胃肠间质瘤NCCN指南中文版2021.v1

NCCN肿瘤临床实践指南(NCCN指南®)2021.v1—2020年10月30日NCCN.orgNCCN患者指南®，网址：/patients继续本指南由邱立新医生团队编译仅供个人学习使用，严禁用于商业，请于下载后24小时删除。版权归©2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有Version1.2021,10/30/20©2020NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.医生团队编译，仅供个人学习使用，严禁用于商业，请于下载后24小时删除。版权归©2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCNGuidelinesVersion1.2021肾母细胞瘤肿瘤治疗新技术新方法日新月异，瞬间手里的资料已被更新或再版。“单打独斗”的时代已经过去，靠个人去收集最新资料，着实困难。为了给广大医生同行节约宝贵时间。我们几位医生为大家搜集了众多肿瘤相关资料，合成“肿瘤资料库”。资料库涵盖了2021各大版本指南及最新解读、最新各大瘤种专家共识、规范、PD1免疫治疗相关最新资料及不良反应处理共识、NCCN指南 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，修改：GISTs肿瘤具有不同的反应率。.•第5项第4句，修改：纳入瑞普替尼•第7项第3句，修改：应进行潜在的靶向治疗识别。适用于非胃肿瘤或SDHB阳性肿瘤。GIST-C原发性(可切除)GIST•第2项，修改：由于淋巴结转移的发生率较低，通常不需要进行淋巴结清扫；但是，在已知患有SDH缺陷GIST或已知易位相关GIST的患者中，应考虑切除病理性肿大的淋巴结。•具有一定腹腔镜手术经验的外科医生可选择腹腔镜手术治疗解剖位置有利的GIST(胃大弯、空肠和回肠)。不可切除或转移性GIST•伊马替尼是伊马替尼敏感的转移性GIST的主要治疗药物。术前注意事项•修改第1条第2句：如果其他TKI，如舒尼替尼、瑞戈非尼、利普替尼或阿伐普利尼……•第二项：SDH缺乏或已知SDH突变患者GIST-D(1/2)具有明显并发症的可切除GIST全身治疗药物和方案•新辅助治疗/首选方案：D伊马替尼(用于伊马替尼敏感突变)D阿伐普利尼(用于对伊马替尼不敏感的PDGFRA18外显子突变，包括D842V突变)•辅助治疗/首选方案：D伊马替尼脚注：•“a”：数据不支持在野生型GIST中常规使用，对应于伊马替尼用于辅助治疗。具有明显并发症不可切除GIST的全身治疗药物和方案•获批治疗失败后的其他选择是新的，脚注如下：D基于分子驱动因子识别的治疗。D治疗方案按字母顺序排列，而不是按偏好顺序排序的。•在某些情况下有用：D卡博替尼，参考文献如下：SchöffskiP,MirO，KasperB,etal.EurJCancer2020;134:62-74.doi:10.1016/j.ejca.2020.04.021.Onlineaheadofprint.D拉罗替尼或恩曲替尼(用于NTRK基因融合的GISTs)，参考文献如下：–A,LaetschTW,KummarS,etal.EfficacyoflarotrectinibinTRKfusion-positivecancersinadultandchildren.NEnglJMed2018378(8):731-739.–DemetriGD,Paz-AresL,FaragoAF,etal.EfficacyandsafetyofentrectinibinpatientswithNTRKfusion-positivetumours:pooledanalysisofSTARTRK-2,STARTRK-1andALKA-372-001.PresentedattheEuropeanSocietyforMedicalOncologyMeetinginMunich,Germany;October12-23,2018.OralPresentation.无高危风险EUS特征考虑定期内镜或影像学监测c,j有高危风险EUS特征f参见(GIST-3)有关术后结果和治疗外科完整切除k考虑伊马替尼或阿伐普利尼新辅助治疗(针对伊马替尼不敏感的活检b,m无高危风险EUS特征考虑定期内镜或影像学监测c,j有高危风险EUS特征f参见(GIST-3)有关术后结果和治疗外科完整切除k考虑伊马替尼或阿伐普利尼新辅助治疗(针对伊马替尼不敏感的活检b,m有严重PDGFRA18外显子突变，包括和参见(GIST-2)D842V突变)以减少手术并发症发风险评估生率g,lNCCNGuidelinesVersion1.2021胃肠道间质瘤(GISTs)的检查基于初步诊断评估结果的管理所有患者均应由具有GIST/肉瘤专业知识和经验的多学科团队进行评估和管理•对于小于2cm的非常小的胃GISTa►超声内镜引导下细针穿刺活检(EUS-FNAB)b►影像学检查c可切除，发病率极低•已知或临床疑似GISTd肿块d►影像学检查c►考虑胸部影像学检查c►在药物治疗期时应进行基因分型e参见(参见(GIST-4)SepePS,etal.NatRevGastroenterolHepatol2009;6:363-371.b参见GIST(GIST-A)的活检和风险分层原则。c像学检查原则(GIST-E)。e突变分析可预测酪氨酸激酶抑制剂(TKI)治疗的反应(见GIST-B)。f的高危EUS特征包括边界不规则、囊性间隙、溃疡、回声灶和异质性。g些患者可能很快无法切除；密切监测至关重要。h对于伴有多灶性疾病的SDH缺陷型GIST，通常不建议进行与显著并发症发生率率相关的大范围切除手术(比如：采用全胃切除术以降低胃复发风险)。i对于某些解剖部位(例如：直肠、食管和食管胃结合部、十二指肠)的晚期GIST，或者联合多脏器切考虑对基因型敏感疾病进行新辅助治疗j只有在与患者彻底讨论风险和获益后，才应考虑进行内镜超声检查监测。EvansJ,etal.GastrointestEndosc2015;82:1-8.k参见GIST手术原则(GIST-C)。l马替尼新辅助治疗对基因型敏感型GIST可能无法准确评估切除后的复发风险。建议在术前伊马替检测肿瘤的突变，以确保肿瘤具有可能对治疗有反应的基因型。只有在术前缩小肿瘤可以发症发生率时，才考虑伊马替尼新辅助治疗。最大缓解可能需要治疗6个月或更长时间才m如果病理学结果是GIST以外的胃肠源性肉瘤，参见NCCN软组织肉瘤指南。注：除非另有说明，否则所有建议均为2A类。临床试验：NCCN认为，任何癌症患者的最佳治疗都是在临床试验中。尤其鼓励参加临床试验。Version1.2021,10/30/20©2020NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.GIST-2Version1.2021,10/30/20©2020NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.医生团队编译，仅供个人学习使用，严禁用于商业，请于下载后24小时删除。版权归©2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCNGuidelinesVersion1.2021胃肠道间质瘤(GISTs)替尼缓解或如果手术PDGFRA外显从性如果手术子18突变)可行k,r,s缓解或如果手术PDGFRA外显从性如果手术子18突变)可行k,r,s如果手术不可c参见影像学检查原则(GIST-E)。行，见GIST-5e突变分析可预测TKI治疗的反应(见GIST-B)。g一些患者可能很快无法切除；密切监测至关重要。k参见GIST手术原则(GIST-C)。CTCTo常规的治疗过程。但是，如果患者出血或有症状的肿瘤或治疗耐受性差，可进行手术。pPETCTCTMRIPETCT减少评估缓解的影像检查q通过腹部/盆腔CT或MRI与临床表现对比确定；在肿瘤密度降低时，肿瘤体积增加与药物疗效或获益一致。PET/CT扫描可用于CT或MRI不能明确的病变。r医生和外科医生之间的合作对于确定在疾病病情缓解或持续稳定后手术的指征和时机是必要的。最大缓解可能需要治疗6个月或更长时间才能达到。s在术前立即停用，并在患者能够耐受口服药物后尽快重新开始。如果正在使用其他TKI，如舒尼替尼或阿伐普利尼，应在手术前至少一周停止治疗，并可根据临床判断或手术恢复情况重新开始治疗。注：除非另有说明，否则所有建议均为2A类。临床试验：NCCN认为，任何癌症患者的最佳治疗都是在临床试验中。尤其鼓励参加临床试验。GIST-3Version1.2021,10/30/20©2020NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.医生团队编译，仅供个人学习使用，严禁用于商业，请于下载后24小时删除。版权归©2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCNGuidelinesVersion1.2021胃肠道间质瘤(GISTs)观察(低风险疾病)或尼辅助治疗完整切除(术前未使用伊马替尼)完整切除(术前未使用伊马替尼)者(中度或高风险)(1类证据)t(参见替尼治疗后治疗的，替尼治疗后普利尼治疗后 •高危患者每3个月行病史体3-6月检查一次 月检查一，然后每年一次u 如果复发，参见(GIST-4)残留病灶(R1切除)或T肉眼残留病灶(R2切除)c查原则(GIST-E)。e突变分析可预测TKI治疗的反应(见GIST-B)。tPERSIST研究显示伊马替尼敏感而无复发证据GIST患者中，应用伊马替尼辅助治疗5年的可行性[RautCP,etal.JAMAOncol2018;4(12):e184060]。u于非常小的肿瘤(＜2cm)，可接受不太频繁的监测，除非肿瘤与高有丝分裂率相关。注：除非另有说明，否则所有建议均为2A类。临床试验：NCCN认为，任何癌症患者的最佳治疗都是在临床试验中。尤其鼓励参加临床试验。GIST-4Version1.2021,10/30/20©2020NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN. 基线影像TKIe医生团队编译，仅供个人学习使用，严禁用于商业，请于下载后24小时删除。版权归©2021NationalComprehensiveCancer 基线影像TKIeNCCNGuidelinesVersion1.2021胃肠道间质瘤(GISTs)不可切除，复发，或转移性GIST术考虑手术切除k,r,v考虑手术切除k,r,v,w或后结局和行和疾病进展q参见(GIST-5)e突变分析可预测TKI治疗反应(见GIST-B)。k见GIST手术原则(GIST-C)。CTCTp当需要快速读取活性时，PET/CT可在治疗2-4周后指示伊马替尼的疗效。诊断性腹部/盆腔CT或增强MRIPETCT缓解。PET/CT扫描可用于确定CT或MRI不能明确的病变。r医学肿瘤学家和外科医生之间的合作对于确定在主要缓解或持续疾病稳定后手术的适当性和时间是必解可能需要治疗6个月或更长时间才能达到。s停用，并在患者能够耐受口服药物后尽快重新开始。如果正在使用其他TKI，利尼，应在手术前至少一周停止治疗，并可根据临床判断或手术恢复情况重新开始v对于肝转移性疾病，考虑切除或消融/肝靶向治疗。w转移性疾病切除，尤其是在可以完全切除的情况下，可能对伊马替尼或舒尼替尼组有影像学缓解证据或的患者有益。注：除非另有说明，否则所有建议均为2A类。临床试验：NCCN认为，任何癌症患者的最佳治疗都是在临床试验中。尤其鼓励参加临床试验。ISTVersion1.2021,10/30/20©2020NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofIST医生团队编译，仅供个人学习使用，严禁用于商业，请于下载后24小时删除。版权归©2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCNGuidelinesVersion1.2021NCCN指南胃肠道间质瘤(GISTs)讨论进展的治疗全身性(广泛)•继续使用相同剂量的TKI，对于伊马替尼治疗期间进病变，考虑以下选择：►切除，k如果可行s►消融术或栓塞或化疗栓塞►症状性病变的姑息性放疗(2B类)或•伊马替尼剂量递增(如耐受)或•变更为舒尼替尼(1类)对于体能状态(PS)0–2和伊马替尼治疗期间进展：•伊马替尼剂量递增(如耐受)或变更为舒尼替尼(1类)•如果舒尼替尼治疗期间疾病进展，则使用瑞戈非尼(1类)或•如果瑞戈非尼治疗期间发生进展，则改为瑞普替尼治疗(1类)或•对于PDGFRA18号外显子突变，考虑达沙替尼(针对PDGFRAD842V突变)或伊马替尼(针对伊马替尼敏感性PDGFRA18号外显子突变)经过治疗后进展，选择：或考虑GIST-D中列出的其他选项(基于有限的或考虑重复进行肿瘤活检，可能潜在地检测出有相应靶向治疗的不常见突变或yk见GIST手术原则(GIST-C)。s。如果正在使用其他TKI，如舒尼替尼或阿伐普利尼，应在手术前至少一周停止治疗，并可根据临床判断或手术恢复情况重新开始治疗。x临床经验表明，即使在疾病进展的情况下，停止TKI治疗也可能加速疾病进展的速度并使症状恶化。y可考虑重新引入既往耐受且有效的TKI以缓解症状。考虑终身继续TKI治疗以缓解症状，作为最佳支持治疗的一部分。注：除非另有说明，否则所有建议均为2A类。临床试验：NCCN认为，任何癌症患者的最佳治疗都是在临床试验中。尤其鼓励参加临床试验。医生团队编译，仅供个人学习使用，严禁用于商业，请于下载后24小时删除。版权归©2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCNGuidelinesVersion1.2021胃肠道间质瘤(GISTs)则和胃肠道风险分层•如果肿瘤导致腹膜种植的风险较低，内镜透壁活检优于经皮腹膜活检。然而，影像引导下经皮活检可能适用于确认局部晚期或转移性疾病。应根据疑似肿瘤类型和疾病程度考虑活检方式。在开始术前治疗前，有必要进行活检以确诊原发性GIST。形态学诊断是GIST的诊断标准。建议使用几种辅助诊断技术支持GIST诊断，包括CD117、DOG1和CD34的免疫组织化学(IHC)以及KIT和PDGFRA突变的分子遗传学检测。•诊断参照病理学评估原则(参见NCCN软组织肉瘤指南)；对于复杂或疑难组织病理学特征的病例，建议转诊至具有GIST/肉瘤诊断和管理专业心。风险分层：►肿瘤大小和有丝分裂率被用来预测GIST的恶性潜能，尽管仅根据病理特征来预测GIST的生物学行为是非常困难的;因此，根据肿瘤部位进行风险分层的已经制定出来。►大多数胃肠道间质瘤表现为惰性，尤其是小于2厘米时。见表1:胃肠道间质瘤:评估其恶性潜能的建议指南(GIST-A2/3)。►小肠的GIST往往比胃的GIST更具侵袭性。见表2:非胃间质瘤:评估恶性潜能的建议指南(GIST-A3/3)。破裂，这与高得多的复发风险有关。注：除非另有说明，否则所有建议均为2A类。临床试验：NCCN认为，任何癌症患者的最佳治疗都是在临床试验中。尤其鼓励参加临床试验。Version1.2021,10/30/20©2020NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.医生团队编译，仅供个人学习使用，严禁用于商业，请于下载后24小时删除。版权归©2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCNGuidelinesVersion1.2021胃肠道间质瘤(GISTs)GIST预测因子行为个核分裂/50个/50个*个核分裂/50个.9%%个核分裂/50个.6%%个核分裂/50个%%GIST：胃肠道间质瘤；HPFs：高倍视野；*基于少数几个肿瘤类别的预测值MiettinenMLasotaJ.Gastrointestinalstromaltumors:pathologyandprognosisatdifferentsites.SemDiagPath2006;23:70-83.hpfHPF计5mm2。对于大多数现代显微镜，20至25HPF40x透镜/视野包含5mm2。LauriniJA,BlankeCD,CooperK，fSpecimensFromPatientsWithGastrointestinalStromalTumorGISTVersionJuneAvailableat:https://cap.objects.frb.io/protocols/cp-gisofttissue-gist-17protocol-4010.pdf.注：除非另有说明，否则所有建议均为2A类。临床试验：NCCN认为，任何癌症患者的最佳治疗都是在临床试验中。尤其鼓励参加临床试验。Version1.2021,10/30/20©2020NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.talProtocol2/3医生团队编译，仅供个人学习使用，严禁用于商业，请于下载后24小时删除。版权归©2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCNGuidelinesVersion1.2021胃肠道间质瘤(GISTs)GIST预测因子表2：非胃部GISTs：恶性潜能评估推荐指南1行为个核分裂/50个%-54%个核分裂/50个9%-8.5%%-73%个核分裂/50个%%个核分裂/50个%-52%%-90%GISTs：胃肠道间质瘤；HPF：高倍镜视野数据来自MiettinenM,LasotaJ.Gastrointestinalstromaltumors:pathologyandprognosisatdifferentsites.SemDiagPath2006;23:70-83.2应在肿瘤增殖最多的区域测定核分裂率，并报告为每50hpf组织的核分裂数。每50HPF总计5mm2。对于大多数现代显微镜，20至25HPF40x透镜/视野包含5mm2。LauriniJA,BlankeCD,CooperK，etal.ProtocolfSpecimensFromPatientsWithGastrointestinalStromalTumorGISTVersionJuneAvailableat:https://cap.objects.frb.io/protocols/cp-gisofttissue-gist-17protocol-4010.pdf.注：除非另有说明，否则所有建议均为2A类。临床试验：NCCN认为，任何癌症患者的最佳治疗都是在临床试验中。尤其鼓励参加临床试验。Version1.2021,10/30/20©2020NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN./3GIST-B医生团队编译，仅供个人学习使用，严禁用于商业，请于下载后24小时删除。版权归©2021NationalComprehensiveCancerNetwork,IncGIST-BNCCNGuidelinesVersion1.2021胃肠道间质瘤(GISTs)•大约80%的GIST存在KIT受体酪氨酸激酶编码基因发生突变；另外5%-10%的GIST存在PDGFRA受体酪氨酸激酶编码相关基因发生突变。KIT和PDGFRA突变的存在和类型与预后明显相关性。•GIST中KIT和PDGFRA的突变导致具有结构性酪氨酸激酶活性的突变蛋白表达。如果将TKIs视为治疗计划的一部分，则应进行KIT和PDGFRA突变检测，因为KIT和PDGFRA基因的特定区域存在突变(或无突变)与特定TKI的缓解(或无缓解)相关。•KIT或PDGFRA的特定突变与肿瘤表型有一定的相关性，但突变与单个肿瘤的生物学潜力相关性不强。累积数据显示，KIT突变并不是高级别肿瘤中特有的，也可以在偶发小肿瘤以及具有惰性病程的肿瘤中发现。同样，PDGFRA的突变分析不能用于预测单个肿瘤的生物学行为。•根据肿瘤突变状态，GIST对伊马替尼的应答率不同：携带KIT外显子11突变的肿瘤，治疗应答率为90%，携带KIT外显子9突变的肿瘤，应答率为50%；使用伊马替尼400mgBID可提高其应答反应。除D842V外，大多数PDGFRA突变与伊马替尼的应答相关。除阿伐普利尼之外，D842V与伊马替尼和大多数其他获批用于治疗GIST的TKIs应答均不相关。•转移灶的获得性耐药通常是KIT或PDGFRA中继发性伊马替尼耐药突变的结果。舒尼替尼适用于伊马替尼耐药肿瘤或伊马替尼不耐受的患者。瑞戈非尼适用于伊马替尼和舒尼替尼治疗期间疾病进展的患者。对于伊马替尼、舒尼替尼、瑞戈非尼、瑞普替尼和阿伐普利尼耐药的突变患者，强烈建议转至临床试验。•约10%-15%的GIST缺乏KIT或PDGFRA的突变。这些GIST绝大多数具有琥珀酸脱氢酶(SDH)复合物的功能失活，可以通过免疫组化(IHC)检测SDHB的缺失表达来证实。SDH复合物的失活可能是由突变或表观遗传沉默引起。少数保留SDH表达的GIST有替代驱动突变。•替代驱动突变检测适用于KIT或PDGFRA突变阴性的肿瘤患者。检测方法包括通过免疫组化(IHC)评估胃肿瘤的SDHB缺陷和SDHB缺陷肿瘤的SDH突变。此外，应利用二代高通量测序(NGS)检测替代性驱动突变(例如BRAF、NF1、NTRK和FGFR融合)，以确定潜在靶向治疗。•伴有SDH突变的GIST通常发生在年轻个体的胃部，常发生转移，可能累及淋巴结，通常生长缓慢。它们通常对伊马替尼耐药。尽管已知SDH缺陷或具有替代驱动基因因素(如NF1、BRAF)的肿瘤不太可能从伊马替尼治疗中获益，但在不存在KIT和PDGFRA突变的情况下，部分晚期GIST患者可能从伊马替尼治疗中获益。SDH缺陷肿瘤可能从舒尼替尼或瑞戈非尼治疗中获益。建议所有SDH缺陷型GIST患者和携带NF1或SDH突变的GIST患者转诊至遗传咨询师进行胚系基因检测评估。SDH突变的患者有发生副神经节瘤的风险；建议在手术前进行24小时尿检(见GIST-C)。注：除非另有说明，否则所有建议均为2A类。临床试验：NCCN认为，任何癌症患者的最佳治疗都是在临床试验中。尤其鼓励参加临床试验。Version1.2021,10/30/20©2020NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.ISTCVersion1.2021,10/30/20©2020NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofISTC医生团队编译，仅供个人学习使用，严禁用于商业，请于下载后24小时删除。版权归©2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCNGuidelinesVersion1.2021胃肠道间质瘤(GISTs)GIST般原则原发性(可切除)GIST外科手术的目的是切除肿瘤同时保证组织学上切缘阴性。•鉴于GIST壁内延伸有限，扩大解剖切除(如全胃切除术)很少适用。节段性或楔形切除获得阴性切缘往往是合适的。•考虑到GIST淋巴结转移的发生率较低，通常不需要淋巴结切除术；然而，对已知SDH缺陷型GIST或已知异位相关GIST的患者，应考虑切除病理上增大的•由于GIST往往非常脆弱，应尽一切努力避免侵犯肿瘤的假包膜(即避免肿瘤破裂-任何肿瘤溢出或破裂、肿瘤包膜撕裂伴或不伴肉眼可见溢出、分块切时进行切口组织活检)。•最终病理学检查发现切缘阳性，一般不适合再次手术切除。应以最低的并发症发生率完成切除，一般而言，应避免复杂的多脏器切除。如果外科医生认为可能需要多脏器切除，则应就术前应用伊马替尼进行多学科会诊。同样，直肠GIST应通过保留括约肌的方法处理。如果需进行腹会阴联合切除术(APR)以获得切缘阴性，则应考虑术前伊马替尼治疗。具有一定腹腔镜经验的外科医生可考虑解剖位置良好的GIST行腹腔镜手术。•仍然必须遵循GIST切除的所有肿瘤学原则，包括保留假包膜和避免肿瘤溢出。•应使用塑料袋从腹部取出切除标本，以防止肿瘤在戳卡部位溢出或种植。移性GIST伊马替尼是伊马替尼敏感性转移性GIST的主要治疗药物。手术可能适用于：•伊马替尼耐药的有限疾病进展。•伊马替尼全身治疗缓解良好后的局部进展期或既往不可切除的肿瘤或低体积IV期疾病。•有出血或梗阻症状的处理。•应在术前立即停用伊马替尼，并在术后患者能够耐受口服药物后尽快重新开始治疗。如果正在使用其他TKI，如舒尼替尼、瑞戈非尼、瑞普替尼或阿伐普利尼，应在手术前至少一周停止治疗，并可根据临床判断或手术恢复情况重新开始治疗。•SDH缺乏或已知SDH突变的患者有副神经节瘤的风险，因此术前应考虑血清/尿液儿茶酚胺/后肾上腺素检测。注：除非另有说明，否则所有建议均为2A类。临床试验：NCCN认为，任何癌症患者的最佳治疗都是在临床试验中。尤其鼓励参加临床试验。医生团队编译，仅供个人学习使用，严禁用于商业，请于下载后24小时删除。版权归©2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCNGuidelinesVersion1.2021胃肠道间质瘤(GISTs)具有显著发病率的可切除GIST的全身治疗药物和方案•伊马替尼(伊马替尼敏感突变)•阿伐普利尼(用于治疗对伊马替尼不敏感的PDGFRA18号外显子突变，包括D842V突伊马替尼a具有显著发病率的不可切除GIST的全身治疗药物和方案二线治疗(伊马替尼治病进展)三线治疗(伊马替尼和替尼治疗后疾病进四线治疗(伊马替尼、舒尼替尼和瑞戈非尼治疗后选项de•伊马替尼b,1,2 (1类)•阿伐普利尼b,3(用于疗携带PDGFRAISTGFRADV舒尼替尼b,4(1类)•瑞戈非尼b,5(1•瑞普替尼b,6(1类)在某些情况下有用•阿伐普利尼b、c、3卡博替尼7•达沙替尼8(针对PDGFRAD842V突变患者)•依维莫司+TKIc,9•拉罗替尼10或恩曲替尼11(用于NTRK基因融合GIST)•尼罗替尼12-13•帕唑帕尼14•索拉非尼15-17a数据不支持在野生型GIST中常规使用。bFDA批准TKI治疗GIST。c考虑与依维莫司联合使用的TKI包括伊马替尼、舒尼替尼或瑞戈非尼。d基于分子驱动因子识别的治疗。e治疗方案按字母顺序排列，而不是按偏好顺序排列。GISTD参考文献(2/2)注：除非另有说明，否则所有建议均为2A类。临床试验：NCCN认为，任何癌症患者的最佳治疗都是在临床试验中。尤其鼓励参加临床试验。Version1.2021,10/30/20©2020NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.GIST-D医生团队编译，仅供个人学习使用，严禁用于商业，请于下载后24小时删除。版权归©2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCNGuidelinesVersion1.2021胃肠道间质瘤(GISTs)具有显著发病率的可切除/不可切除胃肠道间质瘤的全身治疗药物和方案1DemetriGD,vonMehrenM,BlankeCD,etal.Efficacyandsafetyofimatinibmesylateinadvancedgastrointestinalstromaltumors.NEngIJMed2002;347:472-480.2VerweijJ,CasaliPG,ZalcbergJ,etal.Progression-freesurvivalingastrointestinalstromaltumourswithhigh-doseimatinib:randomizedtrial.Lancet2004;364(9440):1127-1134.3HeinrichM,JonesRL,vonMehrenM,etal.ClinicalresponsetoavapritinibbyRECISTandChoiCriteriain≥4thlineandPDGFRAexon18gastrointestinalstromaltumors(GIST).ConnectiveTissueOncologySocietyAnnualMeeting,Tokyo,Japan,November15,2019.4DemetriGD,vanOosteromAT,GarrettCR,etal.Efficacyandsafetyofsunitinibinpatientswithadvancedgastrointestinalstromaltumourafterfailureofimatinib:arandomisedcontrolledtrial.Lancet2006;368:1329-1338.5DemetriGD,ReichardtP,KangYK,etal.Efficacyandsafetyofregorafenibforadvancedgastrointestinalstromaltumoursafterfailureofimatinibandsunitinib(GRID):aninternational,multicentre,randomised,placebo-controlled,phase3trial.Lancet2013;381:295-302.6vonMehrenM,SerranoC,BauerS,etal:INVICTUS:AphaseIII,interventional,double-blind,placebo-controlledstudytoassessthesafetyandefficacyofripretinibasfourth-linetherapyinadvancedGIST.2019ESMOCongress.AbstractLBA87.SchffskiPMirOKasperBetalEurJCancer4.doi:10.1016/j.ejca.2020.04.021.Epub2020May26.8TrentJC,WathenK,vonMehrenM,etal.AphaseIIstudyofdasatinibforpatientswithimatinib-resistantgastrointestinalstromaltumor(GIST).JClinOncol2011;29:Abstract10006.9ChoffskiP,ReichardtP,BlayJY,etal.AphaseI-IIstudyofeverolimus(RAD001)incombinationwithimatinibinpatientswithimatinib-resistantgastrointestinalstromaltumors.AnnOncol2010;21(10):1990-1998.10A,LaetschTW,KummarS,etal.EfficacyoflarotrectinibinTRKfusion-positivecancersinadultandchildren.NEnglJMed2018378(8):731-739.DemetriGDPazAresL,FaragoAF,etal.EfficacyandsafetyofentrectinibinpatientswithNTRKfusion-positivetumours:pooledanalysisofSTARTRK-2,STARTRK-1andALKA-372-001.PresentedattheEuropeanSocietyforMedicalOncologyMeetinginMunich,Germany;October12-23,2018.OralPresentation.12MontemurroM,SchoffskiP,ReichardtP,etal.Nilotinibinthetreatmentofadvancedgastrointestinalstromaltumoursresistanttobothimatinibandsunitinib.EurJCancer2009;45:2293-2297.13SawakiA,NishidaT,DoiT,etal.Phase2studyofnilotinibasthird-linetherapyforpatientswithgastrointestinalstromaltumor.Cancer2011;117:4633-4641.GanjooKNVillalobosVMKamayaA.,etal.AmulticenterphaseIIstudyofpazopanibinpatientswithadvancedgastrointestinalstromaltumors(GIST)followingfailureofatleastimatinibandsunitinib.AnnOncol2014;25(1):236-40.MontemurroMGelderblomH,BitzU,etal.Sorafenibasthird-orfourth-linetreatmentofadvancedgastrointestinalstromaltumourandpretreatmentincludingbothimatinibandsunitinib,andnilotinib:Aretrospectiveanalysis.EurJCancer2013;49:1027-1031.KindlerHLCampbellNP,WroblewskiK,etal.Sorafenib(SOR)inpatients(pts)withimatinib(IM)andsunitinib(SU)-resistant(RES)gastrointestinalstromaltumors(GIST):FinalresultsofaUniversityofChicagoPhaseIIConsortiumtrial.JClinOncol2011;29:Abstract10009.ParkSHRyuMHRyooBYetal.Sorafenibinpatientswithmetastaticgastrointestinalstromaltumorswhofailedtwoormorepriortyrosinekinaseinhibitors:aphaseIIstudyofKoreangastrointestinalstromaltumorsstudygroup.InvestNewDrugs2012;30:2377-2383.注：除非另有说明，否则所有建议均为2A类。临床试验：NCCN认为，任何癌症患者的最佳治疗都是在临床试验中。尤其鼓励参加临床试验。Version1.2021,10/30/20©2020NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.GIST-D/2GIST-EVersion1.2021,10/30/20©2020NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofGIST-E医生团队编译，仅供个人学习使用，严禁用于商业，请于下载后24小时删除。版权归©2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCNGuidelinesVersion1.2021胃肠道间质瘤(GISTs)检查原则RI•对于所有其他GIST：►腹部/盆腔CT增强扫描和/或腹部/盆腔MRI增强扫描►使用X光或CT进行胸部成像具有显著发病率的可切除疾病•获得基线腹部/盆腔CT和/或MRI。•考虑PET/CT►如果在随访期间使用PET/CT，则获得基线PET/CT；PET不能替代CT。•影像学评估对术前TKI的反应►腹部/盆腔CT或MRI检查每8-12周进行一次►当需要快速读取TKI活性时，PET可能会在治疗2-4周后提示其活性•可通过腹部/盆腔CT或MRI及临床解释确定进展；PET/CT可用于澄清CT或MRI是否不明确。•对于R2切除或发现转移性疾病，每8-12周使用腹部/盆腔CT或MRI评TKI反应。明确不可切除、复发性或转移性疾病•获得基线腹部/盆腔CT和/或MRI•考虑间歇性胸部成像•考虑PET/CT►如果在随访期间使用PET/CT，则获得基线PET/CT；PET不能替代CT。•影像学检查评估TKI疗效•开始治疗后每8-12周进行一次腹部/盆腔CT或MRI；在一些患者中，可能3个月前进行成像。MRI检查不确定，则可用PET/CT来验证。部/盆腔CT，持续3-5年，年进行一次。►对于低风险或非常小的肿瘤(<2cm)，不太频繁的影像学监测可能是TKI高危疾病患者，可能需要更频繁的影像监测。•对于未完全切除的疾病或术中发现转移性疾病，每3-6个月进行一次腔CT检查。•可通过CT或MRI以及临床解释确定进展；如果CT或MRI检查不确定，则可用PET/CT来验证。•治疗疾病进展后，通过腹部/盆腔CT或MRI重新评估治疗反应。►仅当CT结果不明确时才考虑PET/CT。注：除非另有说明，否则所有建议均为2A类。临床试验：NCCN认为，任何癌症患者的最佳治疗都是在临床试验中。尤其鼓励参加临床试验。医生团队编译，仅供个人学习使用，严禁用于商业，请于下载后24小时删除。版权归©2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCNGuidelinesVersion1.2021胃肠道间质瘤(GISTs)美国癌症联合委员会(AJCC)胃肠道间质瘤分期系统(2017年第8版)表6.T、N、M的定义T原发性肿瘤TX无法评估原发性肿瘤T无原发性肿瘤证据T瘤≤2cmT肿瘤超过2cm但不超过5cmT肿瘤超过5cm但不超过10cmT肿瘤最大尺寸超过10cmN局部淋巴结N巴结转移或淋巴结状态未知表7.AJCC解剖分期/预后组胃GIST*TTrTM低低高高低高高GIST级取决于有丝分裂率低5个或更少的有丝分裂数/5mm2，或每50HPF高超过5个有丝分裂/5mm2或/50HPFTrT*注：也用于网膜。*注：也用于网膜。NM低低高低高高高**注：也可用于食管、结直肠、肠系膜和腹膜。经美国外科医师学会(芝加哥，伊利诺伊州)许可使用。该信息的原始来源是SpringerInternationalPublishing出版的AJCC癌症分期手册第8版(2017)。ST-1Version1.2021,10/30/20©2020NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.医生团队编译，仅供个人学习使用，严禁用于商业，请于下载后24小时删除。版权归©2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCNGuidelinesVersion1.2021胃肠道间质瘤(GISTs)1类基于高水平证据，NCCN一致认为干预是适当的。22A类基于较低水平的证据，NCCN一致认为干预是适当的。B基于较低水平的证据，NCCN多数认为干预是适当的。33类基于任何证据等级，存在重大NCCN不同意干预是适当的。NCCN先使用分类首选基于卓越的疗效、安全性和证据；以及适当的，经济可承受的干预措施。疗效欠佳、毒性更大或基于不太成熟数据的推荐；或具有类似结果，但增加了花费施在某些情况下有用可用于选定(特定)患者群体的其他干预措施(根据建议定义)。。CAT-1Version1.2021,10/30/20©2020NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.MS-1Version1.2021©2020NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.医生团队编译，仅供个人学习使用，严禁用于商业，请于下载后24小时删除。版权归©2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCNGuidelinesVersion1.2021胃肠道间质瘤(GISTs)讨论本讨本讨论符合NCCN胃肠道间质瘤(GIST)指南。最后更新日期：2018年3月27日。概述........................................................................................