jnc8涉及药物的解读

讨论JNC8涉及的药物TODISCUSS《JointNationalCommittee(JNC8)hypertensionguidelines》解读注释1JointNationalCommittee(JNC8)hypertensionguidelines与JNC7的对比

注释2JNC8诊治流程

注释2注释JNC8关于降压药物的建议一建议6在一般的非黑色人种，包括那些患有糖尿病的高血压患者，初始降压治疗应包括噻嗪类利尿剂，钙离子通道阻滞剂（CCB），血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。——（中度建议-B级）Recommendation6Inthegeneralnonblackpopulation,includingthosewithdiabetes,initialantihypertensivetreatmentshouldincludeathiazide-typediuretic,cal-ciumchannelblocker(CCB),angiotensin-convertingenzymeinhibitor(ACEI),orangiotensinreceptorblocker(ARB).(ModerateRecommenda-tion–GradeB)JNC8关于降压药物的建议二建议7在一般的黑色人种，包括那些患有糖尿病的患者，初始抗高血压治疗应包括噻嗪类利尿剂或CCB。——（对于一般的黑人患者：中等建议-B级黑人糖尿病患者：弱推荐-C级）Recommendation7Inthegeneralblackpopulation,includingthosewithdiabetes,initialanti-Hypertensivetreatmentshouldincludeathiazide-typediureticorCCB.(Forgeneralblackpopulation:ModerateRecommendation–GradeB;forblackpatientswithdiabetes:WeakRecommendation–GradeC)JNC8关于降压药物的建议三建议8在大于18岁的慢性肾病患者，初始（或附加）降压治疗应包括ACEI或ARB以改善肾脏的结果。不区分种族或糖尿病状态，这适用于所有合并慢性肾病的高血压患者。——（中度建议，B级）Recommendation8Inthepopulationaged18yearswithCKD,initial(oradd-on)antihyper-tensivetreatmentshouldincludeanACEIorARBtoimprovekidneyout-comes.ThisappliestoallCKDpatientswithhypertensionregardlessofraceordiabetesstatus.(ModerateRecommendation–GradeB)（中度建议-B级）“观点：关于推荐6的水平(ModerateRecommendation–GradeB)延伸阅读：关于此项建议，指南原文给出的理由是什么？Forthisrecommendation,onlyRCTsthatcomparedoneclassofantihypertensivemedicationtoanotherandassessedtheeffectsonhealthoutcomeswerereviewed;placebo-controlledRCTswerenotincluded.However,theevidencereviewwasinformedbymajorplacebo-controlledhypertensiontrials,including3federallyfundedtrials(VACooperativeTrial,HDFP,andSHEP),thatwerepivotalindemonstratingthattreatmentofhypertensionwithantihypertensivemedicationsreducescardiovascularorcerebrovasculareventsand/ormortality.3,13,18对于此建议，只有RCTs回顾并比较了抗高血压药物类别之间的差异，并评估它们之间对健康结果的影响，其中并没有包括安慰剂对照的RCTs。然而，其中证据回顾的结果是由主要的安慰剂对照的高血压临床试验告知的，包括3项由政府资助的临床试验（VA

CooperativeTrial,HDFP和SHEP），这在证明“用降压药物治疗高血压，从而降低心血管或脑血管事件和/或死亡率”有举足轻重的作用。3,13,18注释三项早期试验延伸阅读：另外的3项实验Thesetrialsallusedthiazide-typediureticscomparedwithplaceboorusualcareasthebasisoftherapy.AdditionalevidencethatBPloweringreducesriskcomesfromtrialsofβ-blockervsplacebo16,27andCCBvsplacebo.1

这些试验都使用了噻嗪类利尿剂作为基础治疗，与安慰剂组或常规治疗组作出比较。其他的临床试验的证据表明降低血压带来降低的风险的获益，这些实验时以来自于β-受体阻滞剂与安慰剂比较16，27及CCB与安慰剂比较.1注释另外三项试验注释另外三项试验最熟悉的

四类药物治疗结果的比较仅关注心、脑、肾的预后,而无心衰的关注心衰：利尿剂好于ACEI、CCB

ACEI好于CCB！四类药物治疗结果的比较在指南建议6中，4类药物中的每一种都获得了无论是对总死亡率和心血管，脑血管和肾脏的时间都相似的结果，但有一个例外：心脏衰竭。初始治疗方案是以噻嗪类利尿药的，比CCB或血管紧张素转换酶抑制剂（问题3，证据14和15）更有效，而ACEI比CCB(问题3证据1）更能改善心脏衰竭的结果。Eachofthe4drugclassesrecommendedbythepanelinrec-Ommendation6yieldedcomparableeffectsonoverallmortalityandcardiovascular,cerebrovascular,andkidneyoutcomes,withoneex-ception:heartfailure.Initialtreatmentwithathiazide-typedi-ureticwasmoreeffectivethanaCCBorACEI(question3,evidencestatements14and15),andanACEIwasmoreeffectivethanaCCB(question3,evidencestatement1)inimprovingheartfailureout-comes.β受体阻滞剂的淘汰指南并不建议β-受体阻滞剂用于高血压的初始治疗，因为在一项研究中，相比于使用使用ARBs，使用β-受体阻滞剂会提高心血管死亡，心肌梗死或卒中的主要复合终点，这很大程度上揭示了其是增加卒中事件的原因（问题3，证据引述22）。Thepaneldidnotrecommendβ-blockersfortheinitialtreat-mentofhypertensionbecauseinonestudyuseofβ-blockersre-sultedinahigherrateoftheprimarycompositeoutcomeofcardio-vasculardeath,myocardialinfarction,orstrokecomparedtouseofanARB,afindingthatwasdrivenlargelybyanincreaseinstroke(question3,evidencestatement22).LIFE研究“ARB对比α受体阻滞剂其他的试验并不优于指南推荐的四项药物其他有β-受体阻滞剂进行对比的研究中，β-受体阻滞剂对比指南推荐的4种药物的效果相似（问题3，证据的表8）,或者证据并不足以作出判断（问题3，证据引述7,12,21,23和24）。Intheotherstudiesthatcomparedaβ-blockertothe4recommendeddrugclasses,theβ-blockerperformedsimilarlytotheotherdrugs(question3,evidencestatement8)ortheevidencewasinsufficienttomakeadetermination(question3,evidencestatements7,12,21,23,and24).β-受体阻滞剂”“ESH的描述ALLHAT研究“α受体阻滞剂没被列入推荐另外的许多早期药物TherewerenoRCTsofgoodorfairqualitycomparingthefollowingdrugclassestothe4recommendedclasses:dualα1-+β-blockingagents(eg,carvedilol),vasodilatingβ-blockers(eg,nebivolol),centralα2-adrenergicagonists(eg,clonidine),directvasodilators(eg,hydralazine),aldosteronereceptorantago-nists(eg,spironolactone),adrenergicneuronaldepletingagents(reserpine),andloopdiuretics(eg,furosemide)(question3,evidencestatement30).Therefore,thesedrugclassesarenotrecommendedasfirst-linetherapy.Inaddition,noeligibleRCTswereidentifiedthatcomparedadiureticvsanARB,oranACEIvsanARB.ONTARGETwasnoteligiblebecausehypertensionwasnotrequiredforinclusioninthestudy.30并没有高质量评估机制的RCTs，以指南推荐的四类药物与下列药物作出对比：双α1-+β-阻断剂（如卡维地洛），血管扩张β-受体阻滞剂（如，奈必洛尔），中央α2-肾上腺素受体激动剂（例如，可乐定），直接血管扩张剂（如肼苯哒嗪），醛固酮受体拮抗剂激动剂（如，安体舒通），肾上腺素能神经元耗竭剂（利血平），和袢利尿剂（如速尿）（问题3证据引述30），因此，这些药物​​类，不推荐作为一线治疗。此外，没有符合条件的RCTs对比利尿剂与ARBs，或ACEI与ARB。ONTARGET由于高血压并不是必须列入研究，不符合上述条件。30合并糖尿病的高血压患者的情况Similartothoseforthegeneralpopulation,thisrecommenda-tionappliestothosewithdiabetesbecausetrialsincludingpartici-pantswithdiabetesshowednodifferencesinmajorcardiovascularorcerebrovascularoutcomesfromthoseinthegeneralpopulation(question3,evidencestatements36-48).与普通患者人群类似，由于试验参与者包括了糖尿病合并高血压患者，结果表明在主要心血管或脑血管没有与一般人群有差异，因此这项推荐建议同样适用于那些患有糖尿病的高血压患者，

有循证证据的高血压药物的剂量合并肾脏疾病的高血压患者的推荐建议8在大于18岁的慢性肾病患者，初始（或附加）降压治疗应包括ACEI或ARB以改善肾脏的结果。不区分种族或糖尿病状态，这适用于所有合并慢性肾病的高血压患者。——（中度建议，B级）Recommendation8Inthepopulationaged18yearswithCKD,initial(oradd-on)antihyper-tensivetreatmentshouldincludeanACEIorARBtoimprovekidneyout-comes.ThisappliestoallCKDpatientswithhypertensionregardlessofraceordiabetesstatus.(ModerateRecommendation–GradeB)肾脏终点，无论蛋白尿ACEI或ARB对于慢性肾脏病患者改善肾脏预后的治疗证据是相似的（问题3，证据陈述31-32）。此建议适用于无蛋白尿的慢性肾病患者，如使用ACE抑制剂或ARB类药物的研究显示，两组都可改善肾脏预后。Theevidenceismoderate(question3,evidencestatements31-32)thattreatmentwithanACEIorARBimproveskidneyoutcomesforpatientswithCKD.ThisrecommendationappliestoCKDpa-tientswithandwithoutproteinuria,asstudiesusingACEIsorARBsshowedevidenceofimprovedkidneyoutcomesinbothgroups.ALLHAT研究“α受体阻滞剂没被列入推荐IDNT试验（厄贝沙坦）“ACEI、ARB对比其他药物减少肾脏事件，无与CCB、β受体在心血管事件的比较。仅IDNT试验在糖尿病肾病伴蛋白尿对心衰有改善“对黑人有额外好处，其他试验未证实“对于75岁以上的老年人使用其他类药物也可“应用时监测肌酐及电介质JNC8关于降压药物的建议四Recommendation9ThemainobjectiveofhypertensiontreatmentistoattainandmaintaingoalBP.IfgoalBPisnotreachedwithinamonthoftreatment,increasethedoseoftheinitialdrugoraddaseconddrugfromoneoftheclassesinrecommendation6(thiazide-typediuretic,CCB,ACEI,orARB).TheclinicianshouldcontinuetoassessBPandadjustthetreatmentregimenuntilgoalBPisreached.IfgoalBPcannotbereachedwith2drugs,addandtitrateathirddrugfromthelistprovided.DonotuseanACEIandanARBtogetherinthesamepatient.IfgoalBPcannotbereachedusingthe