医院医疗质量管理持续改进实施方案

医院医疗质量管理持续改进实施方案医院医疗质量管理持续改进实施方案（此文档为word格式,下载后您可任意修改编辑!）医院医疗质量管理持续改进实施方案医疗质量是衡量医院人员素质设备条件、技术水平、管理水平和医疗保健服务效果的主要指标。医院里的一切工作都必须从提高医疗质量和服务质量出发，各项工作的效果都应体现在质量上因此，质量管理是医院管理的核心为切实加强内涵建设，提高医院法制化、规范化、科学化管理的服务水平确保医疗质量与医疗安全，特制定本方案。一、实施依据：1、卫生部《医院管理评价指南（008年版）》2、卫生部《二级综合医院评审标准及实施细则2012年版》3、卫生部@008--2009年“以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动方案》4、上级医政管理部门管理文件要求。二、指导思想（一）实行全面质量管理和全程质量控制建立从患者就医到离院包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。（二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。（三）强化各种医疗技术相关制度如三级医师查房制度会诊制度和疑难病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。（四）质量控制部门有计划有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。三、健全质量管理组织体系，满足质量管理与持续改进需要。健全院科医疗管理组织，实行院科二级负责制院长、科主任为院、科质量安全管理第一责任人领导班子要定期专题研究医疗质量与医疗安全工健全医院医疗质量管理持续改进实施方案医疗质量与医疗安全管理体系和质控网缎化职能科室及医疗质量监管部负责人的管理责任，加大质量控制监管力度扩大院质量控制办公室职能设立医院管理评价办公室及专家督导检查组，科室设质控员。医疗质量管理职能部门组织实施医疗质量与安全管瓒,责指导、监督、考核、分析、评价医疗质量及安全工作定期进行医疗质量与安全指标的检查分析并督导落实。监管检查须有计划、有记录、有分析、有反馈、有整改措施、有实际效果。建立执行部门与监管部门交叉协调管理机制。全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。（一）医院医疗质量管理委员会医院医疗质量管理委员会由院领导和相关职能部门主任及各科室主任组成。院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者医务科、护理部、门诊部、感染管理科等为医院质量管理职能部门，具体组织机构和职责分述如下：1.医疗质量管理委员会：主任：吕某某副主任：曲某某刘某某成员：熊郭欧张陈林胡董林袁赵郭李谢杨李文江罗某某陈孙胡办公室主任：罗某某（兼）职责：⑴健全医院质量保证体系，即院、科二级质量管理组织，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。⑵、对全员实施质量、安全教育和培训，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力。医院医疗质量管理持续改进实施方案⑶、审议、制定全院性的医疗质量管理规划、质量目标、质量管理规章制度和持续改进方案，并组织实施。⑷、协调各部门、科室及各个质量管理环节，组织、指导、检查、考核、评价和监督科室质量管理小组活动。⑸、负责处理和解决全院可能存在医疗质量问题的医疗纠纷，调查分析发生医疗纠纷的原因，制定改进或控制措施。⑹、建立医疗质量评价专家小组，按照专业分别对有争议的医疗缺陷进行院内鉴定。⑺、定期召开全体委员会会议寸全院医疗质量进行调查研究和分析，发现问题及时归纳、总结，制定整改措施，并向全院进行公布和讲评。(8)、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。⑼、审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。⑽、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况.及时制定措施，不断提高医疗护理质量。对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。(11)、定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。(12)、对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修订进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议；同时负责院办公会讨论交办的医疗事务。2.医务科等职能部门职责(1)医务科等质量控制部门接受主管业务院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。医院医疗质量管理持续改进实施方案（2）定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。（3）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管业务院长或医院医疗质量管理委员会汇报。（4）收集门诊和住院病历质督查反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。（5）每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效挂钩。3.科室医疗质量管理小组职责科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室医疗质量管理小组职责如下：（1）各科室医疗质量管理小组由科主任或副主像士长和其他中级以上职称相关人员3-5人组成。（2）结合本专业特点及发展趋势制定及修订本科室疾病诊疗常规药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。（3）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。（4）参加医疗质控会议反映问题。收集与本科室有关的问题提出整改措施。医院医疗质量管理持续改进实施方案4.护理质量管理委员会：主任：吕某某副主任：欧张成员：陈夏各科室护士长办公室主任：陈兼）职责：⑴.负责制定全院性的质量管理规划、质量目标和主要措施。⑵.协调各部门、科室及各个质量管理环节，组织科室质量管理小组开展活动。⑶.负责组织质量教育和培训。⑷.建立修订质量标准研究和部署优质护理工作的开展。⑸.研究制定有关质量管理制度、实施质量考核和奖惩。⑹.负责组织医院的医疗质量检查、统计分析和评价工作。⑺.负责监督各科室、各部门的质量管理工作。⑻.负责调查分析医院发生的医疗、护理缺陷的原因，判定缺陷的性质，制定改进或控制措施。⑼.组织质量教育培训工作的岗前相关训练考核工作。医院医疗质量管理持续改进实施方案⑽.建立会议制度，每半年举行一次医疗质量管理委员会会议，研究和解决医院质量建设中出现的问题。5.医疗质量安全委员会主任：吕某某副主任：刘某某曲某某成员：熊郭欧胡董林袁赵郭李谢杨李文江罗某某陈孙胡办公室主任：梭兼）职责：⑴、在院长和主管院长的领导下负责全院的医疗安全工作。⑵、对全院医疗安全工作存在的共性问题提出分析及整改意见。⑶、负责医疗纠纷（事故）责任的认定工作，责任认定包括：发生重大医疗纠纷（过失）行为；对尸检结果回报的医疗纠纷；医患矛盾激烈、意见分歧较大的医疗纠纷。⑷、每三个月至半年召开一次会议按照卫生部颁布的《医疗纠纷（事故）处理暂行规定》对医患双方协商解决的、人民法院判决的医疗缺陷给予定性。对于已赔偿的医疗纠纷（事故）确定医院、科室、个人承担比例及对责任者的行政处罚。⑸、每半年将每例医疗纠纷案例分析、总结，提交分管副院长向全院医师通报点评。（三）医务人员自我管理在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大是质量不稳定的主要因素是质量控制的基医院医疗质量管理持续改进实施方案本点。在质控过程中，特别要强调首诊负责制三级医师查房制度、会诊制度和疑难病例讨论等核心制度确保医疗质量控制的正确实施对各级医务人员的要求分述如下：1.门诊医师(1)严格执行首诊医师负责制。(2)询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。(3)门诊病历书写完整、规范、准确。(4)合理检查，申请单书写规范。(5)具体用药在病历中记载。(6)药物用法、用量、疗程和配伍合理。(7)处方书写合格。(8)第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：①建议专科就诊；②请上级医师诊视；③收住院。(9)第三次就诊诊断仍未明确者接诊医师应:a.收住院；b.患者拒绝住院需履行签字手续。(10)按专科收治病人。(11)按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。2.病房住院医师(1)病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。(2)急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。(3)按规定时间完成病历书写。(4)病历书写完整、规范，不得缺项。(5)24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、血电解、胸片和其它所需的专科检查。(6)按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。医院医疗质量管理持续改进实施方案(7)对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。(8)按规定时间及要求完成病程记录会诊、术前讨论、术前小结、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小结和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录)(9)对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。(10)诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。(11)病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。3.病房主治医师(1)及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。(2)新入院的普通病人要悔8小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则;④诊治中的注意事项。(3)新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。(4)及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。(5)入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。(6)待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。(7)按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。(8)手术前亲自检查病人，做好术前准备，包括术前手术部位标识，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记24,小时完成手术记录。医院医疗质量管理持续改进实施方案（9）术后严密观察患者病情变化、及时处理。（10）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。4.病房主任（副主任）医师（1）组织或参与制定本科质量管理方案各项规章制度、诊疗和操作常规。（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。（3）对新入院的普通病人要斑2小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查1—2次。（4）查房内容除对病史和查体的补充婚通病人应有:①诊断及其诊断依据；②鉴别诊断;③治疗原则;④有关方面的新进展未确诊病人应有@鉴别诊断；②明确的诊断思路和方法③拟定相应的治疗措施危重病人应有:①当前的主要问题；②解决主要问题的方法。（5）疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务科申请院外会诊。（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。（7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。（8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。（9）审签主治医师审查的转科、出院病历。四、医疗质量管理内容（一）基础医疗质量管理基础医疗质量管理是指医院人力资源财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。.制度建设：建立健全①工作制度、岗位职责；②诊疗规范、操作技术常医院医疗质量管理持续改进实施方案规；③医疗流程；④医疗质量考核标准。.人力资源管理：按照二级甲等医院要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。.服务临床一线：医务科、护理部、感染管理科、办公室、后勤科等科室要经常性地深入到一线，服务到临床一线。.改善服务流程，为病人提高快捷安全服务未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班设立院长信箱、意见箱、意见薄，为病员煎药，有水服药，为病人导医，诊费公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。(二)环节质量管理：医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行艮难对医疗服务进行检查即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量且医疗服务对象是人服务过程中可能产生严重后果，且难以预见，环节质量管理十分重要。.职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。.抓好科室质量管理：科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问嘱主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。.抓好环节中的重点环节和薄弱环节。(1)抓好二级行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。(2)抓好查对工作。(3)做好危重病人、围手术期病人和特殊病人的管理。医院医疗质量管理持续改进实施方案（4）抓好临床输血管理，确保用血安全。（5）抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。（6）抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证做好交接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗情况。（7）做好病历书写和管理，及时客观准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档，妥善保存，归档病例不得修改、返回，原则上不借阅。（8）做好沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，另一方面做好院内上下科室之间、同事之间工作的沟通确保质量管理的决定及时执行，工作上能互相协作，确保工作正常运转。（9）实施零缺陷管理，防止差错事故发生。（10）持证上岗，严格执业准入。（11）抓好特色科室、重点科室质量管理，提高诊断、治疗质量。（12）在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，如发生划价、发药错误、处方差错，只能由医务人员核对后纠正，严禁由病人跑路。（13）病人出院结帐时，帐目核对由科室内部核对，禁止病人参与核对工作，杜绝病人往返跑路。（三）终末医疗质量管理.单病种管理：（1）确定单病种：能反映医院、科室医疗工作重心，选常见多发病疾病作为单病种，急性心力衰竭、社区获得性肺炎等。（2）规范诊疗方案。（3）制定治愈好转率、死亡率、平均医疗费用。（4）分析与评价：是否为纳入标准，是否符合诊疗规范，治愈好转率、平均医疗费用是否达到目标找出问题，进行分析、评价，每季度1次，并督促整医院医疗质量管理持续改进实施方案改。2.质量指标管理医疗质量总指标年初分解下达各科室年终总结时，医院质量指标院科分别统计实行月报、季报、半年报、年报，主要是月报进行管理，定期分析评价（质量指标详见附件）五、科室质量考核标准（一）非手术科室医疗质量管理与持续改进100分）项目一分值一考评内容考评方法扣分及理由得分一、依法行医5分5认真执行《执业医师法》及相关规定，法执业。发生违法执业事件（如：非注册医师他当班、无证人员单独操作）该项不得分。独二、医疗核心制度30分2首诊负责制度：落实“首诊医师负责制”“专病专治”原则，首诊医师不得以任何:由推诿或拒绝诊治患者如患者病情属他科疾患，应介绍患者到他科就诊，在未定接受科室前首诊医师要对患者全面负责。及①未执行“首诊医师负责制首诊医师拒理绝诊治患者或出现推诿患者现象每发现1人次扣0.5分。物首诊医师将患者收住非相应专业病1区，每发现1人次扣0.5分。③对疑难、危重病例或病情涉及多科白患者，首诊医师未按有关规定诊治或1行会诊，每发现人次扣0.5。勺进3三级医师查房制度。查看病历每周三级医师查房次数不足1次扣0.2分2疑难、危重病例讨论制度。疑难、危重病例讨论每月至少一次。讨论不得分。不3危重患者抢救制度危重患者抢救应由主治医以上人员主持认真贯彻多学科综合治疗的抢救制度，有病危通知，病程有救记录。:抢救过程有缺陷型相关科室会诊”例士扣0.5分、缺病危通知、无病程记录场各扣0.5分。2死亡病例讨论制度应在患者死亡一周内由科主任或副主任医（至少主治医师资质）主持讨论，并记录于病历中。1死亡病例未讨论例扣1分。2会诊制度：普通会诊医师为主治医师以上职称，会诊时间为24小时；急会诊时间为10分钟，会诊记录符合要求。不符合一项扣0.5分2交班制度：交班除常规项目外应包括：重患者，病情变化患者，有危机值者，良事件，科外患者、特殊治疗（输血、创操作）急救及生命支持医疗设备完好率。危不校班记录过简单扣.5分乙2临床输血管理制度。查当月全部输血病历，按《临床输血量评价表渚核不合格一人扣0.5分。质8病历书写规范与管理制度甲级病历合格率为0%。病历书写合格率5%。按医院《病历书写基本规范渣运行、出院病历，每下降％扣0.2分。

医院医疗质量管理持续改进实施方案2查对制度。查有创操作发现1例由于未核查造成失误扣1分。2新技术准入及监督管理制度开展未准入的新医疗技术项扣1分，超过单项分值扣总分。三、医疗质量30分3门诊处方合格率达00%。抽查当月每位医师0张处方，每下降1%扣0.2分。3门诊病历书写合格率达5%。随机抽查观查室和门诊病人病腾人5份，合格率每降低％扣0.2分。2法定传染病报告率00%。每下降1%扣0.2分。3危重病人抢救成功率达0%。每下降1%扣0.2分。3病案首页诊断填写完整主要诊断填写正确率100%。查出院病历，每下降％扣0.2分。3有患者病情评估。缺1例患者评估扣0.2分。3疑难、危重、恶性肿瘤患者，实施综合疗。谶1例多学科会诊扣）.5分。2住院超过30天患者有评价。无评价及记录每例扣.5分临床路径入组率N50%;入组完成率N70%。两项指标均完成，完成例患者加0.2分。2两周与一个月内再住院者存在医疗缺陷者例扣1分。3急救设备（呼吸机、除颤仪等）是否有人维护记录、专人负责，是否处于待用态。哪一项扣0.2分。状3科室医疗质量控制小组每月活动一舜,有书面记录。查质量控制小组活动记录缺记录不得分。四、医疗安全15分4“危急值”报告制度。未登记一次扣0.5分，登记不全扣0.5分，医师未处理和记录扣.5分。3不良事件报告制度（包括输血不良反应药品不良反应。）、漏报1次扣0.5分。3加强医患沟通，落实知情同意制度：在疗过程中，常规告知：如患者入院须知患者入院时医患沟通记录单患者知情同意授权委托书、患者住院期间医患沟通记录单、医保自费项目清单病危通知单等特殊告知：进行临床试验、药品试验、疗器械试验、手术、麻醉、输血以及特检查、特殊治疗（如化疗或输血废用血液制品、贵重药品、耗材等时等，应向家属交代清楚，履行告知义务，得到解并签署书面的知情同意书并在病程记录中有反映。徽1项扣0.5分、;医殊当理5医师要熟悉《侵权责任法》医疗事故处理条例》内容要求及相关卫生法律法规落实科室防范医疗纠纷及事故发生的重要措施。发生1例主要责任以上医疗损害事件:项不得分（医学会鉴定或医院医疗质』委员会认定X医学会鉴定或医院医疗质量委员会评定,）次要责任扣3分，轻微责任扣2分。超出单项分值扣总分亥1>五、合理用药15分2门诊患者抗菌素使用率。超过规定指标（科室责任目桶1%，扣0.5分，扣完为止。2住院药品比例。超过规定指标科室责任目标按医院相关规定处理。2住院抗菌药物使用率。超过规定指标科室责任目标1%,扣1分。2住院抗菌药物使用强度。超过规定指标科室责任目标1%,扣1分。

医院医疗质量管理持续改进实施方案2抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率中0%。查10份使用抗菌素病历每下降1%扣0.2分。5规范治疗，合理用药及血液与血液制品严格执行《抗菌药物临床应用指导原则及其他药物治疗指导原则、指南。抽查10份住院病历，按《抗菌药物II麻应用指导原则》《安全血液与血液制品》和《处方管理办法检查临床用药尤其抗菌药是否按"非限制使用”“限制使用”和“特殊使用”分级管理规定。否符合因病施治合理用药、合理治疗。有无开展用药不良反应监测。临床用药，尤其抗菌药未实行分级管理规定:1分，发现不合理用药项扣1分至扣完为止。未开展用药不良反应监测扣分。1是扣六、其它5分2科主任认真履行外出登记报告制度。外出记报告，一次扣1分；期间发生重大事故的不得分。3医师外出会诊登记、审批手续是否齐全.发现擅自外出会诊，该项不得分，发。不良后果的由个人承担责任。生（二）手术科室医疗质量管理与持续改进（0分）项目分值一考评内容考评方法扣分及理由实得分一、依法行医5分5认真执行《执业医师法》及相关规定依法执业。:发生违法执业事件如：非注册医师独立当班、无证人员独立操作,该项不得分。二、核心制度30分2首诊负责制度：落实“首诊医师负责及“专病专治”原则，首诊医师不得以何理由推诿或拒绝诊治患者口患者病情属他科疾患，应介绍患者到他科就诊，在未确定接受科室前首诊医师要对患者全面负责。制①未执行“首诊医师负责制首诊医师拒傕诊治患者或出现推诿患者现翁发现1人次扣0.5分。c②首诊医师将患者收住非相应专业病区每发现1人次扣0.5分。③对疑难危重病例或病情涉及多科的g者首诊医师未按有关规定诊治或进行诊，每发现1人次扣0.5。工，患会2严格三级医师查房制度。查看每周三级医师查房次弁足1次扣0.2分2疑难、危重病例讨论制度。疑难、危重病例讨论每月至少一次不讨论不得分。2危重患者抢救制度危重患者抢救应由主治医以上人员主持认真贯彻多学科综合治疗的抢救制度有病危通知病程有抢救记录。抢救过程有缺陷缺相关科室会诊例扣0.5分、缺病危通知、无病程记录1例各扣0.5分。2死亡病例讨论制度应在患者死亡一周内由科主任或副主任医师至少主治医师资质）人员主持讨论并记录于病历中。死亡病例未讨论例扣1分。2会诊制度普通会诊医师为主治医师.上职称，会诊时间为24小时；急会诊时间为10分钟，会诊记录符合要求。以不符合一项抵）.5分。2交接班制度：交班除常规项目外应包括：危重患者病情变化患者有危机值者，不良事件科外患者、特殊治疗（输血、有创操作、）急救及生命支持医疗设备完好率。1交班记录过简单描.5分。2术前讨论制度（大、中型手术）大、中型手术无术前讨论例扣0.5分。2临床输血管理制度。查当月全部输血病历按《临床输血质量

医院医疗质量管理持续改进实施方案评价表》考核，不合格一人扣5分。6病历书写规范与管理制邮级病历合格率为0%，病历书写合格率5%。按医院《病历书写基本规范》查运行、出院病历，每下降％扣0.2分。2手术分级管理重大手术报告、审批制度。查阅住院病历了解制度的执行情况①手术医师麻醉医师资质管理制度和手二审查、批准制度、分级管理制度。②重大手术报告、审批制度。缺①②中一项扣0.5分。及2查对制度查看手术安全核查表，未核查例扣1分2新技术准入及监督管理制度开展未准入的新医疗技术项扣1分，超过单项分值扣总分。三、医疗质量30分2门诊处方合格率达00%。抽查当月每位医师0张处方每下降1%扣0.2分。2法定传染病报告率00%。每下降1%扣0.2分。2病历首页诊断填写完整，要诊断填写正确率100%。查出院病历，每下降％扣0.2分。2是否有患者病情评估缺1例患者评估扣）.2分。2疑难、危重、恶性肿瘤患者实施多学科综合诊疗。缺1例多学科会诊扣）.5分。2对“非计划再次手术”原因有评价及上报。无评价及上报1例扣0.5分。2住院超过30天患者有评价。缺1例患者评价指）.5分。临床路径入组率N50%入组完成率N70%。两项指标均完成1例患者加0.2分。5加强围手术期质量控制重点是术前讨论、手术适应症风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防上处理，医患沟通制度的落实术前：诊断、手术适应症明确术式选择合理替代方宽，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书输血同意书等。手术前查对无误术中：手术操作规范，意外处理措施果断合理，术式改变等及时告知家属或委托人；术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。抽查10份病历，重点考核本科筋位住院病种检查手术记录是否规范术后记手录是否正确反映病人术后的情况。前准备：诊断、手术适应症是否明确术式选择是否合理、有无与患者签署手术麻醉鼻同意书输血同意书。检查手术中管理及术后处置、手术查对、术中管理、术后处置是否合理规范。考核要点：1项达不到要求扣0.5；分至扣完为止。3手术医师术前查看病人术前亲自查看病人，交待手术风险并签字术后亲自书写手术记录或由第一助手书写的手术记录，术者应签名、）术后及时查看病人。缺一项，扣0.5分2急救设备（呼吸机、除颤仪等是否有专人维护记录、专人负责是否处于待用状态。缺一项扣0.2分2临床与病理诊断符合率达0%。查全部出院病历，每下降％扣0.2分。2危重病人抢救成功率达0%。查全部出院病历，每下降％扣0.2分。2科室医疗质量控制小组每月活动一次并有书面记录。【查质量控制小组活动记录缺记录不得分四、医疗安全15分2认真执行“危急值”报告制度。未登记一次扣0.5分登记不全扣0.5分，医师未处理和记录扣.5分。2认真落实不良事件报告制藤括输血不良反应、药品不良反应）漏报1次扣0.5分。

医院医疗质量管理持续改进实施方案2手术安全核查与手术风险评估执行率100%之未行手术安全核查与手术风险评估列，扣0.5分2手术部位标识无手术部位标识扣分3加强医患沟通落实知情同意制度在医疗过程中常规告知如患者入院须知、患者入院时医患沟通记录单患者知情同意授权委托书患者住院期间医患沟通记录单医保自费项目清单病危通知单等特殊告知进行临床试验、药品试验、医疗器械试验手术、麻醉、输血以及特殊检查特殊治疗（如化疗或输血）使用血液制品、贵重药品、耗材等时等应当向家属交代清楚履行告知义务得到理解并签署书面的知情同意书并在病程记录中有反映。缺1项扣0.5分□4熟悉《侵权责任法》《医疗事故处理条例》内容要求及相关卫生法律法规，真落实防范医疗纠纷及事故发生的相关制度和措施。:发生1例主要责任以上医疗损害事件:项不得分医学会鉴定或医院医疗损害:］员会认定（医学会鉴定或医院医疗损号委员会评定）次要责任扣3分，轻微责任扣2分。亥委五、合用药15分2门诊患者抗菌素使用率。超过规定指标科室责任目标1%,扣0.5分，扣完为止。2住院药品比例。超过规定指标（科室责任目标）按医院相关规定处理。2抗菌药物使用率。超过规定指标科室责任目标1%，扣1分。2抗菌药物使用强。超过规定指标科室责任目标1%，扣1分。2抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率30%。:查10份使用抗菌素病历，每下降％扣0.2分。2I类切口（手术时|班小时）手术，预防性抗菌药使用比例30%。预防性抗菌药使用比例超过％，扣0.5分，扣完为止。3规范治疗，合理用药及血液与血液制品，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则汲其他药物治疗指导原则指南。1抽查10份住院病历，按《抗菌药物临）M应用指导原则》《安全血液与血液制品1和《处方管理办法》检查临床用尤其抗菌药是否按“非限制使用限制使用”和“特殊使用”分级管理规定是否符合因病施治、合理用药、合理治疗。有无开展用药不良反应监测临床用药尤其抗菌药未实行分级管理规定扣分发现不合理用药1项扣1分至扣完为止。未开展用药不良反应监测扣分。未》六、其它5分2科主任认真履行外出登记报告制度。外出未报告一次扣1分期间发生重大事故的不得分。3医师外出会诊登记、审批手续是否齐全。二发现擅自外出会诊该项不得分发生不良后果的由个人承担责任。（三）急诊科医疗质量管理与持续改进100分）项目一分值一考评内容考评方法扣分及理由实得分一、依法行医5分5认真执行《执业医师法》及相关规定，依执业。，发生违法执业事件如：非注册医师独立当班、无证人员单独操作,）该项不得分。

医院医疗质量管理持续改进实施方案二、核心制度30分2首诊负责制度落实“首诊医师负责制”及飞病专治”原则首诊医师不得以任何理由推1或拒绝诊治患者，如患者病情属他科疾患应介绍患者到他科就诊在未确定接受科室前，首诊医师要对患者全面负责。冲未执行“首诊医师负责制；首诊委医师拒绝诊治患者或出现推诿患，者现象，每发现人次扣0.5分。②首诊医师将患者收住非相应专业病区，每发现人次扣0.5分。③对疑难、危重病例或病情涉及多科的患者首诊医师未按有关规定诊治或进行会诊每发现1人次扣0.5o3严格三级医师查房制度要求主治医师查24小时内完成，副主任医师查房8小时内完成。查看每周三级医师查房次数不足1次扣0.2分2疑难、危重病例讨论制度。疑难、危重病例讨论每月至少一次。不讨论不得分。3危重患者抢救制度危重患者抢救应由主治医以上人员主持认真贯彻多学科综合治疗的抢救制度有病危通知病程有抢救记录。£抢救过程有缺陷.缺相关科室会诊1例扣0.5分、缺病危通知、无病程记录1例各扣0.5分。12查对制度查看手术安全核查表未做1例扣1分2死亡病例讨论制度应在患者死亡一周内由科主任或副主任医（至少主治医师资质）人员主持讨论，并记录于病历中1死亡病例未讨论例扣1分。2会诊制度：急会诊时间为0分钟。会诊记录符合要求不符合1项扣0.5分3交班制度交班除常规项目外应包括危重患者，病情变化患者，手术患者，有危机者，不良事件，设备完好率;交班记录过简单描.5分2临床输血管理制度。查当月全部输血病历按《临床输血质量评价表清核，不合格一人扣0.5分。7病历书写规范与管理制度留观病历合格率>90%o查运行、出院留观病历，每下降1%扣0.2分。2新技术准入及监督管理制度。开展未准入的新医疗技术1项扣1分，超过单项分值扣总分。三、医疗质量30分4门诊处方合格率达00%。抽查当月每位医师0张处方，每下降1%扣0.2分。4法定传染病报率00%。每超标1%扣0.2分。5门诊病历书写合格率达00%。随机抽查观查室和急诊病用位医师病历5份，合格率每降低％扣0.2分。5临床输血考核。查当月全部输血病历按《输血质量评价表》考核，不和合格一人扣0.5分。4科室急救药品、物品（除颤器、呼吸机、护仪、气管插管）完好率00%。i不合格一项扣分。4急诊留观时间M2小时。查看留观病历超时一人扣0.2分。4科室医疗质量控制小组每月活动一流有书面记录。查质量控制小组活动记录缺记录不得分四、医疗安全15分3认真执行“危急值”报告制度未登记一次抵）.5分，登记不全扣0.5分，医师未处理和记录扣.5分。2认真落实不良事件报告制度包括输血不良反应、药品不良反应）漏报1次扣0.5分

医院医疗质量管理持续改进实施方案3手术安全核查与手术风险评估执行率0%未行手术安全核查与手术风险评估1例，扣0.5分3加强医患沟通落实知情同意制度在医疗过程中，常规告知：如患者入院须知、患入院时医患沟通记录单患者知情同意授权委托书、患者住院期间医患沟通记录单医保自费项目清单病危通知单等特殊告知：进行临床试验、药品试验、医疗器械试验手术、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治（如化疗或输血、）使用血液制品、贵重药品、耗材等时等，应当向家属交代清楚，行告知义务得到理解并签署书面的知情「意书并在病程记录中有反映。缺1项扣0.5分诸:、疗履可4熟悉《侵权责任法》《医疗事故处理条例》内容要求及相关卫生法律法规认真落实防范医疗纠纷及事故发生的相关制度和措施发生1例主要责任以上医疗损害事件该项不得分医学会鉴定或医i。院医疗损害委员会认定0医学会鉴定或医院医疗损害委员会评定），次要责任扣3分，轻微责任扣2分。五、合理用药15分2药品比例科室责任目标超过规定指标按医院相关规定处理3抗菌药物使用强度科室责任目标超过规定指标1%，扣1分，扣完为止。5抗菌药物使用耦室责任目标超过规定指标1%，扣1分，扣完为止。5规范治疗，合理用物，严格执行《抗菌药临床应用指导原则及其他药物治疗指导原贝I」、指南。:触查10份住院病历，按《抗菌药〔物临床应用指导原则和《处方管理办法》检查临床用药尤其抗菌药是否按“非限制使用邛艮制使用啸“特殊使用”分级管理规定。是否彳合因病施治合理用药合理治疗。有无开展用药不良反应监测临床用药，尤其抗菌药未实行分级管于规定扣1分发现不合理用药项扣1分至扣完为止未开展用药不良反应监测扣分。符六、其它5分2科主任认真履行外出登记报告制度。外出未报告，一次扣0.1分；期间发生重大事故的不得分。3医师外出会诊登记、审批手续是否齐全。发现擅自外出会诊，该项不得分发生不良后果的由个人承担责任,。（四）重症医学科医疗质量管理与持续改进1（0分）项目分值一考评内容考评方法扣分及理由得分一一、依法行医5分5认真执行《执业医师法》及相关规定依法执业。发生违法执业事件（如：非注册医师独当班、无证人员单独操作该项不得分。立二、医疗核心制度30分5三级医师查房制度。查看每周三级医师查房次数不足1次扣0.2分2疑难、危重病例讨论制度。对诊断不明的病例应进行疑难病例讨论由副主任医师及以上职称医师主持。3危重患者抢救制度危重患者抢救应由主治医以上人员主持认真贯彻多学科综合治疗的抢救制度有病危通知病抢救过程有缺陷缺相关科室会诊1例扣0.5分、缺病危通知、无病程记录例各扣0.5分。

医院医疗质量管理持续改进实施方案程有抢救记录。2死亡病历讨论制度应在患者死亡一周内参与主管科室进行讨论并记录于病历中。死亡病例未讨论例扣1分。2会诊制度普通会诊医师为主治医师1上职称，会诊时间龙4小时；急会诊时间为10分钟。会诊记录符合要求。人不符合一项扣0.5分2交班制度：交班除常规项目外应包括危重患者病情变化患者有危机值者,不良事件科外患者、特殊治疗:输血、有创操作）急救及生命支持医疗设备完好率。交班记录过简单扣D.5分2临床输血管理制度。查当月全部输血病历，按《临床输血质评价表》考核，不合格一人扣5分。量8病历书写规范与管理制度病历合格率>90%o查运行、出院病历，按医院《病历质量核办法》，对重症医学科病历部分考核每下降1%扣0.2分。考2查对制度。查有创操作发现1例由于未核查造成失误者扣1分。2新技术准入及监督管理制度开展未准入的新医疗技术项扣1分超过单项分值扣总分。三、医疗质量与安全30分3门诊处方合格率达00%。抽查当月每位医师0张处方每下降1%扣0.2分。3门诊病历书写合格率达5%。随机抽查观查室和门诊病人病历，每人份，合格率每降低％扣0.2分。2法定传染病报告率00%。每下降1%扣0.2分。3危重病人抢救成功率达0%。每下降1%扣0.2分。4有患者病情评估对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估，转出有标准。对转入患者未实行疾病严^程度1扣0.5分未达到转标准转出1例评估，1例扣0.5分。3与相关学科医师联合查房、病例讨论应记录于病历中。病程中未反应相关学科医师意见扣0.5分。3疑难、恶性肿瘤患者，实施综合诊疗缺1例多学科会诊扣）.5分。3住院超过30天患者有管评价无评价扣0.5分3急救设备（呼吸机、除颤仪等）是否专人维护记录、专人负责是否处于待用状态。撤一项扣0.2分。3科室医疗质量控制小组每月活动一次并有书面记录。查质量控制小组活动记录，缺记录不得分。四、医疗安全15分4“危急值”报告制度。未登记一次扣0.5分，登记不全扣）.5分，医师未处理和记录扣.5分。3不良事件报应、药品不艮告制度（包括输血不良反口良反应）漏报1次扣0.5分3加强医患沟通落实知情同意制度在医疗过程中常规告知如患者入院须知、患者入院时医患沟通记录单患者知情同意授权委托书患者住院期间医患沟通记录单、医保自费项目清单病危通知单等特殊告知进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、输血以及特殊检查特殊治疗（如化疗或输血）使用血液制品、贵重药品、耗材等时等应当向家属交代清楚履行告知义务得到理解并签署书面的夕情同意书并在病程记录中有反映。缺1项扣0.5分a

医院医疗质量管理持续改进实施方案5医师要熟悉《侵权责任法》《医疗事故处理条例》内容要求及相关卫生法律〉规，落实科室防范医疗纠纷及事故发:的重要措施。发生1例主要责任以上医疗损害事件该:E不得分（医学会鉴定或医院医疗损害委生会认定），次要责任扣3分，轻微责任扣2分。超出单项分值扣总分。项贝五、合理用药15分2住院药品比例。超过规定指标科室责任目标按医院相关规定处理。2抗菌药物使用率。超过规定指标科室责任目标1%扣1分。2抗菌药物使用强度。超过规定指标科室责任目标1%扣1分。2抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率30%。查10份使用抗菌素病历，每下降％扣0.2分。7规范治疗，合理用药及血液与血液制品，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则旨南。抽查10份住院病历，按《抗菌药物临」P应用指导原则》《安全血液与血液制品》和《处方管理办法检查临床用药尤其抗菌药是否按"非限制使用”“限制使用”:“特殊使用”分级管理规定。是否符合因:施治、合理用药、合理治疗。有无开展药不良反应监测。临床用药，尤其抗菌未实行分级管理规定扣分，发现不合理用药1项扣1分至扣完为止。未开展用药不良反应监测扣分。床和病用药六、其它5分2科主任认真履行外出登记报告制度。外出记报告，一次扣分；期间发生重大事故的不得分。3医师外出会诊登记、审批手续是否齐全。发现擅自外出会诊，该项不得分，发生良后果的由个人承担责任。不（五）麻醉科医疗质量管理与持续改进100分）项目分值一考评内容评分方法扣分及理由实得分一、依法行医5分5认真执行《执业医师法》及相关规定依法执业。:发生违法执业事件如：非注册医师独立当班、无证人员单独操作）该项不得分。二、核心制度30分4疑难、危重病例讨论评估患者麻醉的风险性。检查疑难、危重病例讨论记录本每月至少一次；无记录不得分。3会诊制度，急会诊时间为0分钟。会诊记录符合要求。不符合一项扣）.5分3交班制度，交班除常规项目外应包括是否有危机值，是否有不良事件。’交班记录过简单描.5分。3危重患者抢救制度危重患者抢救应由主治医以上人员主持认真贯彻多学科综合治疗的抢救制度有病危通知病程有抢救记录。抢救有缺陷，缺相关科室会诊例扣0.5分。3查对制度。查手术安全核查表未核查1例扣1分。4三级医师查房制度各级医师术中应经常巡视手术间，遇到特殊情况及时处理。:术中有上级医师应经常巡视手术间发:现问题及时处理无上级医师巡视扣1分。3死亡病例讨论制度应在患者死亡一周内由科主任或副主任医师至少主治医师资质）人员主持讨论并记录于科室死亡病历讨论登记本中。死亡病例未讨论例扣1分。4临床输血管理制度。查当月全部输血病历按《临床输血质量评价表清核不合格一人扣0.5分。3新技术准入及监督管理制度开展未准入的新医疗技术项扣1分，超过单项分值扣总分。

医院医疗质量管理持续改进实施方案三、医疗质量30分10择期手术病人术前麻醉医师有探视,解病人的情况对患者进行评估初步制定麻醉方案要求病程上有术前麻酉记录和或医嘱）;签订麻醉同意书麻醉记录规范；术后2小时内有随访，病程上有记录。随机抽查各科择期手术术后病历术前麻醉医师无探视无患者评估每份扣M分；无麻醉同意书，每份扣分，麻醉记录单不合格者每份扣分；术后72小时内无随访，每份扣分。8有麻醉复苏室患者转入转出标准与流程，转出的患者有评价标准全身麻醉患者Steward评分,）评价结果记录在病历中。无醉复苏室患者转出评价例扣1分。6手术室急救药品完好率00%。查每间手术室急救药品专柜缺（或过期）一种药品扣分。6科室医疗质量控制小组每月活动一次并有书面记录。【查质量控制小组活动记录缺记录不得分。四、医疗安全30分6认真执行“危急值”报告制度。未登记一次扣0.5分，登记不全扣）.5分，医师未处理和记录扣.5分。6认真落实不良事件报告制藤括输血不良反应、药品不良反应）漏报1次扣0.5分6手术安全核查与手术麻醉风险评估执行率100%。未行手术安全核查与手术风险）评估1例，扣0.5分。6加强医患沟通落实知情同意制度择期手术术前一天完成与患者谈话内1容全面、麻醉同意书记录完整有病人或/和病人近亲属签字。未在术前一天完成与患者谈话并签字扣0.5分。6熟悉《侵权责任法》《医疗事故处理条例》内容要求及相关卫生法律法规,真落实防范医疗纠纷及事故发生的相关制度和措施。:发生1例主要责任以上医疗损害事件:项不得分（医学会鉴定或医院医疗损彳］委员会认定）次要责任扣3分，轻微责任扣2分。亥害五、其它5分2科主任认真履行外出登记报告制度。外出未报告一次扣1分；期间发生重大事故的不得分。3医师外出会诊登记、审批手续是否齐全。二发现擅自外出会诊该项不得分发生不良后果的由个人承担责任。（六）血液透析质量控制检查评分表项目分值考评内容评分方法扣分及理由实得分1、血液透析工作必备条件（1）《医疗机构执业许可证》注册范围包括肾脏病专业和血液透析诊疗项目备注。:不符合要求责令停业，并G请其主管部门根据情节给予相应处罚（2）医护人员必须是执业医师或是执业护士:同上（3）血透室至少配备?名执业医师其中1名具备肾脏病专业中级以上职称。不符合要求限期整改，超十整改期限仍不符合要求，彳业整顿i（4）透析机数量，二级医院5台.同上（5）每台透析机至少配备.4名执业护士同上（6）工程师配备：透析樨20台配备专职工程师，20台以下配专职或兼职（工程师必须过专业培训）同上逋（7）布局有隔离透析室）区和相应的治疗室同上（8）有传染病患者透析的单位必须设立相应的专用隔离透析（室）区和相应的治疗室。同上（9）配备电脑及上网透析病人网上登记符合要求（完成饕98%）:同上（对比登记数据和实R病人）

医院医疗质量管理持续改进实施方案2、基础条件10分2（1）医院综合抢救能靖麻醉科、放射科、检验科、内科、外科等基础科室支持每缺少一个相关科室减）.5分2（2）急救设施:急救药品齐全简易呼吸器和气管插管设施；心电监护和除颤仪、供氧、压吸引设施每缺少一项减）.5分负2（3）透析室电力配备双路供电系统若无双路供电，每台透析机必须配备PS电源设备不合格者不得分2（4）水处理设备合格的单级或双级反渗透水处系统，环形、无死腔供水管路K水处理后开放储水减分；供水管有盲端不得分2（5）透析准备室应备有鱼精蛋白缝合包、置管及透析相关物品等缺少一样拉）.5分3、血液透析室布局和管理20分2（1）清洁区、污染区和半污染区区分清楚三区分界不清不得分2（2）工作人员和病人通道分行通道混行不得分5（3）具备普通透析（室）区、隔离透析（室区、水处理、配液区、治疗室、储存室、污处理区、候诊区、接诊区、办公室和职工生区等基本功能区域!每缺少一个功能区减0.5物分，功能区区分不清者按，秒处理1（4）透析（室）区布局合理设有医护工作站（桌）透析（室）区未设工作站二得分1（5）每个治疗单元不少于、2平方米，不符合标准不得分1（6水处理布局合理面积叁设备占地面积1.5倍，有地漏、水槽等防水设施避免日光直射、应通风同上1（7）治疗室布局合理清洁区与污染区分区清楚，物品摆放整齐合理争同上1（8）治疗室与透析室区）之间不得穿行污染区域同上1（9）配液室布局合理有标准的液体配置设备「同上1（10）隔离透析室（区）布局合理，出入隔透析室（区）不得穿行普通透析（室）区离同上2（11）传染病专用隔离透析室区）布局合理，出入专用隔离透析室（区）不得穿行普通透室（区）同上析1（12）办公室位置临近接诊区和候诊区，非作人员出入办公室不得穿行治疗区域工同上1（13）污物处理区不得临近水处理室、治疗和配液室污物垃圾清运不得穿行透析治疗区用来暂时存放生活垃圾和医疗废弃品，需分放置，拖把要求分类悬挂放置室同上,开4、医院感染控制及管理20分2（1）首次透析前进行乙肝、丙肝、梅毒及V等相关病原学检查，常规透析患者至少每半复查一次保留原始记录登记患者检查结果。检查不及时不得分年3（2）传染病专用隔离透析室）区的用品，如血压计、治疗车、听诊器及消毒物品等必须独使用，标识清楚；所用物品不得进入普通析区和普通治疗室不符合要求不得分单透1（3）护理人员相对固定不得跨越传染病专用隔离透析室（区）治疗操作不符合要求不得分4（4）要求达到《医院消毒卫生标准训类环境的区域（透析室、治疗室、配液室、水处理复用室、库房等）必须符合要求，要求每日效的空气消毒一次，每月空气培养细菌数V500cfu/cm3;物品表面、医务人员的手细菌十养v10cfu/cm2具备空气消毒装置空调等地面应使用防酸材料并设置地漏。不符合要求且整改后仍不室达标的区域，每区域（次有减0.5分g

医院医疗质量管理持续改进实施方案1（5）各治疗区域和办公区域配备手卫生设备（要求非接触式水龙头）消毒洗手液、速干消毒剂、干手物品和设备F不符合要求不得分手1（6）治疗操作前、后严格执行手卫生标准戴手套操作时应适时更换手套不符合要求不得分1（7）床单、枕套、被套、污物桶等用品应一人一用一更换不符合要求不得分3（8）治疗室物品准备和配置必须在治疗室进行，不得在透析室（区）内准备和配置:不符合要求不得分1（9）治疗车不得同时混放和运送清洁和污染口品物F符合要求不得分1（10）每次透析结束后单元内进行有效的消处理毒不符合要求不得分1（11）如果透析室内设置手术室，必须达到规手术室的要求标准常不符合要求不得分1（12）医疗垃圾与生活垃圾必须分开存放，.独处理；污物处理区内不得长时间存放垃圾口品单不符合要求不得分物5、透析用水和透析液质量检测10分1（1）透析用水化学污染物检测，每年度一次【未检测，不得分1（2）游离氯测定每周一次活性炭罐后采取水标本）.没少测一次减）.1分，减完为止1（3）水硬度测定每周一次树脂罐后采取水标本）:没少测一次减）.1分，减完为止1（4）反渗水电导度每天记录次（水处理系统的电导度表纯水的PH值应维持在5—7的正常范围记录不全或设备功能不正常不得分1（5）透析用水细菌培养，每月次（细菌数<200cfu/ml）（供水管路末端或透析机入水口处采样未按时测定不得分1（6）透析液细菌培养，每月1次（细菌数<200cfu/ml）（透析器的透析液入口处采样）未按时测定不得分0.5（7）每一台水处理设备应建立独立的工作档案，记录水处理设备的运行状态，做好维护保养记录§查看记录本和1（8）透析用水和透析液内毒素检测每三个月一次（内毒素2EU/ml）（采样部位与（5入（6）相同）未按时测定不得分1（9）浓缩透析液:粉）必须有生产许可证和批准文号:无许可证或批文过期不得分1（10）用透析粉配置浓缩液，必须使用配液备配置，并由专人操作，配置后有核对者双签字设配置过程采用人工搅拌不人得分；无核对者签名不得50.5（11）配制桶容量刻度明显，每周至少消毒次。要悬挂“消毒中”警示牌并确认无残留配置桶滤芯每周至少更换一次一殳消毒记录和警示牌、滤；1不得分6、血液透析从业人员资质和能力8分2（1）医师、护士在具有资质的三级医院血液:化专业培训3个月以上净发现未经培训或培训不满个月，且独立顶班操作者二得分2（2）透析室医师应相对固定（半年以上至少有一名具备中级以上任职资格无固定医师或任职资格不符合不得分1（3）负责人资格三级医院高级、三级以下中级以上职称不符合不得分1（4）医护人员对专业知识规章制度了解及操现场提问或问卷考核，观考吴

医院医疗质量管理持续改进实施方案作能力操作1（5）工程师专业知识和对规章制度了解情况现场提问或问卷考核1（6）年度内参加血液净化培训学习次以上核对年度学分证明，未参7培训学习者每人减.2分，减完为止□7、各项规章制度建立及执行情况10分1（1）医院感染控制和消毒隔离制度未建立或未严格执行不得分1（2）透析室从业人员职业安全防护制度同上1（3）透析液和透析用水质量检测制度同上1（4）医疗设备使用、保养及维修制度同上1（5）医疗用品使用及管理制度同上1（6）血液透析器复用管理制度同上1（7）透析病历及相关医疗文档书写及管理制幅上1（8）透析病人登记报告制度同上1（9）各种技术操作规范同上1（10）各级工作人员岗位职责、各种应急预制度案同上8、血液透析管理和质.12分2（1）透析病人病历（纸质或电子病历）无病历不得分，没少一份》0.5分以1（2）血液透析及相关技术操作知情同意书同上3（3）透析记录单项目完整：必备项、干体重上机体重、下机体重、血压变化、脉搏变化透析器型号、透析器复用次数、透析方式、素剂量、血液流量、动脉和静脉以及跨膜压化、设备运行指标、透析小结等项目i透析记录单以及记录单填，写每缺少一项减）.2分，减腕为止变发现有无透析小结的透析记录单时，不得分1（4）透析病人退出治疗记录退出病人无退出记录不得分1（5）水处理系统和透析设备使用保养和维修档案未建档案不得分；无使用、保养和维修记录各减0.5分，减完为止1（6）水处理系统、供水管路及浓缩液管路定手消毒处理记录月无记录不得分1（7）医疗垃圾废物处理记录无记录不得分1（8）是否为密闭式预冲密闭式回血下机方式；现场查看护士操作1（9）进行医务人员安全防护，每年体检一次【查看体检记录9、血液透析器复用和管理10分1（1）血液透析器复用操作规范和复用操作流程。E无操作规范械操作流程、不得分1（2）透析器复用必须使用全自动或半自动复设备复用的透析必须有国家颁发的注册证、生产可证，并明确表明为可复用的血液透析器和器胖自动复用设备减.5分；无复用设备复用透析器不许得分，责令停业，一次性1滤析器复用不得分1（3）清洁剂和消毒剂必须使用卫生部血液透析器复用操作规范》中所推荐的制剂清洁剂不合规定减.5分，消毒剂不合规定不得分，口期整改1（4）透析器复用消毒后储存时间必须执行卫部《血液透析器复用操作规范》中相应消毒的储存时间卦合规定不得分，限期整E制攵1（5）透析器复用必须做破膜试验和血室容积定痂破膜试验或无容积测定不得分0.5（6）透析器复用次数必须遵循卫生部血液透析器复用操作规范》的规定（全自动：高通三20次，低通量三10次；半自动高通量三10次，低通量^6次）不符合规定不得分量0.5（7）复用透析器使用时必须测定残余消毒剂度浓未测定残余消毒剂浓度不得分

医院医疗质量管理持续改进实施方案0.5（8）透析器复用后标识必须清楚可辨;复用记录（储存于专用储存柜中，分开放置，识清楚）标识不清楚减）.5分，无复用记录减0.5分，储存不合理不得分1（9）透析器复用必须征得病人和家属同意并字签t现有患者无知情同意书不得分1（10）复用操作人员必须经过专业培训，防:措施（如手套、口罩、面罩、防护衣和应急眼器等）设备护操作人员未经培训不得分冲防护措施不健全不得分0.5（11）须设立透析器和滤器复用手册，内容括复用的相关规定、复用程序、复用记录等包无复用手册或记录不全不，得分0.5（12）透析器复用标签内容包括姓名、性别、年龄、住院号或门诊号、透析器型号、复用期、复用次数、操作人员姓名或编号无复用标签或复用标签不日全不得分0.5（13）设立复用事件登记本，包括透析器失的原因及副反应等效没有登记本不得分（七）超声医学科医疗质量督查考评标准100分）项目分值考评内容考评方法扣分理由实得分一、依法行医5分5认真执行《执业医师法》及相关规定，依法执业。发生违法执业事件（如：非注册医师独立班、无证人员单独操作,）该项不得分。当二、质量管理75分5相关核心制度执行情况。听、查、看、访核心制度执行情况，不落一个扣2分，落实不到位一个扣分。实5建立临床随访制度，与临床医生密切联系，必要时参力口临床病例讨论，及时对所征求到的意见、建议进行认真的总结及改进。查看登记本要求每月至少有一次联系讨论无记录不得分，记录不全扣分。,5新技术准入及监督管理制度开展未准入的新医疗技术项扣1分，超过单项分值扣总分。10诊断报告书写要求字迹清楚，叙述准确，各项填写清楚、无误。；每月抽查30份报告单，不符，一份扣分。10报告结束在24小时内发出。超过24小时内发出,1份扣0.2分。10建立24小时急诊B超检查服务，急诊报告男0分钟内发出并写明检查时间。每月抽查1-2次发现急诊报告超时一次扣分。9检查阳性率60%下降1%扣0.5分8B超检杳与主要诊断符合率90%下降1%扣0.5分5未注册医师或进］必须有本院医师:修医师报告单签名。'有进修医师单独出报告的该项不得分5建立为病人能提供影像报告的咨询服务。未未提供影像报告的咨询服务，扣分3科室医疗质量控制小组每月活动一次，并有书面记录。；查质量控制小组活动记录，缺记录不得分三、医疗安全15分5认真执行“危急值”报告制度未登记一次扣1分，登记不全扣0.5分，医师未处理和记录扣分。5认真落实不良事件报告制度（包括输血不良反应、药品彳良反应）漏报1次扣0.5分5熟悉《侵权责任法》《医疗事故处理条例》内容要求及相关卫生法律法规，认真落实防范医疗纠纷及事故发生的相关制度和措施。发生1例主要责任以上医疗损害事件该项:得分（医学会鉴定或医院医疗损害委员会:定），次要责任扣3分，轻微责任掖分。1不认

医院医疗质量管理持续改进实施方案四、其它5分2科主任认真履行外出登记报告制度。，外出未报告，一次扣分；期间发生重大事故的不得分。3医师外出会诊登记、审批手续是否齐全。；发现擅自外出会诊，该项不得分，发生不,后果的由个人承担责任。良(八)放射科医疗质量考评君00分)项目分值考评内容评分方法扣分理由实得分一、依法行医5认真执行《执业医师法汲相关规定，依法执业。发生违法执业事件如：非注册医师独立当班、无证人员单独操作,)该项不得分。二、质量管理6020核心制度执行情况。听、查、看、访核心制度执行情况不落实一个扣2分，落实不到位一个扣分。10建立临床随诊制度与临床医生密切联系必要时参加临床病例讨论及时对所征求到的意见、建议进行认真的总结及改进。查看登记本，要求每月至少有一次联系讨论，无记录不得分，记录不全扣2分。5新技术准入及监督管理制度开展未准入的新医疗技术项扣1分，超过单项分值扣总分。10X线、CT、MRI检查阳性率N70%;大型X光机检查阳性率＞70%o随机醐取20张X光片检查，降低1%扣1分。10照片质量：X线、CT、MRI照片质量标准：(1)位置正确，符合申请要求；对比度、清晰度好。(2)无污染划损，可制版。(3)铅字号码、日期完整，无错号，排列整齐被照主要部位无重叠、无饰品遮盖。(4)造影片充盈满意，显影清晰，充分显示解剖结构形态，提供满意的诊断依据。抽查X线片、CT片、MRI各10份，发现一份不符要求扣1—2分；2份以上不符要求不得基础分。10报告书写合格(：1)项目填写齐全；(2)字迹清楚，无错另1」字，无涂改；3)签全名，住院医生、进修生书写的报告必须有上级医师审检抽查X线片、CT片、MRI报告各30份，发现一份报告单一处不合格扣1分。10预约及报告时间：(1)X线普通平片平逡4小时内、急诊半小时内出报告。(2)胃肠、肾盂造影检查预约＜2天，次日出报告。(3)CT、MRI预约＜3天，当日出报告。随机检查,发现一次不合格扣1分。10资料管理。(1)照片资料归档整齐，排列有序，无空袋，无缺片。(2)建立照片借阅管理制度医师借片必须用签全名借条进修医师、实习医师不得借片。(3)每季度统计临床科借片逾期未归还情况，并追回。随机抽查连号X线片、MRI片各30份。发现第(1、(2)项未做到扣0.5分；第(3)项未做到扣1分。,,合理用药。(1)所有用药均有每月抽查1次，第(1、(2)项不符合要求

医院医疗质量管理持续改进实施方案医嘱（2）药敏试验必须执行并有记录。（3）抢救用药管理合理。，扣0.5分；第（3）项不符合要求扣1分。三、医疗安全、患者安全155认真执行“危急值”报告制度。未登记一次扣一分登记不全扣0.5分，医师未处理和记录扣分。5认真落实不良事件报告制度（包括输血不良反应药品不良反应。漏报1次扣0.5分。5熟悉《侵权责任法》《医疗事故处理条例》内容要求及相关卫生法律法规认真落实防范医疗纠纷及事故发生的相关制度和措施。发生1例主要责任以上医疗损害事件该:不得分医学会鉴定或医院医疗损害委员认定），次要责任扣3分，轻微责任扣2分。项会四、其它52科主任认真履行外出登记报告制度。外出未报告，一次扣1分；期间发生重大事故的不得分。3医师外出会诊登记审批手续是否齐全。发现擅自外出会诊该项不得分发生不良后果的由个人承担责任。（九）检验科医疗质量督查考评标准100分）项目一分值一考评内容评分方法扣分及理由得分一、依法行医5分5认真执行《执业医师法》及相关规定，依执业。流生违法执业事件如：非注册医师独立当班、无证人员单独操作,）该项不得分。二、质白^s£s:量管理（75分）5相关核心制度执行情况。听、查、看、访核心制度执行情况不落实一个扣2分，落实不到位一个扣1分，5建立临床随访制度，与临床医生密切联系必要时参加临床病例讨论，及时对所征求的意见、建议进行认真的总结及改进。以落实疑难病例讨论制度。查看登记本，要求每月至少有一到联系讨论，无记录不得分，记录善扣2分，对疑难病例，疑难检!项目进行专门讨论，并有记录。记录，有不讨论扣分次不1佥查5新技术准入及监督管理制度开展未准入的新医疗技术项扣1分，超过单项分值扣总分。9报告单书与质量要求报告方式规范，无涂改，报告日期完整，清楚。三随机抽查100份报告单发现一份不合格扣0.1分7检验报告及时：急临检§0分钟。急诊生化免疫项目420分钟。生化、免疫常规引目夕4小时发报告。［发现一例不合格描.1分10开展室间质控及室内质评，室间质评结果求PT大于80%。生化室内质评有记录。薄看室间质评结果要求PT大于要0%。生化室内质评有记录不达标不得基础分5检验结果准确准确率大于8%检查一次不合格扣分6健全重要标本验收登记制度，不合格标本馈制度1，住院生化，免疫标本验收登记周膜。2，不合格标本及时性反馈制度。3，无标本丢失。无记录扣0.5分，丢失标本扣分。I5检验项目执行有关操作嘀［质量标。。检查有关操作规程发现一项不合格扣0.5分。3操作人员使用仪器前经技术培训和考核合格。检查有关记录，发现一次扣分。2定期对设备进行维护和保养记录。检查有关记录，发现一次扣分。5使用诊断试剂必须有生产批准号，有效期使用。内检查有关记录，发现一次分。

医院医疗质量管理持续改进实施方案3请示报告制度，首次开展的新技术需报医部准入审批。务未审批一项扣1分。2采用国家法定计量单位。检查报告单，无拘分。3科室医疗质量控制小组每月活动一次，并书面记录。楂质量控制小组活动记录缺记录不得分。三、患者安全155认真执行“危急值”报告制度。未登记一次扣一分，登记不全扣0.5分，医师未处理和记录扣一分。四、患者安全5认真落实不良事件报告制度（包括输血不反应、药品不良反应）蠲报1次扣0.5分。5熟悉《侵权责任法》《医疗事故处理条例》内容要求及相关卫生法律法规，认真落实范医疗纠纷及事故发生的相关制度和措施发生1例主要责任以上医疗损害三阱该项不得父医学会鉴定或医院。医疗损害委员会认定）次要责任扣3分，轻微责任扣2分。四、其它5分5科主任认真履行外出登记报告制度。外出未报告一次扣1分；期间发生重大事故的不得分。医师外出会诊登记、审批手续是否齐全。发现擅自外出会诊，该项不得分发生不良后果的由个人承担责任，。（十）病理科医疗质量督查考评标准100分）项目分值考评内容评分方法扣分及理由得分一、依法行医5分5认真执行《执业医师法及相关规定依法执业。发生违法执业事件如：非注册医师独立当班、无证人员单独操作,）该项不得分。二、质量管理（75分）5相关核心制度执行情况。听、查、看、访核心制度执行情况不落实一个扣2分，落实不到位一个扣1分5建立临床随访制度与临床医生密切联系，必要时参加临床病例讨论及时对所征求到的意见建议进行认真的总结及改进。查看登记本要求每季度至少有一次联系讨论无记录不得分记录不全扣2分5新技术准入及监督管理制度开展未准入的新医疗技术项扣1分，超过单项分值扣总分。5标本取材质量好最具代表性不符1例扣1分5切片质量高合格切片90%;下降1例扣1分5冰冻诊断符合率90%;下降1例扣1分5石蜡诊断符合率95%;下降1例扣1分51^格遵守病理诊断原则。2病里医师不得签发虚假的病理学诊断报告书,不得向1临床医师和患方人员提供有病理医师签名的空白病理学诊断报告书。不符1例扣1分5诊断报告发出期限为3-5个工作日（疑难诊断病例需特殊染色及免疫组化染色病例除外）不符1例扣1分5冰冻切片制片须在15分钟内完成，冰冻切片诊断有30分钟内发出报告，准确率达90%。不符1例扣1分5.细胞学诊断报告在个工作日内发出，准确率达90%。.查见恶性肿瘤细胞或可疑恶性肿瘤细胞的玻片保持5年，未查见恶性肿瘤细胞的玻片于报告书发出后保存1年。不符1例扣1分

医院医疗质量管理持续改进实施方案3报告单字迹清楚描述准确各项目填写清楚无误。不符1例扣1分4.病理切片编号后长期保存蜡块封存后保存15年。.活检大体标本自签发病理学诊断报告书之日起保荏-4周。不符1例扣1分4严格执行收取标本时查对制醐于标本与申请单不符者病理科有权拒收。不符1例扣1分3每月一次核对相关科室检查结果不符1例扣1分3保证报告单正确送达科蒙行签收制检验内容与申请要求相符不符1例扣1分3科室医疗质量控制小组每月活动一次，并有书面记录。查质量控制小组活动记录缺记录不得分三、医疗安全15分5认真执行“危急值”报告制度未登记一次扣一分，登记不全扣0.5分，医师未处理和记录扣一分。5认真落实不良事件报告制醺括输血不良反应、药品不良反应）漏报1次扣0.5分5熟悉《侵权责任法》《医疗事故处理条例》内容要求及相关卫生法律法规认真落实防范医疗纠纷及事故;生的相关制度和措施。发生1例主要责任以上医疗损害事件该项不得分医学会鉴定或医发院医疗损害委员会认定,）次要责任扣3分，轻微责任掖分。四、其它5分3科主任认真履行外出登记报告制度外出未报告一次扣1分；期间发。生重大事故的不得分。2医师外出会诊登记审批手续是否齐全。发现擅自外出会诊，该项不得分发生不良后果的由个人承担责任，。（十二）输血质量管理与持续改进1100分）项目分值考评内容评分方法扣分及理由实得分一、依法行医5分5认真执行《执业医师法及相关规定依法执业。发生违法执业事件（如：非注册医L独立当班、无证人员单独操作,）该项不得分。师二、质量管理（80分）10建立临床随访制度与临床医生密切联系，必要时参加临床病例讨论及时对所征求到的意见建议进行认真的总结及改进。查看登记本，要求每月至少有一次工系讨论无记录不得分记录不全扣2分关5新技术准入及监督管理制度开展未准入的新医疗技术1项扣1分，超过单项分值扣总分。15制定全员培训计划全员参与质量管理与持续改进的全过程。①缺全员培训计划或培训记录②员工对输血质量管理要求不熟悉③医师对输血适应证不掌握或者存彳违规行为。缺一项扣5分。t15有输血管理组织及工作制度有质量考核指标和技术操作规程有血液入库、核对、交叉配血与发血出库技术操作规程文件员工能熟练掌握技术操作规程。①缺输血管理组织及工作制度②缺输血管理组织开展工作记录t③缺质量考核标准:④缺技术操作规程⑤员工不熟练掌握技术操作规程缺一项扣3分。20有控制输血感染的方案及监管制度有输血反应及输血感染疾病的等记报