试验一一请选择一一距离<150m为重度心衰 150-450m为中重度心衰 >450m为轻度心衰HF—2：到达医院后尽2。1利尿齐驻钾剂禁忌症 是 否（确认有禁忌症后，可直接进？HF-3）2.2患者实际获得首剂治疗时间A入院24小时内B入院24小时后C未烦

早使用利尿齐+钾剂2。3延迟治疗原因一一请选择一一A患者自身原因B医师下达医嘱迟延C护理服务流程原因D药品供给E其他HF-3：到达医院后即刻使用血管紧张素转换酶抑制剂ACEI）或血管紧张素n受体拮抗剂（ARB）3。1ACE/ARB治疗禁忌症一一请选择一一（确认有禁忌症后，可直接进入1F-4）AAMI急性期动脉收缩压〈90mmHgB临床出现严重肾功能衰竭血肌酐〉265umol/L）C有双侧肾动脉狭窄病史者D对ACEI制剂过敏者E妊娠、哺乳妇女等F其他3.2患者实际获得首齐^治疗时间A入院24小时内B入院24小时后C未烦3.3延迟治疗原因一一请选择一一A患者自身原因B医师下达医嘱迟延 C护理服务流程原因D药品供给E其他HF-4：到达医院后尽早使用B-阻滞就有适应症，若无副作用）4。1B受体阻滞剂治疗的禁忌证为一一请选择一一（确认有禁忌症后，可直接进入HF-5）A心率＜60次/分钟B动脉收缩压＜100mmHgC中重度左心衰竭（三KillipIII级）D二、三度房室传导阻滞或^间期〉0.24秒 E严重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘F末梢循环灌注不良 G其他4.2受体阻滞剂治疗的相对禁忌证一一请选择一一A哮喘病史B周围血管疾病C胰岛素依赖性糖尿病D其他4.3患者实际获得首齐^治疗时间A入院24小时内B入院24小时后C未烦4.4延迟治疗原因一一请选择一一A患者自身原因B医师下达医嘱迟延 C护理服务流程原因D药品供给E其他HF—5：醛固酮拮抗剂（重度心衰）5。1适用 请选择 A中、重度心衰BNYHAI或"级患者CAMI后并发心衰D且LVEFV44%的患者亦可应用 E其他5。2主要风险因素一一请选择一一（在确认有主要风险因素存在后可直接进入HF-6）A血肌酐浓度应在176。8（女性）〜221。0（男性）umol/L（2。0〜2.5mg/dl）以下B血钾低于5.1mmol/L C其他5。3患者实际获得首齐^治疗时间A入院24小时内B入院24小时后C未烦5.4延迟治疗原因一一请选择一一A患者自身原因 B医师下达医嘱迟延 C护理服务流程原因 D药品供给E其他HF—6：住院期间维持使用利尿剂、钾剂、ACEI/ARBs.B-B和醛固酮拮抗剂（有适应症，若无副作用）有明示6。1利尿剂+钾剂A是B否6。2ACEI/ARB禁忌证A是B否6。3B—阻滞剂A是B否6.4醛固酮拮抗剂A是B否

HF—7:出院期后继续使用利尿剂、钾齐U、ACEI/ARB&B-B和醛固酮拮抗剂（有适应症若无副作用）有明示7。1利尿剂+钾剂A是B否7。2ACEI/ARB剂A是B否7。3B—阻滞剂A是B否7。4醛固酮拮抗剂A是B否准HF-8：非药物心脏同步化治疗（有适应症）（在确认未执行后，可以直接进入HF-9）8。1心脏再同步化治疗CRT）――请选择一一ALVEFW35%,窦性节律B左心室舒张末期内径LVEDD）三55mm尽管使用了优化药物治疗，NHYA心功能仍为III级或W级，心脏不同步（目前标准&RS波群＞120ms）（I类,A级）。C在确认未执行后可以直接进入HF—98。2埋藏式心律转复除颤^CD适应症一一请选择一一A心衰伴低LVEF者，曾有心脏停搏、心室颤动（VF）、或伴有血流动力学不稳定的室性心动过速（VT）,推荐植入ICD作为二级预防心延长生存（I类推孤据纹别：A）B缺血性心脏病患者，MI后至少40无IVEFCW30%,长期优化药物治疗后NYHA心功能H或I级，合理预期生存期超过一年且功能良好，推荐植入CD作为一级预防减少心脏性猝死，从而降低总死亡率（I类推荐证据纹别：A）C非缺血性心脏病患者，IVEFCW30%,长期最佳药物治疗剧丫口人心功能H或I级，合理预期生存期超过一年且功能良好，推荐植入CD作为一级预防减少心脏性猝死，从而降低总死亡率（1类推荐，证据纹别：B）8。3患者获得（CRT）治疗日期8。3.1编码一一请选择一一ICD—9—CM—3：00.50（CRT—P） ICD—9—CM—3：00。51（CRT-D）ICD-9—CM—3:00.52 ICD-9-CM—3：00.53（CRT-P）8。3。2患者实际获得治疗日期 年月日8。3。3决定指症医师职称：一一请选择一一医师主治医师副主任医师主任医师8.3.4操作医师职称：一一请选择一一医师主治医师副主任医师主任医师HF-分为患者提供心力衰竭（HF）健康教育9.1入院评估内容有记录1。正确评估患者心功能情况和自理程度2.正确描述患者症状、观察并监测生命体征、出入量、体重、水肿及化验检查等情况，；确评估患者体液潴留程度3。评估患者烟酒嗜好，可从入院就开始进行健康指导9。2住院期间控制危险因素及诱发因素的宣教实施有记录1.控制危险因素如冠状动脉疾病、心肌病（心肌损伤感染，酒精或毒或心脏负荷过重心脏病（如血压高、肾脏病、糖尿病或先心病、甲亢、贫血等）的指导，病历中有记录

.限盐、适量饮食、控制液体入量.戒烟★、戒酒★、适量运动防治呼吸道感染9.3住院期间非药物治疗前后指导实施有记录1.治疗前后需给予患$RT治疗的目的和方法、患肢活动范围及CRT植入后的注意事项等方面的指导2。在植入ICD之前，应告知患者心脏预后，包括猝死与非猝死危险、ICD的有效性、安全性与危险以及ICD放电相关事件的发生9。4出院指导实施有记录1.定期随诊和密切观察2。指导患者按时按量服药，并告知常见的药物副作用3.教育患者进行自我监测，提高病人的治疗依从性，及早发现体重和临床状态的变化，,时采取治疗措施防止病情恶化结果质量HF-10：住院日/住院费用10。1住院费用：总计住院费用： 元药费： 元10。2住院天数住院 天10.3诊疗结果一一请选择一一痊愈好转无效死亡心源性死亡10。4风险因素（既往史请选择A年龄65岁以上 B糖尿病（DM）和糖尿病并发症C冠状动脉搭桥术CABG）手术的历史D充血性心力衰竭E慢性阻塞性肺疾病 F急性冠脉综合征G终末期肾脏疾病或透析 H肾功能衰竭I风湿性心脏瓣膜病 J偏瘫，截瘫，瘫痪K血液病 L严重心律失常M转移性癌和急性白血病 N癌症O褥疮或慢性皮肤溃疡 P严重哮喘R痴呆和衰老 S血管或循环系统疾病T药物/酒精滥用依赖/精神病 U脑血管疾病V肺炎 W冠状动脉粥样硬化其他慢性缺血性心脏病X曾有心绞痛陈旧性心肌梗死 Y曾有前壁心肌梗死Z曾有其他位置的心肌梗死10。5出院时去向 请选择 A转入外院继续康复治疗B转入社区医院继续康复治疗 C转入康复机构治疗D转入护理院E回家休养 F其他

3、单病种肺炎质量控制表格大报告医生： 报告时间：年月日时分患者信息*第一诊断（主要诊断——请选择一一（除外病例见《单病种质量管理手册》A ICD-10 J13 链球菌性肺炎B ICD-10 J14 流感嗜血杆菌性肺炎C ICD-10 J15 细菌性肺炎，不可归类在他处DICD-10J18肺炎，病原体未特指第二诊断（次要诊断）ICD-10（三位码）：诊断名称：重0—10（三位码）：诊断名称：*住院号： 火出生日期： 年月日 姓名： 大费用支付方式CA公费医疗B基本医疗保险C商业保险D自费E其他大入院途径A门诊B急诊C院内临床科室转科D外院转入*到院交通工具A救护车B出租车或自家车C其他交通工具诊疗时间到达急诊科或门诊时间： 年月日时分夫入院日期： 年月日*或本院转科时间：年月日时分 ,V出院日期： 年月日过程质量CAP-1:判断是否符合入院标准1.1重症肺炎诊断标准请选择A意识障碍。 B呼吸频率三30次/min。CPa02〈60mmHg,Pa02/Fi02＜300需行机械通气治疗D动脉收缩压＜90mmHg。 D并发脓毒性休克EX线胸片显示双侧或多肺叶受累或入院48卜内病变扩大编0%。F少尿：尿量〈20ml/h,或＜801^/4冗或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗。1。2入1g标准请选择A收缩压W90mmHg. B多叶肺炎 CPaO2/FiO2＜250.D需要进行机械通气。E脓毒性休克。1。3严重度评估CURB—65评分 请输入数字（A年龄＞65岁=1分；B呼吸频率三30次/min=1分；C动脉收缩压＜90mmHg=1分；D意识障碍=1分；E血肌酐（SCr）＞106umol/L或血尿素氮（BUN）〉7。1mmol/L=1分）1.4或严重指数PSI评分 请输入数字CAP-2：氧合评估2。1动脉血气分析（PaO2） mmHg请输入数字 未查2。2指氧仪检查（SatO2） %请输入数字 未查2。3氧合指8=PaO2/FiO2（计算值） 未查

CAP-3：病源学诊断3.1首剂抗菌药物治疗前采集颇培养请选择A首剂抗菌药物治疗前采集“血”标本B首剂抗菌药物治疗前采集“痰标本C首剂抗菌药物治疗之后采集“血”标本D首剂抗菌药物治疗之后采集“痰”标本E入院之前己经接受抗菌药物治疗 E未查3.2住院24小时以内收住ICU,^在住院前或住院后24小时内采集痰、血培养痰培养A住ICU患者24小时以内采集“痰”标本B住ICU患者24小时之后采集“痰”标本C住ICU患者24小时以内采集“血标本 D住ICU患者24小时之后采集“血标本E未查3.3合并胸腔积液（诊断性胸腔穿刺）一一请选择一一A经验性治疗无效或病情仍然进展者，特别是已经更换抗菌药物治疗一次以上时B怀疑特殊病原体感染，面采用常规方法获得的呼吸道标本无法明确致病原时C免疫抑制宿主罹患CAP、抗菌药物治疗无效时D需要与非感染性肺部浸润性病变鉴别诊断者E其他F不需检查（若选此项可直接进入CAP—4）3.3。1检测项目请选择A胸液常规B生化C病原学检查CAP-4：抗菌药物时机4。1患者接受首剂抗菌药物治疗时间一一请选择一一A入院4h以内使用首剂抗菌药物 B入院6h以内使用首剂抗菌药物C入院8h以内使用首剂抗菌药物 D入院之前己经使用了抗菌药物4.1。1使用抗菌药（注射剂）日期 年月日时分4.2使用首剂抗菌药物治疗途径一一请选择一一AimBivCgttDpoCAP-5：起始抗菌药物选择5a重症患者起始抗菌药物选择或入住ICU）（1.可先在5a—1至2项中选其中之一后，再作其他选择。2。若是重症患者，可跳过直接进乂AP-5h或6、或7。）5a-1无铜绿假单胞菌感染危险因素请选择（肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等因素A头抱睡肟或头抱曲松联合静脉注射大环内酯类B静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖甘类C静脉注射无抗假单胞菌活性的B内酰胺类^-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林克拉维酸、氨苄西桐舒巴坦）联合静脉注射大环内酯类D厄他培南联合静脉注射大环内酯类 E其他抗菌药5a—2有铜绿假单胞菌感染危险因素请选择（常见病原传铜绿假单胞菌）A具有抗假单胞菌活性的B—内酰胺类抗生素（如头抱他啶、头抱吡肟、哌拉西林坐巴坦、头抱哌酮舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等）联合静脉注射大环内酯类，必要时还可同联用氨基糖甘类

B具有抗假单胞菌活性的B—内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮类C静脉注射环丙沙星或左氧氟沙星联合氨基糖苷类 D其他抗菌药5b非重症患者起始抗菌药物选择1。可先在5c—1至14项其中之一后，再作其他选择。2.未执行目标抗感染药物治疗者，可跳过直接进太AP-6、或7.）5b—1青壮年、无基础疾病患者肺炎支原体、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等）A青霉素类青霉素、阿莫西林等）B多西环素（强力霉素）C大环内酯类D第一代或第二代头抱菌素E呼吸喹诺酮业（如左氧氟沙星、莫西沙星）F其他抗菌素5b—2老年人或有基础疾病患者（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄葡萄球菌、卡他莫拉菌等）A第二代头抱菌素（头抱呋辛、头抱丙烯、头抱克罗弹用或联合大环内酯类BB—内酰胺类B一内酰胺酶抑制剂（如阿莫西楠拉维酸、氨苄西林舒巴坦）单用或联合大环内酯类C呼吸喹诺酮类D如果患者近期（3个月内）接受过抗菌药物治疗，或居住在肺炎链球菌对青霉素耐药率高的地区，可优先选择呼吸喹诺酮药物，也可以选择对肺炎链球菌具有较强抗菌性的口服I三代头孢菌素（如头抱泊肟酯、头抱地尼、头抱妥仑匹酯等）单用或与大环内酯类联用E其他抗菌药5b—3需入院治疗、但不必收住CU,^（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、复合菌（包括厌氧菌）需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎衣原体、呼吸道病毒等A静脉注射第二代头抱菌素单用或联合静脉注射大环内酯类B静脉注射呼吸喹诺酮类C静脉注射B—内酰胺类B-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林克拉维酸、氨苄西林舒巴坦）单用或联合静脉注射大环内酯类D头抱睡肟、头抱曲松单用或联合静脉注射大环内酯类 E其他抗菌药5c目标抗感染药物的治疗选择1。可先在5c-1至14项其中之一后，再作其他选择。2。未执行目标抗感染药物治疗者，可跳过直接进足AP—6、或7.）5c—1肺炎链球菌 请选择 APSSP-首选青霉素 BPISP-首选大剂量青霉素或阿莫西林CPRSP—首选头抱曲松、头抱睡肟、万古霉素 D其他5c-2流感嗜血杆菌、卡它莫拉菌请选择A首选阿莫西林克拉维酸 B氨苄西林舒巴坦C备选第2〜3代头抱菌素D新一代大环内酯类 E其他5c-3葡萄球菌（MSSA、MSCNS） ――请选择一一A首选苯唑青霉素、氯唑青霉素 B备选第1-2代头抱菌素

5c—4葡萄球菌（乂区5人、MRCNS） ――请选择一一A首选万古霉素 B或联合用利福平C其他5c-5肠杆菌科细菌：不产性SBLs菌（大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌等A首选头抱他啶、头抱哌酮B替卡西林克拉维酸 C哌拉西林/三唑巴坦 其他5c-6肠杆菌科细菌:产ESBLs菌（大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌等）A首选亚胺培南、美罗培南、帕尼培南 B其他5c—7肠杆菌科细菌：产AmpC酶者（大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌等）A可首选头抱吡肟B其他5c-8铜绿假单胞菌轻度者）一一请选择一一A首选头抱哌酮舒巴坦 B头抱他啶/头抱吡肟 C哌拉西林三唑巴坦 D其他5c-9铜绿假单胞菌一一请选择一一（危重者宜抗生素联合治疗）A可选择第3代头抱菌素B或碳青霉烯类联合喹诺酮C或丁胺卡那D其他5c—10B组链球菌请选择一一A首选大剂量青霉素B阿莫西林C氨苄西林D其他5c—11厌氧菌 请选择 A首选青霉素联用可林霉素或甲梢唑B或阿莫西林、氨苄西林C其他5c—12单核细胞增多性李司特菌一一请选择一一A首选按阿莫西林、氨苄西林B其他5c—13嗜肺车团菌一一请选择一一A首选大环内酯类B联用利福平、氨苄西林C其他5c—14百日咳杆菌肺炎支原体衣原体一一请选择一一A首选大环内酯类B其他CAP-6：初始治疗72小时后无效者，重复病原学检查6。1初始治疗72小时后评价一一请选择一一A有效继续治疗（若选此项，则可直接进？CAP-7项）B无效者6.2重复病原学检查常见原因一一请选择一一A药物未能覆盖致病菌或细菌耐药，结合实验室痰培养结果并评价其意义慎调整抗感染药物，并重复病原学检查B特殊病原体感染，如分枝杆菌、真菌、肺抱子菌、包撇RS各人禽流感在内的病毒或地方性感染性疾病应重新对有关资料进行分析并进行相应检查包括对通常细菌的进一步检测，必要进采用侵袭性检查技术，明确病原学诊断并调整治疗方案C出现并发症（脓胸、迁徙性病灶燃存在影响疗效的宿主因素（如免疫损害）应进一步检查和确认进行相应处理DCAP诊断有误时，应重新核实PN的诊断，明确是否为非感染性疾病E其他原因和处理6.3重复病原学检查6。3.1病原学名称 6。3。2选用抗感染药物名称：

CAP-7：抗菌药物疗程（天数）7.1抗菌药物疗程（天数7。1.1停用抗菌药一（注射剂日期 年月日7。1.2抗菌药物疗程天数请输入数字 7。1。3改用抗菌药一（口服剂）日期 年月日7.1。4口服抗菌药抗菌药物疗程天数请输入数字 CAP-8:为患者提供戒烟咨询/健康辅导8。1为^提供戒烟咨询健康辅导请选择A为有吸烟、有酗酒史记录的提供戒雌酒咨询与辅导B为提供肺炎健康咨询健康辅导CAP-9：符合出院标准及时出院9。1符合出院标准及时出院请选择A体温正常超过24hB平静时心率与00次/minC平静时呼吸W24次/minD收缩压沙0mmHgE不吸氧情况下动脉血氧饱和度正常F可以接受口服药物治疗 G无精神障碍等情况结果质量CAP-10：住院日/住院费用10。1住院费用：总计住院费用： 元药费： 元10.2住院天数住院 天10。3诊疗结果一一请选择一一痊愈好转无效死亡10.4风险因素（既往史）请选择A年龄65岁以上 B糖尿病（DM）和糖尿病并发症C冠状动脉搭桥术CABG）手术的历史D充血性心力衰竭E慢性阻塞性肺疾病 F急性冠脉综合征G终末期肾脏疾病或透析 H肾功能衰竭I风湿性心脏瓣膜病 J偏瘫，截瘫，瘫痪K血液病 L严重心律失常M转移性癌和急性白血病 N癌症O褥疮或慢性皮肤溃疡 P严重哮喘R痴呆和衰老 S血管或循环系统疾病T药物/酒精滥用依赖/精神病 U脑血管疾病V肺炎 W冠状动脉粥样硬化其他慢性缺血性心脏病X曾有心绞痛陈旧性心肌梗死 Y曾有前壁心肌梗死Z曾有其他位置的心肌梗死10.5出院时去向 请选择 A转入外院继续康复治疗B转入社区医院继续康复治疗 C转入康复机构治疗D转入护理院 E回家休养 F其他

4、单病种髋关节置换术质量控制表格大报告医生： 火报告时间：年月日时分患者信息*第一诊断（置换术适用病种与ICD-11编码）AM16.001原发性双侧髋关节病BM16.101 原发性单侧髋关节病CM16。201 发育异常性双侧髋关节病DM16。302 发育异常性单侧髋关节病EM16o401 创伤后双侧髋关节病 FM16.501 创伤后单侧髋关节病GM16.601 继发性双侧髋关节病 HM16602 双侧髋关节骨性关节炎IM16.701 继发性单侧髋关节病 JM16.901 髋骨关节病KT93o102 陈旧性股骨颈骨折 LS72001 股骨颈骨折MS72o011 股骨关节囊内骨折 NS72.023 股骨头骨骺滑脱OS72.031股骨颈头下骨折Hip髋一0.2：第一诊断（翻修术适用病种与ICD-11编码）AT84o001 人工髋关节置换术后假体功能障碍BT84o005人工髋关节置换术后髋臼松动CT84o006人工关节置换术后关节松动DT84o007人工髋关节置换术后异位骨化ET84.010人工股骨头置换术后断裂FT84。011人工股骨头置换术后髋臼磨损GT84012人工股骨头置换术后假体松动*住院号： *出生日期 年月日 姓名： *费用支付方式CA公费医疗B基本医疗保险C商业保险D自费E其他*入院途径A门诊B急诊C院内临床科室转科D外院转入诊疗时间发病日期： 年月日*入院日期： 年月日大手术日期：年月日 ，V出院日期： 年月日过程质量Hip髋-1：实施手术前功能评估（属二次、或翻修、或高难复杂全髋）1。1肢体功能评估1.1.1右髋：Harris评分分请输入数字1。1。2左髋：Harris评分分请输入数字1.2手术类型一一请选择一一A首次手术B属二次手术C双侧同时手术D或翻修手术£或高难复杂全髋手术1.3ICD-9-CM-3编码与手术名称一一请选择一一A81.51003全髋关节置换术B81.52002髋臼置换术C81。52003人工股骨头置换术D81。53002 髋关节翻修术1.4术者资质一一请选择一一主任医师副主任医师高年主治医师1。5麻醉方式一一请选择一一连续硬膜外全身麻醉1.6手术部位一一请选择一一左侧 右侧双侧1.7手术入路一一请选择一一前方入路 前外侧入路后方入路1.8假体类型一一请选择一一生物型 混合型骨水泥其他1。9假体生产厂家1.9.1厂名： 19。2产品编码:

1.10手术时间1.10。1手术起始（切皮）时间： 年月日时分1.10。2术终时间： 年月日时分Hip髋-2：预防性抗菌药物应用时机2。1预防性抗菌药物的选择一一请选择一一A青霉素类（青霉素、阿莫西林等）B多西环素（强力霉素）C大环内酯类D第一代或第二代头抱菌素头抱呋辛、头抱丙烯、头抱克罗等）EB-内酰胺类评一内酰胺酶抑制剂（如阿莫西楙拉维酸、氨苄西林舒巴坦）F其他2.2术前使用首剂抗暗物时间 年月日时分2。3使用首剂抗菌药物治疗途径一一请选择一一im iv gttpo2。4术中加用药 请选择 A手术时间＞3h追加一次B术中出血量三1500ml追加一次C术中未追加用药2.5术后结束使用时间一一请选择一一A术后24小时内结束使用 B术后2天内结束使用 C术后3天内结束使用D术后4天内结束使用 E术后5天内结束使用 F术后5天之后继续使用2。6术后3天之后继续使用的原因一一请选择一一A在主要或次要诊断中术前有感染、或具备潜在高危感染因素的患者B术前24-48小时内接受抗暗物治疗的患者，术后仍需继续使用C在手术两天后被确认为感染者并行治疗的患者D临床医师认为有继续使用抗暗物治疗的适应症的患者E病程记录中有上级医师认定继续用药的其他原因Hip髋一3:预防性抗凝药物应用时机3.1DVT的药物预防方案选择-一请选择-一A低分子肝素B戊聚糖钠C维生素K拮抗剂D其他方案3。2应用时机-一请选择-一A术前12hB术后8h内使用C术后12h内使用D术后24h内使用E术后2天内使用 F术后3天内使用Hip髋一4：输血量小于400ml4。1单侧手术4.1。1术中输血量： ml请输入数字4.1.2术后输血量： ml请输入数字4。2双侧手术4。2.1术中输血量： ml请输入数字4。2.2术后输血量： ml请输入数字4。3类别-一请选择--A全血B成分血C血浆D自体血Hip髋-5：术后专业康复治疗5。1康复治疗前评估-一请选择--A不适宜康复治疗 B适宜康复治疗5。2首次接受康复时间距手术后 天数请输入数字5.3手术后康复方式-一请选择一-A康复医师B康复护士CCPMD人工手法Hip髋一6：内科原有疾病治疗6。1伴随内科疾患A心血管系统疾病B神经系统疾病C糖尿病D其他系统疾病6.2影响程度-一请选择一-A按时出院B延迟出院C转科治疗D死亡

Hip髋-7：手术后出现并发症7。1手术后并发症 A深静栓塞B肺栓塞C感染D生理和代谢紊乱E其他7。2影响程度一一请选择一一A按时出院B延迟出院C转科治疗 D死亡Hip髋一8：为患者提供：髋与膝关节置换术的健康教育8。1入院宣教选择A病房环境及规章制度宣教B术前检查及注意事项宣教包括饮食指导、戒烟、建议医师停用阿司匹林、活血化淤类药物C术前康复训练宣教包括拐杖的使用、并发症预防、术后适应性锻炼深呼吸、咳痰、床上大小便）8.2术前一日健康教育请选择A术前宣教包括皮试、配血、皮肤准备、肠道准备及术日晨注意事项等B预防性应用抗生素、药物疗效及副作用健康指导C对病人进行心理护理8。3术后6h内健康教育请选择A对病人进行麻醉复苏后注意事项宣教B对病人进行术后体位摆放及预防压疮宣教C各种管路管理的宣教包括尿管、引流管、吸氧管CAP、输液管D在护理记录中有对病人进行早期功能锻炼宣教的记录8.4术后6—12h健康教育请选择A早期并发症预防指导包括脂肪栓塞、出血、关节脱位等B护理记录中有术后早期功能锻炼指导的记录C患者自控式镇痛泵及止痛药物使用指导D饮食及活动的健康教育正抗凝药物项指导8。5术后一周内健康教育请选择A按康复计划进行功能锻炼指导B近期并发症预防的健康教育记录包括血栓形成、感染、神经与血管的损伤等8.6术后一周后健康教育请选择A按康复计划进行功能锻炼、禁忌活动宣翔预防中晚期并发症预防健康宣教8。7出院前健康教育请选择A出院宣教包括正确的姿势及活动方法，注意日常生活安全B预防人工关节感染健康教育 C饮食指导包括合理饮食控制体重Hip髋一9:手术切口1甲9.1手术切口愈合情况一一请选择一一A手术切口1甲愈合B手术切口1乙愈合C手术切口1丙愈合 D深部感染Hip髋一10：住院21天内出院10.1诊疗结果一一请选择一一A好转出院 B转科治疗C死亡总住院 天数请输入数字10。2出院时去向 请选择 A转入外院继续康复治疗 B转入社区医院继续康复治疗 C转入康复机构治疗D转入护理院 E回家休养 F其他结果质量Hip髋-11：平均住院日与费用11.1总计住院费用 元请输入数字11。2其中：药费 元请输入数字11。3其中：关节假体费用 元请输入数字

5、单病种膝关节置换术质量控制表格火报告医生： 火报告时间：年月日时分患者信息Knee膝一0.1:第一诊断（置换术适用病种与ICD-11编码）AM17。001 原发性双侧膝关节病 BM17。101 原发性单侧膝关节病CM17.201 创伤后双侧膝关节病 DM17。301 创伤后单侧膝关节病EM17o401 继发性双侧膝关节病 FM17.402 双侧膝关节骨性关节炎GM17o501 继发性单侧膝关节病 HM17o503独眼征（膝CYCLOPS形成）IM17.901 膝骨关节病 JM17。902 膝关节退行性病变Knee膝-0。2：第一诊断（翻修术适用病种与ICD-11编码）AT84o006人工关节置换术后关节松动BT84.008人工膝关节置换术后假体松动CT84o009 人工膝关节置换术后假体功能障碍*住院号： 火出生日期： 年月日 姓名: 大费用支付方式CA公费医疗B基本医疗保险C商业保险D自费E其他*入院途径A门诊B急诊C院内临床科室转科D外院转入诊疗时间发病日期：年月日*入院日期： 年月日*手术日期：年月日 ，V出院日期： 年月日过程质量Knee膝-1：实施手术前功能评估（属二次、或翻修、或高难复杂全髋）1.1肢体功能评估1。1.1右膝：Harris评分 分请输入数字1.1。2左膝：Harris评分 分请输入数字1。2手术类型一一请选择一一A首次手术 B属二次手术C双侧同时手术D或翻修手术£或高难复杂全髋手术1.3ICD-9-CM-3编码与手术名称一一请选择一一A81.54002 膝关节二间室置换术 B81。54004膝关节单间室置换术C81。54005 膝关节部分置换术 D81。54007膝关节双间室置换术E81。55001 膝关节修正术1。4术者资质一一请选择一一主任医师 副主任医师 高年主治医师1.5麻醉方式一一请选择一一连续硬膜外 全身麻醉1。6手术部位一一请选择一一左侧 右侧 双侧1。7止血带一一请选择 小时大于一小时 放松半小时后再次使用1。8假体类型一一请选择一一A固定平台B活动平台CPCL：保留DPCL不保留E股骨髓腔：封闭 F股骨髓腔:不封闭1.9假体生产厂家厂名： 产品编码: 1.10手术时间手术起始（切皮）时间： 年月日时分1。10.2术终时间： 年月日时分

Knee膝-2:预防性抗菌药物应用时机2.1预防性抗菌药物的选择一一请选择一一A青霉素类（青霉素、阿莫西林等）B多西环素（强力霉素）C大环内酯类D第一代或第二代头抱菌素（头抱呋辛、头抱丙烯、头抱克罗等）EB-内酰胺类/B-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林克拉维酸、氨苄西林舒巴坦）F其他2。2术前使用首剂抗暗物时间 年月日时分2。3使用首剂抗菌药物治疗途径一一请选择一一im iv gttpo2.4术中加用药 请选择 A手术时间＞3h追加一次B术中出血量三1500ml追加一次C术中未追加用药2.5术后结束使用时间一一请选择一一A术后24小时内结束使用 B术后2天内结束使用 C术后3天内结束使用D术后4天内结束使用 E术后5天内结束使用 F术后5天之后继续使用2.6术后3天之后继续使用的原因一一请选择一一A在主要或次要诊断中术前有感染、或具备潜在高危感染因素的患者B术前24-48小时内接受抗暗物治疗的患者，术后仍需继续使用C在手术两天后，被确认为感染者并行治疗的患者D临床医师认为有继续使用抗暗物治疗的适应症的患者E病程记录中有上级医师认定继续用药的其他原因Knee膝-3：预防性抗凝药物应用时机3.1DVT的药物预防方案选择-一请选择-一A低分子肝素B戊聚糖钠C维生素K拮抗剂D其他方案3。2应用时机-一请选择-一A术前12hB术后8h内使用C术后12h内使用D术后24h内使用E术后2天内使用 F术后3天内使用Knee膝-4：输血量小于400ml4.1单侧手术4.1。1术中输血量： ml请输入数字4.1。2术后输血量： ml请输入数字4。2双侧手术4.2。1术中输血量： ml请输入数字4。2。2术后输血量 ml请输入数字4。3类别-一请选择--A全血B成分血C血浆D自体血Knee膝一5：术后专业康复治疗5。1康复治疗前评估-一请选择--A不适宜康复治疗 B适宜康复治疗5.2首次接受康复时间距手术后 天数请输入数字5.3手术后康复方式-一请选择一-A康复医师B康复护士CCPMD人工手法Knee膝一6：内科原有疾病治疗6.1伴随内科疾患A心血管系统疾病B神经系统疾病C糖尿病D其他系统疾病6。2影响程度-一请选择一-A按时出院B延迟出院C转科治疗 D死亡Knee膝一7：7.1手术后并发症A深静栓塞B肺栓塞C感染D生理和代谢紊乱 E其他手术后出现并7。2影响程度一一请选择一一A按时出院B延迟出院C转科治疗D死亡

发症Knee膝-8：为患者提供髋与膝关节置换术的健康教育8.1入院宣教选择A病房环境及规章制度宣教B术前检查及注意事项宣教包括饮食指导、戒烟、建议医师停用阿司匹林、活血化淤类药物C术前康复训练宣教包括拐杖的使用、并发症预防、术后适应性锻蜘呼吸、咳痰、床上大小便8.2术前一日健康教育请选择A术前宣教包括皮试、配血、皮肤准备、肠道准备及术日晨注意事项等B预防性应用抗生素、药物疗效及副作用健康指导C对病人进行心理护理8。3术后6h内健康教育请选择A对病人进行麻醉复苏后注意事项宣教B对病人进行术后体位摆放及预防压疮宣教C各种管路管理的宣教包括尿管、引流管、吸氧管CAP、输液管D在护理记录中有对病人进行早期功能锻炼宣教的记录8。4术后6-12h健康教育请选择A早期并发症预防指导包括脂肪栓塞、出血、关节脱位等B护理记录中有术后早期功能锻炼指导的记录C患者自控式镇痛泵及止痛药物使用指导D饮食及活动的健康教育正抗凝药物项指导8。5术后一周内健康教育请选择A按康复计划进行功能锻炼指导B近期并发症预防的健康教育记录，包括血栓形成、感染、神经与血管的损伤等8。6术后一周后健康教育请选择A按康复计划进行功能锻炼、禁忌活动宣翔预防中晚期并发症预防健康宣教8。7出院前健康教育请选择A出院宣教包括正确的姿势及活动方淞意日常生活安全B预防人工关节感染健康教育 C饮食指导包括合理饮食，控制体重Knee膝一9：手术切口I甲9.1手术切口愈合情况一一请选择一一A手术切口I甲愈合 B手术切口I乙愈合C手术切口I丙愈合 D深部感染Knee膝一10：住院21天内出院10。1诊疗结果一一请选择一一A好转出院B转科治疗C死亡总住院 天数请输入数字10.2出院时去向 请选择 A转入外院继续康复治疗 B转入社区医院继续康复治疗C转入康复机构治疗D转入护理院 E回家休养 F其他结果质量Knee膝-11：平均住院日与费用总计住院费用 元请输入数字其中：药费 元请输入数字其中：关节假体费用 元请输入数字

6、单病种脑梗死质量控制表格*报告医生： 报告时间： 年月日时分患者信息大第一诊断（主要诊断）――请选择一一（除外病例见《单病种质量管理手册》AICD-10I63。0入胸前动脉血栓形成引起的脑梗死BICD-10163.1入脑前动脉栓塞引起的脑梗死CICD-10163.2入脑前动脉未特指的闭塞或狭窄引起的脑梗死DICD-10I63。3大脑动脉血栓形成引起的脑梗死EICD-10I63.4大脑动脉栓塞引起的脑梗死FICD-10I63.5大脑动脉未特指的闭塞或狭窄引起的脑梗死GICD-10I63.6大脑静脉血栓形成引起的脑梗死HICD—10I63.8其他脑梗死 IICD-10I63.9未特指的脑梗死第二诊断（次要诊断）ICD-10（三位码）：诊断名称：ICD—10（三位码）：诊断名称：*住院号： *出生日期： 年月日 姓名： *费用支付方式0A公费医疗B基本医疗保险C商业保险D自费E其他大入院途径A门诊B急诊C院内临床科室转科 D外院转入火到院交通工具A救护车B出租车或自家车C其他交通工具诊疗时间发病时间： 年月日时分 到达急诊科或门诊时间 年月日时分或本院转入科时间：年月日时分夫入院日期： 年月日时分*出院日期： 年月日过程质量STK-1：卒中接诊流程1。1医师接诊时间神经内科、或急诊科医师接诊时间：年月日时分1.2神经功能缺损NIHSS评估急诊首次评估值： 分（评估值）请输入数字入院后首次评估： 分（评估值）请输入数字 未检查：A是B否1.3或选用:格拉斯哥（Glasgow）昏迷量表评分急诊首次评估： 分（评估值）入院后首次评估: 分（评估值）请输入数字 未检查：A是B否1。4头颅CT检查A45分钟之内接受检查B46分钟之后接受检查C未检查1。5临床检验检查A45分钟之内接受检查B46分钟之后接受检查C未检查1.6ECG检查 A45分钟之内接受检查B46分钟之后接受检查C未检查STK-2：组织纤溶酶激活剂（t—PA）应用的评估2.1发病一到达急诊”绿色通道时间一一请选择一一A发病（出现症状!一到达急诊就诊时间小于3小时B发病（出现症状）一到达急诊就诊时间小于小时C发病（出现症状）一到达急诊就诊时间大永小时D或发病时间不明2。2适应证请选择

A年龄18—80岁 B发病4。5h以内（rtPA） C或发病6h内（尿激酶）D脑功能损害的体征持续存在超过h,且比较严重E脑CT已排除颅内出血且无早期大面积脑梗死影像学改变F患者或家属签署知情同意书2.3禁忌证请选择（若选择禁忌症再点击2。7—E后，则直接进入STK-3）A既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血B近3个月有头颅外伤史C近3周内有胃肠或泌尿系统出血；速周内进行过大的外科手术近3周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺D近2周内进行过大的外科手术 E近5周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺F近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征G严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者H体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据I已口服抗凝药，且INR>15；48h内接受过肝素治疗APTT超出正常范围）J血小板计数低于100X109/L血糖〈2。7mmol/LK血压：收缩压〉180mmhg或舒张压〉100mmhg L妊娠M不合作2。4溶栓的评估结论（若选择E后，则直接进入51"3）A对缺血性脑卒中发病3h内（I级推荐，A级证据）和3〜4。5h（I级推荐，B级证据）的患者，应根据适应证严格筛选患者尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。B发病6h内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA可考虑静脉给予尿激酶，应根据适应证严格选择患者（11级推荐出级证据）。C发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶梯I级推荐，B级证据）。D发病24h内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓（III级推荐©级证据）.E有禁忌症时原因不适宜溶栓。2.5溶栓药选择一一请选择一一Art-PAB尿激酶C其他2。6实施溶栓（治疗性操作）时间年月日时分A静脉途径 B动脉途径2。7溶栓治疗院内延误时间超过3小时主要的原因一一请选择一一ACT扫描/报告延误BCT判读延误 C药品供给延误D服务流程延误 E知情同意 F其他原因延误2.8溶栓治疗医嘱未能执行的原因 A医院管理与支持系统的缺陷B症状过于轻微或严重 C患者本人或家属拒绝 D其他原因STK-3：房颤3.1患者有房颤史医师在病历中有明确的记录是否（若选择否，则直接进入STK—4）3.2抗凝治疗有禁忌症医师在病历中有明确的记录是否

患者的抗凝治疗（若有禁忌症，则直接进入，1,卜4）3。3入院前在用抗凝治疗A华发林（香豆素B氯吡格雷C睡氯匹啶（Ticlid）D普通肝素WE其他全量低分子肝素（重组水蛭素）F其他3。4住院期间继续抗凝治疗A华发林（香豆素）B氯吡格雷C睡氯匹啶（Ticlid）D普通肝素W E其他全量低分子肝素（重组水蛭素F其他3。5出院时带药继续抗凝治疗A华发林（香豆素）B氯吡格雷C睡氯匹啶（Ticlid）D普通肝素WE其他全量低分子肝素重组水蛭素）F其他STK-4入院48小时内阿司匹林或氯吡咯雷治疗4。1治疗禁忌症（若有禁忌症，则直接进入51计5）请选择A年龄＞80岁 BCT证据表明有颅内出血CCT发现大面积颅内梗死的早期征像D卒中发作时出现癫痫发作 E既往3月内曾患卒中或严重头部外伤F积极降压治疗后高血压仍未控制G发病时至前6个月内有显著的出血性疾病，或已有知出血体质H3个月内有急性胰腺炎、或溃疡性胃肠疾病I近期进行过有创心肺复苏、或分泌、或非压力性血管穿刺J血糖＜50mg/dl、或＞400mg/dl K血小板＜100000LPT（INR）＞1.4或PT＞15或APTT＞40sec M其他4。2给予抗血栓治疗一一请选择一一A24小时内给予抗血栓治疗 B48小时内给予抗血栓治疗C48小时之后给予抗血栓治疗Ticlid）4.3抗血栓治疗药物选择一一请选择一一A阿斯匹林（ASA） BASA/番生丁（阿斯匹林和缓释双嘧达莫制剂，Aggrenox）C华发林（香豆素）D氯吡格雷睡氯匹啶（Ticlid）E普通肝素W其他全量低分子肝素（重组水蛭素 F其他STK-5:血脂水平评估5.1评估时间一一请选择一一A入院前30天内已经做过血脂水平评估 B入院后48小时内给予血脂水平评估C入院后72小时内给予血脂水平评估 D入院后72小时之后2给予血脂水平评估5.2血脂水平评估项目一一请选择一一A总胆固醇 B甘油三脂CHDLDLDLE糖化血红蛋白（糖尿病^）5.3评价血脂结果一一请选择一一A正常 B LDL＞2。6mol/L C伴有高血压病、糖尿病等危险因素的患者5。4降脂治疗一一请选择一一A不需要做降脂治疗 B48小时内给予他汀类药C72小时内给予他汀类药D72小时之后给予他汀类药E使用非他汀类药降脂治疗STK-6:吞咽困难评价6.1给予吞咽困难评价（若选"A",则直接进入51心7）A入院时正常进食与饮水 B24小时内给予吞咽困难评价C48小时内给予吞咽困难评价 D48小时之后给予吞咽困难评价6.2评价方法选择一一请选择一一A临床床旁检查B床旁吞咽评估C床旁吞咽功能评估的简单标准化SSA） D减压吞水试验 E简单的吞水试验

FX线视频透视G食管镜双重对比H内窥镜检查I测压法 J放射核素研究K其他6。3未进行吞咽困难评价一一请选择一一A症状缓解 B患者禁食C吞咽困难无法评价，昏迷D其他STK—7：预防深静脉血栓（DVT）7.1入院后病情判定一一请选择一一（若选"A”，则直接进入STK-8）A入院时下地行走 B入院48小时内出院C入院第二天末，患者能下地行走 D入院第二天末患者不能下地行走7.2预防DVT治疗时间一一请选择一一A不需要做预防DVT治疗B48小时内给予预防DVT治疗 C72小时内预防DVT治疗 D72小时之后预防DVT治疗7.3预防性地给予药物治疗A普通肝素B低分子肝素C肝素类似药D血栓泵7.4物理治疗一一请选择一一A血栓泵B弹力袜7.5康复治疗一一请选择一一A肢体主动B被动活动7。6其他（请注明） STK-8：出院时使用阿司匹林或氯吡咯雷8。1出院时带药选择一一请选择一一A阿斯匹根ASA） BASA/番生丁（阿斯匹林和缓释双嘧达莫制剂，Aggrenox）C华发林（香豆素） D氯吡格雷 E睡氯匹啶（Ticlid） F普通肝素WG其他全量低分子肝素（重组水蛭素）H他汀类药 I非他汀类药降脂治疗J其他STK-9：卒中健康教育9。1卒中健康教育请选择（危险因素的控制和预防并发症A追溯性调查住院病历中实施卒中健康教育重点是危险因素的控制和如何预防卒中后的并发症等相关方面记录的信息B危险因素的控制：例如高血压、糖尿病、高血脂症、吸烟、饮食、体重超重等C预防卒中后的并发症:例如吸入性肺炎、压力性溃疡、痫性发作、跌倒、尿路感染和尿失禁、吞咽困难和喂食等9。2接受戒