免疫治疗相关毒性管理NCCN指南中文版2021v4

NCCN肿瘤临床实践指南(NCCN指南®)免疫治疗相关毒性的管理2021.v4——2021年9月27日NCCN.org继续本指南由邱立新医生团队编译仅供个人学习使用，严禁用于商业，请于下载后24小时删除版权归©2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。Version4.2021,05/14/21©2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.医生团队编译，仅供个人学习使用，严禁用于商业，请于下载后24小时删除。版权归©2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCNGuidelinesVersion4.2021免疫治疗相关毒性管理肿瘤治疗新技术新方法日新月异，瞬间手里的资料已被更新或再版。“单打独斗”的时代已经过去，靠个人去收集最新资料，着实困难。为了给广大医生同行节约宝贵时间。我们几位医生为大家搜集了众多肿瘤相关资料，合成“肿瘤资料库”。资料库涵盖了2021各大版本指南及最新解读、最新各大瘤种专家共识、规范、PD1免疫治疗相关最新资料及不良反应处理共识、NCCN指南 (中英文)、ASCO、ESMO精品幻灯、众多优秀专家讲课的精品幻灯等，并且在陆续更新中。希望能帮助到大家。大家一起学习，掌握新知识、新方案，更好的为肿瘤患者服务。“独乐乐，不如众乐乐”，也请大家帮转发给更多需要这些资料的同行朋友。“众人拾柴火焰高”，也希望更多的医生朋友人加入我们，分享新资料，努力保持资料库更新。做到在这里总能找到你需要的资料。肿肿瘤医生同行互帮互助群行50000+欢迎各位医生同道扫码入群和大家一起讨论肿瘤相关问题！肿瘤医生同行互帮互助群内利用AI技术，24小时在线自动派发指南共识，最新NCCN指南(中英文版)、各版本指南思维导图版、万份肿瘤PPT库等。扫描或长按识别下方二维码或添加复旦肿瘤邱立新医生微信号qiuyisheng333请入群Version5.2021，06/15/21©2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN)，Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.MatthewFrigaultMDMScAnthonyJ.Olszanski,MD,RPh†c2021MatthewFrigaultMDMScAnthonyJ.Olszanski,MD,RPh†NCCNGuidelinesVersion4.2021免疫治疗相关毒性管理*JohnA.Thompson,MD/主席†‡FredHutchinson癌症研究中心/西雅图癌症治疗联盟*BryanJ.Schneider,MD/副主席†密歇根大学罗杰尔癌症中心*JulieBrahmer,MD/副主席†TheSidneyKimmelComprehensiveCancerCenteratJohnsHopkinsAmakaAchufusi,MD∩威斯康星大学Carbone癌症中心SarimarAgostoSalgado,MDòUTSouthwesternSimmonsComprehensiveCancerCenterPhilippeArmandMDPhDDana-FarberBrighamandWomen’sCenterMeghanKBerkenstockMDTheimmelComprehensiveerCenteratJohnsHopkinsShailenderBhatia,MD†FredHutchinson癌症研究中心/西雅图癌症治疗联盟LihuaE.Budde,MD,PhD‡希望之城国家医疗中心MarianneDavies,DNP,RN,AOCNP†#耶鲁癌症中心/Smilow癌症医院DavidDunnington,MA患者倡导AngelaMotter,PhDMaryDwyerMSNCCN指南专家组信息公开YaronGesthalter,MDUCSFHelenDiller家庭综合癌症中心AparnaHegde,MDUAB的O’Neal综合癌症中心MichaelJain,MD,PhD‡Moffitt癌症中心BenjaminHKaffenberger,MD学综合癌症中心-James肿瘤MelissaG.Lechner,MD,PhDò加州大学洛杉矶分校Jonsson综合癌症中心DanielLenihan,MDBarnes医院和华盛顿大学医学SuzanneMcGettigan,MSN,CRNP†#Abramson癌症中心在宾夕法尼亚大学JordanMcPherson,PharmD,BCOP†犹他大学Huntsman癌症研究所NishaA.Mohindra,MD†西北大学RobertH.Lurie综合癌症中心FoxChase心OlalekanOluwole,MD‡Vanderbilt-Ingram癌症中心SandipP.Patel,MD†‡加州大学圣地亚哥分校摩尔癌症中心NathanPennell,MD,PhD†CaseComprehensiveCancerCenter/UniversityHospitalsSeidmanCancerCenterandClevelandClinicTaussigCancerInstituteSunilReddy,MD†斯坦福癌症研究所MabelRyder,MD†ō梅奥医学中心癌症中心BiancaSantomasso,MD,PhD纪念斯隆凯特琳癌症中心ScottShofer,MD,PhD杜克癌症研究所JeffreyA.Sosman,MD‡西北大学RobertH.Lurie综合癌症中心YinghongWang,MD,PhD当前德克萨斯大学MD中心RyanM.Weight,DO,MS†‡科罗拉多大学癌症中心Version4.2021,05/14/21©2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.c2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有NCCNGuidelinesVersion4.2021免疫治疗相关毒性管理临床试验：NCCN认为，对任何癌症患者的最佳治疗方法是进行临床试验临床试验：NCCN认为，对任何癌症患者的最佳治疗方法是进行临床试验。尤其鼓励参与临床试验。选择免费的最先进的靶向治疗或免疫治疗临床试验项目利器，全国在线查找临床试验，请单击此处：/RCTS。或扫码下方二维码：NCCN证据和共识类别：除非特别说明，所有建议均为2A类。见NCCN证据和共识分类。NCCN推荐类别：所有推荐方案都认为是适当的抑制剂相关毒性征和症状(IMMUNO-2)毒性ERMRM泌毒性ENDO道毒性ICIGI)骨骼毒性ICIMS2)胞动脉炎(ICI_MS-3)系统毒性ICINEUROCINEURONEUROICINEURO)ICI-Renal-1)制原理(IMMUNO-A)的原则患者教育(IMMUNO-B)疗再启动的原则(IMMUNO-C)CART性CART法相关毒性概述(CART-2)释放综合征(CART-3)CART性神经毒性(CART-4)NCCN疗方法观点的证据和共识声明。任何寻求应用或咨询NCCN指南的临床医生预期将在个体临床情况的背景下确定任何患者的护理或治疗。美国国家综合癌症网络®(NCCN®)对其内容、使用或应用不作任何声明或保证，并对其以任何方式担任何责任。NCCN指南版权归NationalComprehensiveCancerNetwork®所有。保留所有权利。未经NCCN明确书面许可，不得以NCCN南及其插图。©2021版权所有。Version4.2021,05/14/21©2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.UPDATESVersion4.2021,05/14/21©2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.c2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有NCCNGuidelinesVersion4.2021免疫治疗相关毒性管理NCCN免疫治疗相关毒性管理指南第4.2021版较第3.2021版的更新包括：CART细胞相关毒性的管理CART-3和CART-5•为了解决托珠单抗的有限供应问题，还增加了以下脚注：►在托珠单抗供应有限的条件下，请考虑以下保护策略之一：在CRS发作期间，将托珠单抗的使用限制在最多2剂考虑在CRS发作期间更积极地使用类固醇如有必要，请考虑用西妥昔单抗或anakinra替代第二剂托珠单抗，尽管支持这一方法的证据非常有限。NCCN免疫治疗相关毒性管理指南第3.2021版较第2.2021版的更新包括：CART细胞相关毒性的管理CART-2•增加了Idecabtagenevicleucel。•关于出现CRS中位时间和持续时间以及出现神经毒性中位时间和持续时间的脚注被替换为脚注a：参见每种药物的处方信息。CART-3•皮质类固醇►1级，将“N/A”修订为“对于idecabtagene和lisocabtagene，考虑使用地塞米松10mgIV每24小时一次治疗早发性CRS(输注后<72小时)。”2级，修订：对于抗IL-6治疗1-2次后的持续性难治性低血压：根据产品，考虑地塞米松10mgIV每6小时一次(或等效药物)每12-24小时一次。►3级和4级，修订：地塞米松10mgIV，每6小时一次(或等效药物)。CART-3A•脚注►修订脚注o，增加：对于lisocabtagenemaraleucel，如果是早发性CRS，考虑地塞米松10mgIV每12-24小时一次。对于idecabtageneleucvicel，考虑地塞米松10mgIV，12-24小时一次。►修订脚注r，补充：FDA批准的生物类似药是非格司亭的适当替代品。nevicleucelICANSmgIV续c2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有NCCNGuidelinesVersion4.2021免疫治疗相关毒性管理NCCN免疫疗法相关毒性管理指南第2.2021版较第1.2021版的更新包括：免疫检查点抑制剂相关毒性的管理ICI_GI-6•急性胰腺炎轻度分级从G1级升级为G2级。管理，第三项修改为“考虑静脉补液”。分级从G2级升级为G3级。管理，增加第2条：“胃肠病学转诊”。重度分级为G3-4升级为G4。管理，增加第2条：“胃肠病学转诊”。•脚注►脚注ff将“存在以下任何两种特征：淀粉酶/脂肪酶升高>3×ULN或胰腺炎相关的CT影像学结果或临床表现”修订为“无症状淀粉酶/脂肪酶升高或CT影像学特征或胰腺炎相关临床表现。暂停免疫治疗的决定是基于临床怀疑。如果淀粉酶/脂肪酶>3×ULN或CT结果显著，建议暂停免疫治疗。”►脚注gg将“存在以下3个特征中的2个：淀粉酶/脂肪酶升高>3×ULN±CT影像学结果±胰腺炎相关临床表现”修改为“症状性疼痛或呕吐和任何淀粉酶/脂肪酶升高或提示CT结果提示胰腺炎。”►脚注hh将“淀粉酶/脂肪酶升高±影像学结果±重度腹痛或呕吐和血流动力学不稳定”修订为“有危及生命后果的胰腺炎特征(酶升高或CT结果)或血流动力学不稳定或需要紧急干预”。CART细胞相关毒性的管理CART-2•添加了Lisocabtagenemaraleucel。•其他，第2条，增加子项目：在抗-CD19CART细胞治疗后，对于选定的低丙球蛋白血症患者(血清IgG水平<400-600mg/dL和严重或复发性感染[尤其是细菌感染]的患者)，考虑每月400-500mg/kgIVIG替代治疗。继续IVIG治疗，直至血清IgG水平恢复正常，感染消退。使用的最佳IgG阈值可能取决于患者特征和感染频率/严重程度。CART-3A•脚注►增加脚注k：对于lisocabtagenemaraleucel，输注后<72小时发生1级CRS时考虑托珠单抗治疗，并考虑加用地塞米松10mg1次。对于输注后≥72小时发生的CRS，对症治疗。►修订脚注q：其他药物如阿那白滞素、司妥昔单抗、芦可替尼、环CART-5•增加脚注w：对于lisocabtagenemaraleucel，如果在输注后不到72小时发生ICANS，考虑地塞米松10mgIV每12次小时×2次给药并重新评估。续UPDATESVersion4.2021,05/14/21©2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.c2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有NCCNGuidelinesVersion4.2021免疫治疗相关毒性管理NCCN免疫疗法相关毒性管理指南第1.2021版较第1.2020版的更新包括：免疫检查点抑制剂相关毒性的管理全球变更•有一个新的表格总结了指南中疾病的体征和症状。IMMUNO-1•治疗前评估►临床，修订第5条：“...根据指征进行筛查(HIV；甲肝、乙肝、丙肝)。”►一般血液检查，修订项目第1点，“CBC(有指征时进行分类计数)►垂体/肾上腺，修订项目：“肾上腺：考虑血清皮质醇(首选早晨)和甲状腺功能，如上。垂体：TSH、游离甲状腺素(T4)。”►肺部评估，修订项目第2点，“对于高风险患者(例如，影像学检查显示间质性肺病、COPD、既往疑似治疗相关肺毒性)，考虑使用弥散量进行肺功能检查(PFTs)。”•异常结果/症状评价►修订了项目：“...评价肺炎，如果需要排除其他原因，活检或支气管镜联合BAL检查。”•脚注a添加：“对于特殊性疾病COVID-19建议，见NCCNCOVID-19资源页。”•删除脚注：“在前4次免疫治疗给药后，仅作为有临床指征。”ICI_INF-1•重度(G3–4)，修订第2条：“永久停止免疫治疗；考虑治疗类别中的替代药物”，并将第2条移至相应的脚注，“如果接受PD-L1抑制剂的患者发生对标准治疗不可耐受的输液反应，考虑转换为PD-1抑制剂进行后续治疗。尚无数据指导使用替代免疫检查点抑制剂(ICI)。”•ICI_CARDIO-1对心血管毒性进行了广泛修订，重点关注“疑似心肌炎/心包炎”。ICI_DERM-1•修订中度斑丘疹管理：“和/或如果外用治疗无效，考虑泼尼松0.5–1mg/kg/天。”ICI_DERM-2瘙痒，中度和重度管理，“GABA激动剂”被修改为为“加巴喷丁类”。ICI_ENDO-1•高血糖管理►DKA检查结果阳性，修订项目符号第1点，“暂停免疫治疗至DKA消退。”•脚注►增加脚注a，“空腹血糖升高<200mg/dL应根据国家/机构指南和/或由患者的PCP或内分泌科医生进行管理。”►增加脚注b，“考虑HbA1c测量。”►脚注f添加“可能不存在自身抗体”。ICI_ENDO-2•无症状/亚临床甲状腺功能减退症管理►增加TSH正常或偏低、游离T4偏低、“排除甲状腺毒症恢复”。•临床原发性甲状腺功能减退症澄清为“显性”•临床(显性)原发性甲状腺功能减退症管理►修订项目3，“开始用左旋甲状腺素补充甲状腺激素修改子项目，删除“如果TSH>10，开始左旋甲状腺素治疗，老年患者每日口服约1.6μg/kg或75-100μg或50-75μg起始剂量，目标是使TSH达到参考范围或适合年龄的范围。”►修订脚注n，增加“对于年轻的健康患者，TSH>10，游离T4低，……可选；或者，由于这些患者完好无损甲状腺功能，最常见的经验性补充左旋甲状腺素剂量为可考虑约50-100μg，而不是基于体重的给药。”dUPDATESVersion4.2021,05/14/21©2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.c2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有NCCNGuidelinesVersion4.2021免疫治疗相关毒性管理NCCN免疫治疗相关毒性管理指南第1.2021版较第1.2020版：ICI_ENDO-3•甲状腺毒症►评估，将项目第1条修改为删除“考虑甲状腺过氧化物酶(TPO)抗体”，将项目“如果症状持续，则考虑促甲状腺激素受体抗体(TRAb)”管理修订第2条：“考虑普萘洛尔(10-20mg，每4-6h一次)根据症状需要)...”将项目第3条、第1分项修改为“对于甲状腺毒症，如果症状消失，无进一步的治疗”，并将第2分项从“如果TSH抑制、游离T4/总T3升高，则进行4小时或24小时I123甲状腺摄取/扫描，以确定是否存在真正的甲状腺功能亢进和Graves样病因”改为“如果甲状腺功能亢进持续存在，考虑评估Graves病”。►修改了第4个项目，“甲状腺毒症通常进展为需要甲状腺激素替代治疗的甲状腺功能减退症(50%-90%)(参见临床，ENDO-2左甲状腺素给药治疗原发性甲状腺功能减退症)。”•通过添加“大多数甲状腺毒症患者……但与检查点抑制剂甲状腺炎的相关性仍未知。”•添加脚注p，“检查点免疫治疗的甲状腺毒症通常持续时间为4-6周。对于持续性甲状腺毒症患者，可考虑使用促甲状腺激素受体抗体(TRAb)或促甲状腺免疫球蛋白(TSI)测定或甲状腺摄取扫描进行Graves病评价。”ICI_ENDO-4•去除中枢性甲状腺功能减退•对垂体炎治疗进行了广泛修订。•删除了原发性肾上腺功能不全的管理，并澄清为“(高ACTH伴早晨皮质醇降低，促皮质素刺激试验异常)”和“通常与检查点免疫治疗不相关的罕见诊断”和“如果担心该诊断，建议内分泌会诊”这两个项目。•对页面脚注进行了广泛修订。ICI_FTG-1•中度疲乏管理，修订第3条：“如果未发现可治疗的原因，可考虑试用低剂量类固醇。”ICI_GI-1•腹泻和结肠炎评估，增加第2条：“根据临床指征进行传染病筛查(HIV；甲肝、乙肝、丙肝)。”修订了管理、轻度、第5条：“...检查乳铁蛋白/钙卫蛋白。”•脚注►修订脚注c：增加“每2个月检查一次钙卫蛋白，以监测趋势并指导治疗。恢复正常/阴性后停止治疗。”►增加脚注f：“由于可能影响吸收，首选静脉类固醇。”►增加脚注k：“如果乳铁蛋白或钙卫蛋白呈阳性，考虑进行内镜检查。”vedolizumab难治性结肠炎(EsfahaniKetal.NEnglJMed2020;382;2374-2375)。”(也适用于ICI_GI-2)ICI_GI-2•修订了管理、严重、第4条、子项目：“1-2天。..2周内。”ICI_GI-3•修订肝脏不良事件，“转氨酶升高不伴胆红素升高”►评估，修订项目第3点，删除“腹部超声”和子项目：“如果超声正常，考虑磁共振胰胆管造影(MRCP)。”►管理轻度，将项目第1点修改为“继续免疫治疗，考虑根据相关实验室值趋势而暂停免疫治疗。”►重度的管理，修订第1项：“永久停止暂停免疫治疗”并修订第4项，“根据变化幅度和速率，每1-21-5天监测一次肝酶。”►危及生命的治疗，修订第6条：“考虑肝活检……”•增加脚注u、v和x。•通过添加“当LFT改善至≤1级且完成类固醇减量后，考虑同时停用麦考酚酯。”修订脚注y。(也适用于ICI_GI-4)dc2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有NCCNGuidelinesVersion4.2021免疫治疗相关毒性管理NCCN免疫治疗相关毒性管理指南第1.2021版较第1.2020版：ICI_GI-4•修订肝脏不良事件，“转氨酶升高>1级伴胆红素增高×ULN(除非Gilbert综合征)。”•评估，修订第2条：“考虑GI/肝脏评估”增加第4条：“有症状患者考虑腹部成像，以排除并发症。”•管理分为“胆红素1-2×ULN”和“胆红素3-4×ULN”，并增加了胆红素1-2×ULN的建议。•胆红素3-4×ULN的管理，第2条，剂量从“2mg/kg/天”变更为“1-2mg/kg/天”。•增加脚注z，“AST、ALT、胆红素、CMV、CBC、凝血因子”。ICI_GI-5•淀粉酶/脂肪酶升高(无症状)►将中度和重度管理合并。ICI_GI-6•急性胰腺炎►轻度管理，增加第1条：“考虑暂停免疫疗法。”ICI_MS-1•炎性关节炎►评估，增加第1条：“考虑风湿病会诊”，增加第5条：“抗核抗体(ANA)、抗环瓜氨酸肽(抗CCP)、C反应蛋白(CRP)、红细胞沉降率(ESR)、类风湿因子(RF)”。►轻度的管理，修订了第二项、子项：“...泼尼松每日10-20mg×2-4周。..”►中度的管理，修订了第2条：“泼尼松0.5mg/kg/天×4-62-3周。并删除了一个项目：“如果到第4周没有改善，强烈建议风湿病学咨询。”►对重度的管理，修订第2条第1分项，“如果第2周1时无改善或如果第2周时无法逐渐减少类固醇剂量，...”增加了2A类建议选项：阿达木单抗、依那西普、羟氯喹。删除选项：来氟米特、IVIG。•脚注►增加脚注e：“考虑其他非阿片类止痛药，例如COX2抑制剂或加巴喷丁/普瑞巴林。”►增加脚注h：“如果患者需要长期使用类固醇，请参见IMMUNO-A。”►增加脚注k：“FDA批准的生物类似药是阿达木单抗的适当替代品。”►增加脚注i：“FDA批准的生物类似药是依那西普的适当替代品。”►删除脚注：“考虑可能与免疫抑制选择相关的其他irAE共存。”ICI_MS-2•肌痛或肌炎►评估/分级，增加第2条：“ESR、CRP、抗纹状体抗体”。修改第4条：添加了“(近端肌肉，包括颈屈肌和远端肌肉)”增加第5条：“评估颅神经麻痹症状”。修改第6条：“考虑评价伴随irAE，重症肌无力和心肌炎。”►中度或重度或危及生命的管理修改第1条项目：“如果水平升高，暂停免疫治疗。”修改第2条：“考虑受累肌肉MRI……”在第9条“利妥昔单抗”中添加相应的脚注q：“FDA批准的生物类似药是利妥昔单抗的适当替代品”。•修订了脚注o，“...肌炎，疼痛相关重度无力相关疼痛伴或不伴疼痛；……”ICI_MS-3•PMR和/或GCA评估/分级，增加第3条：“RF和抗环瓜氨酸肽(抗CCP)”。►风湿性多肌痛的管理，中度/重度，修订第2条：“泼尼松10–30mg/天在6–12周内逐渐减量，可能需要更长时间的逐渐减量。”►巨细胞动脉炎的治疗，修订第2条：增加“可能需要更长的锥度。”增加第4条：“考虑甲氨蝶呤或托珠单抗(抗IL-6R)”和脚注w：“StoneJ,etal.NewEnglJMed2017:377:317-328.”续Version4.2021,05/14/21©2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.UPDATESVersion4.2021,05/14/21©2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.c2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有NCCNGuidelinesVersion4.2021免疫治疗相关毒性管理NCCN免疫治疗相关毒性管理指南第1.2021版较第1.2020版：ICI_NEURO-1•增加脚注h，“FDA批准的生物类似药是利妥昔单抗的适当替代品。”(也适用于ICI_NEURO-4)ICI_神经-4无菌性脑膜炎，评估，一个项目被删除：“早晨皮质醇，以排除肾上腺功能不全。”ICI_OCUL-1•将眼科转诊/会诊从管理部分移至评估/分级部分，并修订为“视力检查对眼科评估和管理在眼科指导下至关重要，包括：...”•通过添加“基于与眼科合作。”•葡萄膜炎►轻度的管理，将项目第1条修改为“继续免疫治疗或暂停治疗，以观察葡萄膜炎恶化。”人工泪液被删除。•合并前葡萄膜炎和后葡萄膜炎或泛葡萄膜炎的治疗，修改第1条：“暂停永久停止免疫治疗”。•巩膜外层炎►G2与G3或G4合并管理，将第1条修改为“暂停永久停止免疫治疗”。ICI_PULM-1•修改了轻度、第3条、子项目：“如果患者出现症状恶化，考虑在4-6周内或根据临床指征重复进行胸部CT……”•中度，分为“微创评估”和“有创评估”。►修订项目第3条、第2条第3条：“痰培养(包括细菌、真菌和AFB)...”►修订项目第4条第1分项：“...(送至机构免疫功能不全的样本组)以排除感染(如果可行，在开始治疗前进行BAL支气管镜检查以排除感染)，如果临床可行，考虑经支气管肺活检建议机构免疫功能不全的样本组进行感染评价。”同样适用于ICI-PULM-2。►修订第5条：“如果感染没有……，考虑经验性广谱抗生素(包括非典型感染的覆盖范围)……”同样适用于ICI-PULM-2。•脚注，►修订了脚注a：“...CT成像提示为毛玻璃样阴影)伴或不伴干咳。考虑感染性病因。症状可能包括干咳eknag...或所有这些症状的混合。”►修订脚注b，：“无症状；局限于一个肺叶或<25%的肺实质”►修订脚注c：“出现新的/恶化的症状，包括：呼吸短促、咳嗽、胸痛、发热和需氧量增加。”►增加脚注h：“病毒病原体评估应包括COVID-19。”►增加脚注i：“免疫受损检查包括细菌培养和革兰氏染色涂片；AFB培养和染色；真菌免疫分析、培养和银染；CMV、HSV、PJP和呼吸道病毒PCR。”►增加脚注k：“如果有临床指征且适当，可以通过远程医疗进行监测。”►删除脚注：“如果担心肿瘤的淋巴管扩散，应进行活检。”ICI_PULM-2•重度，分为“微创评估”和“有创评估”。►修订第4条，第2条第3项，“痰培养(包括细菌、真菌和AFB)、血培养和尿培养抗原检测(肺炎球菌、军团菌)”。►增加第4条，第3条第3项，“考虑心脏评价，排除心脏原因引起的临床表现。”ICI_RENAL-2•修订不良事件，“血清肌酐升高/急性肾损伤”•轻度的管理►修改第2条，“每3-7天随访一次尿蛋白/肌酐比值。”也用于中度和重度或危及生命。►增加第3条，“如果肌酐在2周内保持不变，考虑肾内科会诊。”•中度的管理，修订了第4条，增加“如果在开始类固醇治疗前可行”。也适用于重度或危及生命的情况。•重度或危及生命的管理，►将第4条修改为“永久停止暂停免疫治疗”。►修订第7条，“如果类固醇治疗4-6周后肾损伤仍>G2，则考虑添加以下一项(按字母顺序排列)……”续c2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有NCCNGuidelinesVersion4.2021免疫治疗相关毒性管理NCCN免疫治疗相关毒性管理指南第1.2021版较第1.2020版：ICI__RENAL-2-1•脚注►修订脚注c：“对于蛋白尿>3g/24小时和/或肉眼或镜下血尿，检查ANA、类风湿因子(RF)、ANCA、抗dsDNA和血清C3、C4、CH50、乙型肝炎和丙型肝炎相关检查项目、SPEP和UPEP。考虑收集24小时尿液。”►删除脚注，“区分细胞浸润(考虑血管炎)vs.免疫复合物介导的肾损伤。”IMMUNO-A(第1页，共3页)•修订第9条第4分项内容，增加“当患者使用高剂量类固醇时，考虑处方全剂量PPI。”IMMUNO-A(第2页，共3页)•病毒再激活，修订项目第1点，“阿达木单抗、英夫利昔单抗、利妥昔单抗或其他药物免疫抑制剂(例如类固醇)存在乙肝病毒再激活风险。乙型病毒性肝炎检测(表面抗原和核心抗体)……”IMMUNO-B(第1页，共3页)•在开始ICI治疗前，增加了第12条，子项目：“NCCN患者指南”。IMMUNO-B(第3页，共3页)•副作用，增加第6条，“一些免疫相关毒性(例如：炎性关节炎、肺炎)可能转为慢性/需要长期管理(BraatenT,etal.AnnRheumDis2020;79:332-338;JohnsonD,etal.CancerImmunolRes2019;7:1755-1759;NaidooJ,etal.JImmunotherCancer2020;8).”IMMUNO-C(第1页，共2页)•眼睛，项目第2条，将“2级irAE：根据指南暂停免疫治疗；在消退至≤1级后与眼科会诊后考虑重新开始免疫治疗”和“在重度(3-4级)葡萄膜炎或巩膜外层炎，需要永久停止免疫治疗”修改为“2-4级irAE：根据指南暂停免疫治疗；消退至≤1级后，与眼科会诊，考虑恢复免疫治疗。”IMMUNO-C(第2页，共2页)•肾脏，►修订第1条，“根据指南暂停免疫治疗；待消退至≤1级后，如果肌酐稳定，考虑恢复伴随或不伴随类固醇治疗。►增加第2条，“重新开始免疫治疗后，每2-3周或根据临床指征更频繁地监测肌酐。如果肌酐保持稳定，考虑肌酐检查之间的持续时间更长。”►修订第3条，“在重度(3-4级)蛋白尿的情况下，考虑永久停药是必要的。见讨论。”►增加第4条，“对于消退的G2和/或G3肾脏irAE，如果有临床指征，至少在暂停ICPi治疗≥2个月后，可考虑再激发。”•肺，项目第2条增加：“肺炎消退至≤1级且患者接受≤10mg/天泼尼松皮质类固醇治疗后，重新开始治疗。”CART细胞相关毒性的管理CART-2•增加了Brexucabtageneautoleucel。•CART-31级，修改了抗IL-6治疗：“...根据2级给予托珠单抗8mg/kg静滴大于1小时(不超过800mg)1次。”•4级，修订皮质类固醇，“给予甲泼尼龙1000mg/天IV3次；如果难治，考虑每12小时给药一次。”•增加脚注，►脚注i：“对于药物axicabtageneciloleucel或brexucabtageneautoleucel，如果CRS症状持续>24小时，可以考虑使用托珠单抗。►脚注m：“对于axicabtageneciloleucel，无论对托珠单抗的临床反应如何，均应考虑在托珠单抗首次给药后给予1次地塞米松10mgIV。”►脚注o：“可考虑使用其他药物，如阿那白滞素、司妥昔单抗、芦可替尼或CRRT体外细胞因子吸附。这些药物的报告经验有限。”CART-5•2级，无当前CRS，修订第2条：“1次地塞米松10mgIV并重新评估。如果无改善，可每6-12小时重复一次，如果症状恶化，可每12小时IV给予甲泼尼龙•脚注►修订了脚注u：“...甲泼尼龙IV1000mg/天(可考虑每日两次)，持续3天，...”►增加脚注w，“对于axicabtageneciloleucel或brexucabtageneautoleucel，可能首选甲泼尼龙1g/天，给药3-5天。”c2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有NCCNGuidelinesVersion4.2021免疫检查点抑制剂相关毒性管理检查点抑制剂的常规监测原则治疗前评估a监测频率b异常结果/症状评价临床•体格检查•任何自身免疫/器官特异性疾病的全面患者病史，内分泌病或感染性疾病•神经系统检查•排便习惯(频率/硬度)•根据指征进行传染病筛查(HIV；甲肝、乙肝、丙肝)每次访视时的临床检查及不良事件(AE)症状评估基于结果、症状的随访检查成像•横断面成像•脑部MRI(如有指征)根据指征定期成像基于影像学结果的随访检查一般血液检查•CBC(有指征时进行分类计数)•全面代谢检查每次治疗前或免疫治疗期间每4周重复一次，然后在6-12周内或根据指征血糖升高时的HbA1c皮肤(ICI_DERM-1)•如果有免疫相关皮肤疾病史，检查皮肤和粘膜根据症状按需进行/重复监测受累的BSA和病灶类型；拍照文件。如有指征，进行皮肤活检。胰腺(ICI_ENDO-1)•无需进行基线测试。如果无症状，无需常规监测淀粉酶、脂肪酶，疑似胰腺炎时考虑腹部CT增强扫描或MRCP。甲状腺(ICI_ENDO-2)•促甲状腺激素(TSH)、游离甲状腺素(T4)c免疫治疗期间每4-6周一次，然后根据指征每12周一次随访如果怀疑甲状腺功能异常，则检测总T3和游离T4。垂体/肾上腺(ICI_ENDO-3)•考虑血清皮质醇(首选早晨)和上述甲状腺功能每次治疗前或免疫治疗期间每4周重复一次，然后根据指征每6-12周随访一次促黄体生成素(LH)、促卵泡激素(FSH)、睾酮(男性)、雌二醇(女性)、促肾上腺皮质激素(ACTH)和血清皮质醇肺(ICI_PULM-1)•血氧饱和度(静息和行走时)•对于高风险患者(例如，影像学检查显示间质性肺病、COPD、既往疑似治疗相关肺毒性)，考虑使用弥散量进行肺功能检查(PFT)根据症状重复进行血氧饱和度检测使用造影剂进行胸部CT，以评价肺炎、活检或支气管镜检查联合支气管肺泡灌洗(BAL)(如需要)，以排除其他原因。心血管(ICI_CARDIO-1)•考虑基线ECG•根据指征咨询心脏病学专家进行个体化评估对于基线或症状异常的患者，考虑定期检测根据指征与心脏科会诊后进行个体化随访肌肉骨骼(ICI_MS-1)•既存疾病的患者根据需要进行关节检查/功能评估如果无症状，无需常规监测考虑风湿病转诊。根据临床情况，考虑C反应蛋白(CRP)、红细胞沉降率(ESR)或肌酸磷酸激酶(CPK)a在开始治疗前，告知患者和家属就有关免疫治疗相关不良事件的a在开始治疗前，告知患者和家属就有关免疫治疗相关不良事件的(irAE)体征和症状进行宣教，参见免疫治疗患者教育原则(IMMUNO-B)。对于COVID-19的特殊情况，参见见NCCNCOVID-19页。注：除非另有说明，否则所有建议均为2A类。临床试验：NCCN认为，任何癌症患者的最佳治疗都是在临床试验中。尤其鼓励参加临床试验。IMMUNO-1Version4.2021,05/14/21©2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.c2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有NCCNGuidelinesVersion4.2021免疫检查点抑制剂相关毒性管理条件体征和症状(可能包括1种或多种)胸痛、呼吸短促、疲乏、心律不齐(心律失常)、晕厥。充满液体。最常报告的irAE为大疱性类天疱疮。可能强烈或广泛分布；间歇性；搔抓后皮肤改变(例如水肿、丘疹、表皮剥脱、苔藓样变、渗出/结痂)；限制iADLs。DERM：斑丘疹(麻疹斑疹(扁平)和丘疹(隆起)伴皮疹JohnsonSJS)KA全身无力、呕吐、意识模糊、腹痛、皮肤干燥、口干、心率加快、呼吸有水果气味TSHT常。通常无症状，可考虑疲乏加重ENDO：临床(显性)减退症感、可能的便秘心动过速、震颤、焦虑*注：大多数甲状腺炎所致甲状腺毒症患者的症状(如果有)极小吐、疲乏、可能有低血压ACTH常。这是一种罕见的诊断，通常与检查点免疫治疗无关。水样腹泻、痉挛、尿急、腹痛、便血和粘液、发热、夜间排便。便血和/或发热应提示对感染和其他GI出血原因进行更全性溃疡(PUD)和恶性出血。呕吐。慢性胰腺炎：慢性腹痛，胰酶生成可能伴吸收不良ALT氨酸转氨酶(AST)升高。注：除非另有说明，否则所有建议均为2A类。临床试验：NCCN认为，任何癌症患者的最佳治疗都是在临床试验中。尤其鼓励参加临床试验。Version4.2021,05/14/21©2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.继续下一页c2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有NCCNGuidelinesVersion4.2021免疫检查点抑制剂相关毒性管理条件体征和症状(可能包括1种或多种)炎症症状：不活动后僵硬，热疗后改善肌炎自肌肉或一组肌肉的明显不适感觉。肌炎是表现为累及骨骼肌的炎症和/或无力。肌肉：风湿性多肌痛(PMR)和巨细胞动脉炎(GCA)PMR症状：疲乏和/或肌肉和关节痛GCA症状：视觉症状、头痛、头皮压痛、下颌跛行膜炎头痛、畏光和颈部僵硬，通常无发热，但可能发热。可能出现恶心/呕吐。精神状态应正常(与脑炎相区别)。癫痫发作、短期记忆丧失、意识水平下降、局灶性无力和言语异常的是对称性肌无力伴深腱反射消失或减弱。可能累及四肢、面部、呼吸、延髓和动眼神经。可能有自主神经痛开始。力进行性或波动性肌无力，一般从近端到远端。可能累及延髓(即上睑下垂、眼外运动异常，导致复视、吞咽困难、面部/或呼吸肌无力。可能发生肌炎和心肌炎。呼吸系统症状可能需要评估以排除肺炎。GBS的MillerFisher变异型具有重叠症状(眼肌麻痹和上行性无力)。不对称或对称感觉-运动缺陷。感觉缺陷可能是疼痛或无痛性感觉异常或可能危及生命的自主神经(例如肌间神经丛)功能。孤立性感觉缺陷或感觉加下运动神经元缺陷。肌间神经炎引起的胃肠道轻瘫是与ICI治疗相关的严重肠梗阻。性无力或感觉改变，常伴深腱反射增强、盲点、色觉改变、畏光、压痛/疼痛、眼睑肿胀和眼球突出。巩膜外层炎可能与眼睛变红有关。葡萄膜炎、发热、胸痛肌酐/血尿素氮(BUN)升高，不能维持酸碱或电解质平衡，尿量改变(通常减少)注：除非另有说明，否则所有建议均为2A类。临床试验：NCCN认为，任何癌症患者的最佳治疗都是在临床试验中。尤其鼓励参加临床试验。MUNOVersion4.2021,05/14/21©2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofMUNO轻度一过性反应(G1)G4)cc2021NationalComprehensiveCancer轻度一过性反应(G1)G4)cNCCNGuidelinesVersion4.2021免疫检查点抑制剂相关毒性管理不良事件评估/分级•体格检查•生命体征输注反应a•指脉氧测定•ECG(如果胸痛或•暂停直至症状消退，然后根据耐受情况恢复输•无需干预•以后输注，可预先使用对乙酰氨基酚、法莫替丁•根据机构指南进行治疗•考虑暂停输注或将输注速率减慢至一半•继续免疫治疗•以后输注，可预先使用对乙酰氨基酚、法莫替丁•根据机构指南进行治疗•停止免疫治疗；可使用其他治疗类药物替代da/寒战/僵直、荨麻疹/瘙痒、血管性水肿、潮红/头痛、高血压、低血压、呼吸短促、咳嗽/哮鸣、低氧血症、头晕/晕厥、出汗和关节痛/肌痛。关于预防输注反应的前驱用药建议，请参阅每种免疫治处方信息。b需要治疗或输注中断，但对症治疗(如抗组胺药、对乙酰氨基酚、非甾体类抗炎药(NSAID)、麻醉药、静脉[IV]输液)后迅速缓解；需要预防用药≤24小时。c长期(例如，对症治疗和/或短暂中断输注后没有迅速缓解)；症状在初始改善后复发。需要住院；后果危及生命；紧急干预。dPDLPD用替代免疫检查点抑制剂(ICI)。注：除非另有说明，否则所有建议均为2A类。临床试验：NCCN认为，任何癌症患者的最佳治疗都是在临床试验中。尤其鼓励参加临床试验。ICI_INF-1Version4.2021,05/14/21©2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.c2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有NCCNGuidelinesVersion4.2021免疫检查点抑制剂相关毒性管理•室性心律失常/心动过速•心力衰竭•心源性休克•传导异常•肌炎/重症肌无力b•心包积液•分类计数►心肌梗死/急性冠脉综合征►血管炎►COVID-19•立即进行心脏病学咨询(首选心脏肿瘤学)•ECG(基线和发生任何疑似CV•遥测监测(住院患者)/外用贴片监测(门诊患者)•超声心动图•心脏生物标志物(肌钙蛋白I或T、肌酸激酶、cBNP或NTproBNP查d)•炎症生物标志物►考虑ESR、CRP或其他炎症标志物•心脏MRI(如可能)e•考虑心导管插入术和/怀疑心肌炎，在专•考虑病毒滴度(尤其是理f•永久终止免疫治疗g•根据反应和表现来管理IV，持续3-5天生物标志物的改善在4-6周内缓慢减量•如果类固醇治疗后24小时内无改善，则考虑添加其他强效免疫抑制剂：►阿巴西普►霉酚酸酯h►静脉注射用免疫球蛋白(IVIG)i►阿仑单抗►英夫利西单抗(LVEF降低患者应慎用)►抗胸腺细胞球蛋白(ATG)•ICU水平监测•根据需要临时或永久起搏•按照常规建议进行管理•认为心肌炎是促发因素a异性。它是罕见但潜在严重的，病因不是病毒性，与肌炎/重症肌无力相关，联合治疗更常见。在致死性病例中，传导异常为死亡方式，射血分数保留。b这也可能与胸腺瘤相关。c炎。d时进行血脂全套检查以评估CV风险，还考虑在基线时使用肌钙蛋白和NT-proBNP来识别风险增加的患者。e治疗相关心肌炎的特定证据；从心肌炎的其他原因中得出的建议。fIMMUNO-A)。g治疗再启动原则(IMMUNO-C)。h吗替麦考酚酯治疗(每12h0.5–1g)。ig/kg，根据药品说明书分次给药。jFDA批准的生物类似药是英夫利西单抗的适当替代品。ICI_CARDIO-1注：除非另有说明，否则所有建议均为2A类。临床试验：NCCN认为，任何癌症患者的最佳治疗都是在临床试验中。尤其鼓励参加临床试验。Version4.2021,05/14/21©2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.Gdc2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有GdNCCNGuidelinesVersion4.2021免疫检查点抑制剂相关毒性管理•全身皮肤检查，包括粘膜 •评估既往炎症性皮肤病史•如果异常特征，考虑活检Gb•继续免疫治疗•外用润肤剂•皮疹区域使用中效的外用类固醇治疗醇治疗尼松0.5mg/kg/天a特征为存在斑疹(扁平)和丘疹(隆起)。也称为麻疹样皮疹，是最常见的皮肤不良事件(AE)之一，经常累及躯干上部，向心性扩散，可能与瘙痒相关。b<10%体表面积(BSA)的斑/丘疹，伴或不伴症状(例如瘙痒、灼热、发紧)。c覆盖10%-30%BSA的斑/丘疹，伴或不伴症状(例如瘙痒、灼热、发紧)；工具性日常生活活动(iADL)受限。eIMMUNOA)。f动原则(IMMUNO-C)。g状改善至≤1级，然后在4-6周内逐渐减低剂量。注：除非另有说明，否则所有建议均为2A类。临床试验：NCCN认为，任何癌症患者的最佳治疗都是在临床试验中。尤其鼓励参加临床试验。Version4.2021,05/14/21©2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofc2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有NCCNGuidelinesVersion4.2021免疫检查点抑制剂相关毒性管理级膜k在局部瘙痒区域使用中效力、外用类固醇或利多卡因贴片疗法进行免疫治疗l•考虑使用加巴喷丁(加巴喷丁、普瑞巴林)•口服抗组胺药•泼尼松/甲泼尼龙0.5–1mg/kg/天g•考虑使用加巴喷丁(加巴喷丁、普瑞巴林)例，考虑使用阿瑞匹坦或奥马珠单抗eIMMUNOA)。f动原则(IMMUNO-C)。g状改善至≤1级，然后在4-6周内逐渐减低剂量。h强烈的瘙痒感为特征。i。j强烈或广泛分布；间歇性；搔抓后皮肤变化(例如水肿、丘疹、表皮脱落、苔藓样变、渗出/结痂)；限制iADL。k强烈或广泛；持续；限制自理ADL或睡眠。评估血清IgE和组胺；考虑口服抗组胺药治疗组胺增加，奥马珠单抗治疗IgE增加。l的情况下保留。m果是门诊患者，考虑窄谱UVB光疗。注：除非另有说明，否则所有建议均为2A类。临床试验：NCCN认为，任何癌症患者的最佳治疗都是在临床试验中。尤其鼓励参加临床试验。Version4.2021,05/14/21©2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionc2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有NCCNGuidelinesVersion4.2021免疫检查点抑制剂相关毒性管理大疱性皮炎j，n：如果行，考虑皮肤活检检查q免疫治疗fGt危G)u•暂停免疫治疗直至<G1f•泼尼松/甲泼尼龙0.5–1mg/kg/天g•如果3天后无改善，考虑加用利妥昔单抗•永久终止免疫治疗f•泼尼松/甲泼尼龙1–2mg/kg/天g•如果3天后无改善，考虑加用利妥昔单抗或IVIG(1g/kg/天，根据药品说明书分次给药，持续3-4天)Stevens-Johnson综合征(SJS)oo考虑eIMMUNOA)。f动原则(IMMUNO-C)。•永久终止免疫治疗f•泼尼松/甲泼尼龙1–2mg/kg/天g•考虑IVIG(1g/kg/天，根据药品说明书分次给药，持续3-4天)g状改善至≤1级，然后在4-6周内逐渐减低剂量。j强烈或广泛分布；间歇性；搔抓后皮肤变化(例如水肿、丘疹、表皮脱落、苔藓样变、渗出/结痂)；n以皮肤炎症和充满液体的大疱为特征。最常报告的irAE为大疱性类天疱疮。JSSJSTENTENBSA和粘膜的超敏反应复合物。p皮肤活检也可在完整的外周大疱皮肤上进行。，将活检送至生理盐水中进行直接免疫荧光检测。q/irAE相关大疱性疾病，可考虑进行以下血清学检查：大疱性类天疱疮抗体、桥粒芯糖蛋白1,3(天疱疮)抗体、抗皮肤抗体或间接免疫荧光。sBSA的水疱；疼痛性水疱；限制iADL。uBSAICU。v1,000mg，每2周一次，给药2次(联合糖皮质激素逐渐减量疗程))，随后根据需要在第12个月和第18个月mgJolyPLancetFDA利妥昔单抗的适当替注：除非另有说明，否则所有建议均为2A类。临床试验：NCCN认为，任何癌症患者的最佳治疗都是在临床试验中。尤其鼓励参加临床试验。ICIDERMVersion4.2021,05/14/21©2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.固醇相关高血糖症或DKA性c2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有固醇相关高血糖症或DKA性NCCNGuidelinesVersion4.2021免疫检查点抑制剂相关毒性管理•新发高血糖00mg/dL和/或(首选空腹血糖)•新发空腹血糖>200mg/dLe或•随机血糖>250mg/dL或•空腹/随机血糖>250mgdLIIDM管理g，h免疫治疗•监测每一剂连续血糖要)，根据机构指南进行药物治疗•如果患者有症状和/或血糖持续不，建议咨询内分泌科•考虑新发I•考虑新发I型DMf•根据机构指南，如果临床上适液或血清酮、β-羟•C肽，如果尿液或血清酮/阴离•考虑抗GAD、抗胰岛细胞抗体f•根据机构指南管理DKAj生指导的胰amgdLPCP进行b考虑HbA1c测量。c类固醇可能诱发或加重高血糖症。如果有症状和/或持续不受控制，考虑内分泌科转诊和d毒(DKA)的症状可能包括过度口渴、尿频、全身无力、呕吐、意识模糊、腹痛、皮肤、心率加快和呼吸时有水果气味。emgdLmgdLDKA急评价。fIDM但如果不提供胰岛素治疗，可能危及生命。一旦诊断为新的I型DM，应由内分泌科团g外分泌功能不全的体征/症状，必要时补充。h的I型DM，并可能使血糖控制复杂化。i疗再启动原则(IMMUNO-C)。jIVIV小时葡萄糖、血清酮、血液pH值和阴注：除非另有说明，否则所有建议均为2A类。临床试验：NCCN认为，任何癌症患者的最佳治疗都是在临床试验中。尤其鼓励参加临床试验。Version4.2021,05/14/21©2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.ICI_ENDO-1c2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有NCCNGuidelinesVersion4.2021免疫检查点抑制剂相关毒性管理床甲减退临床(显性)原状腺机能•如果TSH升高，根据TSH水平进行操作或在4-6周内重复TSH、游患者无症状离T4正常TSH(>10)离T4正常TSH正常或低T4低继续免疫治疗•继续监测甲状腺功能检查•继续免疫治疗•考虑使用左旋甲状腺素ENDO•继续免疫治疗•考虑内分泌会诊每4-6周监测一次TSHm•开始使用左甲状腺素补充甲状腺激素在4-6周内重复TSH检查，以指导剂量调整。•排除伴随的肾上腺功能不全(早晨皮质醇水平)kTSH升高，游离T4正常。lTSH10)伴游离T4低，临床症状。m18周一次。n日口服左旋甲状腺素约1.6μg/kg，目标是使TSH达到参考范围或适合年龄的范围；在可能对甲状腺补充剂敏感的患者人群(如老年人群或有合并症的患者)中减少10%的剂量以避免甲状腺功能亢进。对于TSH>10且游离T4较低的年轻健康患者，全替代剂量估计为1.6μg/kg。在老年患者、冠状动脉疾病(CAD)患者和/或根据提供者的建议，该剂量可降低10%或以上。或者，在老年患者或有合并症(包括CAD)的患者中，gTSHTSHCATSHT疗选择可能包括上述注：除非另有说明，否则所有建议均为2A类。临床试验：NCCN认为，任何癌症患者的最佳治疗都是在临床试验中。尤其鼓励参加临床试验。Version4.2021,05/14/21©2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionc2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有NCCNGuidelinesVersion4.2021免疫检查点抑制剂相关毒性管理•TSH降低或抑制伴升高游离T4/总T3•如果有症状，考虑内分泌会诊•如果无症状，继续免疫治疗•根据症状需要考虑普萘洛尔(10-20mg，每4-6h一次，症状需要时)或阿替洛尔或美托洛尔，直至甲状腺毒症消退•4-6周内重复TFT►如果症状消退，则不再对甲状腺毒症进行进一步治疗►如果持续性甲状腺毒症，考虑评估Graves病e•甲状腺毒症通常进展为甲状腺功能减退(50%-90%)，需要甲状腺激素替代治疗(左甲状腺素给药见ICI_ENDO-2临床原发性甲状腺功能减退)oTSHaTbTTSH制(<0.01)是由于一过性或进行性无痛性甲状腺炎所致。大多数甲状腺毒症患者无症状。如果存在，症状可能包括心悸、不耐热、坐立不安或焦虑、精细震颤和/或体重减轻。考虑甲状腺自身抗体(例如，抗甲状腺过氧化物酶[TPO]和抗甲状腺球蛋白[Tg]抗体)，但与检查点抑制剂甲状腺炎的相关性仍未P免疫治疗的甲状腺毒症通常持续时间为4-6周。持续性甲状腺毒症患者可考虑用促甲状腺激素受体抗体(TRAb)或促甲状腺免疫球蛋白(TSI)测定或甲状腺摄取扫描进行Graves病评价。注：除非另有说明，否则所有建议均为2A类。临床试验：NCCN认为，任何癌症患者的最佳治疗都是在临床试验中。尤其鼓励参加临床试验。Version4.2021,05/14/21©2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermission•评估q,r►清晨皮质醇和ACTH►TSH、游离T4►LH、FSH、睾酮(男性)•评估q,r►清晨皮质醇和ACTH►TSH、游离T4►LH、FSH、睾酮(男性)、雌激素 (绝经前女性)•脑部MRI±垂体/鞍区增强(如有症NCCNGuidelinesVersion4.2021免疫检查点抑制剂相关毒性管理内分泌会诊•暂停免疫治疗(直至急性症状消退)，开始激素替代治疗•如果出现重度的急性症状并担心出现严重反应，应谨慎剂量类固醇•按照适应症接受激素替代治疗e,v,w►继发性肾上腺功能不全(低ACTH、低皮质醇)►中枢性甲状腺功能减退症(低TSH、低FT4)甲状腺激素替代治疗v机能不全 TH机能不全 TH降低、促皮质素刺激•通常与检查点免疫治疗无关的罕见诊断•如果担心该诊断，建议内分泌会诊iIMMUNO-C)。q现为头痛、头晕、恶心/呕吐、厌食和/或重度疲乏等症状。患者可能出现低血压、嗜睡或意识模糊。实验室检查常显示ACTH低、皮质醇低，有时血清钠低或其他垂体激素异常。急性继发性肾上腺功可正常，不应排除垂体炎。症状可为急性或亚急性。r血清钠升高，考虑尿崩症检查；然而，这是非常罕见的，只有少数病例报告和更常见的原因是肿瘤转移。抗PD-1/PD-L1治疗的垂体炎在MRI上可能不会表现出典型的垂体增大和增强，如抗CTLA。t如果出现重度急性症状，如担心视交叉压迫或占位效应，可根据指征考虑使用高剂量类固醇(如，泼尼松/甲泼尼龙1mg/kg/天)，直至症状消退(1-2周)，然后迅速减量至生理替代治疗。一些研究表明，接受高垂体炎的患者死亡率增加。u包括生理性类固醇替代治疗；或继发性肾上腺功能不全。一般初始给药为非卧床患者氢化可的松20mgPO每AM一次和10mgPO每PM一次。氢化可的松替代治疗的进一步滴定最好由内分泌科医生指导。急性症状或住院患者可能需要应激剂量氢化可的松(例如，50mg，每6-8h一次)和内分泌科会诊。患者可能无限期地需要生理替代激素。v左甲状腺素给药见上文ICI_ENDO-2上的临床(显性)原发性甲状腺功能减退。w对于中枢性性腺功能减退(低LH、低FSH和低性激素，并非由于基础疾病所致)，如果无其他禁忌症，可考虑对男性补充睾酮，对绝经前女性补充雌激素。Version4.2021,05/14/21©2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.c2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有NCCNGuidelinesVersion4.2021免疫检查点抑制剂相关毒性管理•体格检查，包括生命体征(体重、体温、心率、RR、血压、O2饱和度[静息和行走])实验室检查CBC►综合代谢检查(CMP)►TSH、游离T4(如果最近未进►清晨皮质醇►晨起ACTH(如果晨起皮质醇低于正常)物审查免疫治疗根据异常进行咨询L响，则继续免疫治疗类固醇•解决生