2021年儿童暴发性心肌炎诊治进展

**欧阳光明*创编2021.03.07儿童暴发性心肌炎诊治进展欧阳光明（2021.03.07）儿童暴发性心肌炎（FM）为起病2周以内，迅速发展为心力衰竭和循环功能障碍，或阿斯综合征的心肌炎患者，是儿童重症医学和心脏病学的严重危重疾病。儿童FM通常由病毒感染引起，常见有柯萨奇病毒和腺病毒，由微小病毒B19和甲型H1N1流感病毒导致的也有报道。近年来认为肠道病毒EV71也是FM的重要病因。―、儿童FM的早期发现与诊断主要临床表现：（1）泵衰竭型：突发心力衰竭和（或）心源性休克。（2）脑缺血缺氧发作型：也称阿斯综合征发作型，突然起病，迅速出现晕厥。（3）心动过速型：表现为室上性心动过速及室性心动过速。有报道FM症状最多依次为发热、疲乏、咳嗽，以呼吸困难为主要表现者仅占39%左右，而以休克为首发症状者约占29%。早期诊断：儿科门急诊医师提高对FM的认识和警惕，是早期诊断FM的关键。参考指标如下：（1）有急性发作或急性加重的心脏疾病患；（2）收缩压降至同年龄正常血压低限以下；（3）有周围循环不足表现：如苍白、发绀、心率快、少尿或无尿、足底毛细血管再充盈时间延长；（4）有心功能不全体征：如心音低钝、奔马律、肝脏肿大、双肺湿罗音或血性分泌物、中心静脉压〉6cmH2O;(5)心超EFvO.55,FS<0.3;(6)除外其他类型休克。1、2、5、6为必备指标，加3、4中任意2个症状体征即纳入。二、FM血流动力学监测对FM进行血流动力学测定对循环功能维护，特别是正性肌力药物保用和液体管理很有帮助。无创血流动力监测：超声心脏功能测定及连续无创超声心输出量监测。FM患儿抢救时尽量维持CI3.55.5L/(min.m2),LVEF40%以上，LVEF低于40%时，提示左心功能障碍，及时上调正性肌力药物。脉搏指示连续心排血量技术(PiCCO):通过大动脉内测量温度时间变化曲线，测量全心血流动力学参数。三、治疗儿童FM一旦诊断，就就立即开始救治，纠正严重的血流动力学障碍(包括心力衰竭)和严重心律失常，保障有效组织循环。机械循环支持治疗：FM最严重的情况是心源性休克、阿斯综合征和严重心律失常，单纯药物治疗往往是不够的，经常需要进行有效的生命支持措施。心脏临时起搏器：安装临时起搏器是严重心律失常，特别是心室率过慢(通常<40次/分)的FM最直接的救治手段，可帮助患儿渡过最危险的时期。设置起搏器电压一般为46mV,起搏后心率设置为基础心率上浮510次/分，一般婴幼儿100次/分，儿童7080次/分。（2）体外膜氧合器（ECMO）:ECMO将血液从体内引流到体外，经膜式氧合器氧合后再用泵将血液注入体内，可以暂时代替以及的泵功能和肺的氧合功能，保证机体有充分的循环灌注与氧供，为心源性休克患儿短期内提供心肺功能支持，早期应用可尽快达到血流动力学的稳定。严重心律失常的处理（1）心动过缓或完全房室传导阻滞:心率低于50次/分（婴儿低于7080次/分）时，静脉注射阿托品0.010.03mg/（kg•次），或异丙肾上腺素0.050.2mg/（kg.min）。无效装临时起搏器。（2）室性心动过速或室颤:合并血流动力学障碍可道选电击复律，电击能量为0.51J/（kg•次）。药物复律首选胺碘酮2.55mg/（kg•次），缓慢静脉注射，复律后可先2.55ug/（kg.min）维持静脉洋流1224小时，后□服2.5mg/（kg•次），每日2次。要注意不宜选择心律平或利多卡因等负性心律药物，特别是存在心功能障碍情况下，快速注射心律平或利多卡因可能导致患儿心跳骤停甚至死亡。（3）室上性心动过速:同室性心动过速或室颤。抗炎及免疫调节治疗（1）糖皮质激素：合理应用糖皮质激素可