常见肿瘤急症的诊断与处理

常见肿瘤急症的诊断与处理第一页，共四十三页，2022年，8月28日第一节上腔静脉综合征上腔静脉综合征（superiorvenacavalsyndrome,SVCS）主要是由于上腔静脉受压引起的综合征。[病因]肺癌占65%，淋巴瘤占8%，非肿瘤占12％，原因不明占5%。引起SVCS的良性病变较常见的为甲状腺肿瘤和原发性上腔静脉阻塞。

第二页，共四十三页，2022年，8月28日第一节上腔静脉综合征[临床表现]呼吸困难、头面部水肿，胸部及上肢水肿，头痛、颈静脉扩张，胸壁静脉曲张，咳嗽、咯血、声带麻痹，甚至出现颅内压增高症状。

第三页，共四十三页，2022年，8月28日第一节上腔静脉综合征[诊断]症状和体征。胸片可见上纵隔肿块（75%~80%在右侧）。CT或MRI可见上腔静脉或支气管受压。第四页，共四十三页，2022年，8月28日第一节上腔静脉综合征[治疗]一般处理：（1）半卧位，吸氧；(2)不宜用脱水药，避免血栓形成；(3)糖皮质激素可减轻压迫；（4）避免从上肢输液，以免加重静脉炎；（5）使用抗凝剂。放射治疗仍为主要的治疗方法，最好能同期放、化疗，或加用激素。化疗：对化疗敏感肿瘤或肿瘤太大或已达到纵隔放疗耐受量，可先用化疗。金属支架植入。第五页，共四十三页，2022年，8月28日第二节脊髓压迫一旦截瘫，很难再恢复功能，故早诊断、早治疗非常重要[发病机制]引起截瘫的四种类型：（1）锥体变形或压缩；(2)椎管内肿瘤侵犯；(3)脊髓梗死；（4）髓内转移；第六页，共四十三页，2022年，8月28日第二节脊髓压迫[临床表现]背痛：95%病人首先出现中央背部疼痛，随体位改变而加剧，常呈神经根痛，向一侧或两侧躯干放射。运动障碍：一侧或双侧下肢无力，迅速加重以致截瘫。感觉改变：脊髓压迫水平以下感觉麻木、刺痛或感觉异常。括约肌功能障碍：如便秘、尿潴留或大小便失禁。第七页，共四十三页，2022年，8月28日第二节脊髓压迫[诊断]症状和体征，CT和MRI检查（最好是全脊柱MRI）。[治疗]病因治疗：能手术治疗则手术，地塞米松（建议用大剂量）与放疗联合。。放射治疗：是主要治疗方法，适于对放射敏感，无脊椎不稳定及病理性骨折。一旦确诊，应在2小时内行首次放疗。放疗初期给予糖皮质激素。椎板切除术：化疗：一般作为放射及手术的辅助治疗。第八页，共四十三页，2022年，8月28日第三节代谢性急症（高钙血症）[发生高钙血症的几种情况]实体瘤骨转移。无骨转移的实体瘤，产生代谢活性物质刺激骨吸收。血液肿瘤。使用大剂量糖皮质激素2~3周后。第九页，共四十三页，2022年，8月28日第三节代谢性急症（高钙血症）[发生高钙血症的机制]可能与以下机制有关。甲状旁腺激素增高。前列腺素E的释放。破骨细胞因子增多。第十页，共四十三页，2022年，8月28日第三节代谢性急症（高钙血症）[临床表现]初期：疲倦、嗜睡、恶心、呕吐及多尿。全身症状：失水、体重减轻、食欲减退、瘙痒、口渴。神经肌肉：疲乏、嗜睡肌无力、反射减弱、意识模糊、癫痫发作、昏迷。消化道：恶心、呕吐、便秘、肠梗阻。泌尿系统：多尿、肾功能损害。心脏：心动过缓、P-R延长、Q-T缩短、T波增宽。实验室检查：高钙、低钾、低氯或低磷；骨转移者碱性磷酸酶增高。第十一页，共四十三页，2022年，8月28日第三节代谢性急症（高钙血症）[治疗]水化利尿防止肾损害。双磷酸盐如伊班磷酸钠、唑来磷酸等。降钙素。普卡霉素。第十二页，共四十三页，2022年，8月28日第三节代谢性急症（急性肿瘤溶解综合征）

急性肿瘤溶解综合征（acutetumorlysissyndrome）:由于大量肿瘤细胞崩解，大量代谢产物进入血液循环而形成高尿酸血症，高钾血症，高磷血症，低钙血症等一系列危重综合征。[发生机制]肿瘤巨大，LDH增高，肾功能不全易发生。细胞溶解释放核酸钾磷酸盐尿酸高钾血症磷酸钙形成肾损伤、肾结石心律失常肾结石、低血钙第十三页，共四十三页，2022年，8月28日第三节代谢性急症（急性肿瘤溶解综合征）

[发生ATLS的危险因素]1、急性白血病，初治时白细胞数高。2、大肿块淋巴瘤。3、LDH＞1000U/ml。4、尿素增加。5、肾功能下降。6、脱水。[ATLS的临床征象]血钾＞6mmol/L，血钙＜6mg/dl，肌酐＞2.4mg/dl，心律失常，磷酸盐高于正常水平25%以上，尿酸高于正常水平25%以上。第十四页，共四十三页，2022年，8月28日第三节代谢性急症（急性肿瘤溶解综合征）

[预防和治疗]预防是关键：肿瘤大，化、放疗敏感者充分水化、利尿及服用别嘌呤醇。出现后的治疗：（1）别嘌呤醇500mg/m2.d,分2~4次服。（2）多饮水。（3）碳酸氢钠。（4）每12~24小时测电解质。（5）出现症状或明显ECG改变时，给予滴注葡萄糖酸钙。（6）必要时进行血液透析。第十五页，共四十三页，2022年，8月28日第四节颅压增高[临床表现]时间：逐渐加剧的间歇性头痛，清晨及晚间出现较多。部位：多在两侧颞部，可涉及枕部及眼眶部。咳嗽、喷嚏及低头时头痛加剧。伴呕吐，常为喷射性。体检：视乳头水肿。严重者瞳孔大小不等。辅助检查：CT、MRI有相应表现。第十六页，共四十三页，2022年，8月28日第四节颅压增高[治疗]内科治疗与监护：（1）半卧位。（2）限制水摄入。（3）昏迷者保持呼吸道通畅，必要时气管切开。（4）使用脱水药及利尿药。（5）使用糖皮质激素，一次15mg以上，维持1周后逐渐减量。2.化疗：3.放疗：下列情况首选放疗（1）颅内病变弥漫。（2）定位困难，不宜手术。（3）对放疗敏感的转移瘤。4.外科治疗：第十七页，共四十三页，2022年，8月28日第五节癌症和抗癌治疗的心脏并发症[恶性心包积液与心包填塞]病因：晚期肺癌、乳腺癌、白血病、淋巴瘤及黑色素瘤。而与化疗相关的心包积液很少见，见于白消安、阿糖胞苷或维甲酸治疗，鉴别诊断：上腔静脉综合征、放射性心包炎、心肌梗死，感染、结缔组织病，粘液性水肿、外伤、尿毒症及低蛋白血症。第十八页，共四十三页，2022年，8月28日第五节癌症和抗癌治疗的心脏并发症[恶性心包积液与心包填塞]治疗：1、轻度低血压者：补液。2、心包穿刺：3、心包填塞者：心包开窗术，心包内注入硬化剂（如博来霉素），心包腹膜分流术，心包切除术（用于放射性心包炎），急性放射性心包炎用糖皮质激素或非甾体类抗炎药治疗。第十九页，共四十三页，2022年，8月28日第五节癌症和抗癌治疗的心脏并发症[心肌病和充血性心衰]病因学：1、蒽环类药物诱导的心肌病（anthracycline-inducedcardiomyopathy,AIC）导致充血性心衰（congestiveheartfailure,CHF）是最常见的原因。ADM总量达450~500mg/m2，CHF发生率达7%~15%，剂量越高发生率越高。但剂量低并不保证不发生CHF。70岁以上、接受过纵隔放疗、既往有活动性CHF、缺血或高血压者易出现。第二十页，共四十三页，2022年，8月28日第五节癌症和抗癌治疗的心脏并发症[心肌病和充血性心衰]病因学：2、环磷酰胺及异环磷酰胺大剂量使用时，紫杉醇（特别是与蒽环类药联用时），丝裂霉素（在蒽环类药后使用），白介素-2，α-干扰素，曲妥珠单抗（赫赛汀）等也可致心肌病。第二十一页，共四十三页，2022年，8月28日第五节癌症和抗癌治疗的心脏并发症[心肌病和充血性心衰]评估：1、呼吸困难，心动过速，运动耐量下降，肺和循环充血。2、多普勒超声心动图是评价心脏容量和左室射血分数（leftventricularejectionfraction,LVEF）基线值的有效方法，也是治疗期间的随访项目。3、ADM治疗开始，累积量达300mg/m2和450mg/m2时，以后每增加100mg/m2，都要测量LVEF，LVEF绝对值下降10%~20%，或LVEF低于45%时应停止治疗。第二十二页，共四十三页，2022年，8月28日第五节癌症和抗癌治疗的心脏并发症[心肌病和充血性心衰]预防和治疗：1、预防AIC，可将静脉推注ADM（21天周期）改为3~4天持续输注或每周给药方案。表柔吡星及比柔吡星发生率较低。2、ADM累积量达300mg/m2以上，需继续使用的，为了预防和减少AIC的发生，在使用ADM前30分钟给予地拉佐生（dexrazoxane），与ADM比为10:1。但初次使用ADM者不推荐使用。3、治疗不能逆。可限水钠摄入、利尿;地高辛;ACEI、卡维地络、螺内酯降低后负荷。第二十三页，共四十三页，2022年，8月28日第五节癌症和抗癌治疗的心脏并发症[心肌缺血]病因学：1、最常见于5-FU，尤其在持续性输注（发生率1%~4.5%）以及与DDP联用时。2、胸部放射能引起心肌缺血和加重已有的冠心病。第二十四页，共四十三页，2022年，8月28日第五节癌症和抗癌治疗的心脏并发症[心肌缺血]诊断：1、主要表现为胸痛。也可出现室性心律失常，心跳骤停。2、ECG示ST段抬高提示心肌梗死。3、冠状动脉造影常提示冠状动脉痉挛。第二十五页，共四十三页，2022年，8月28日第五节癌症和抗癌治疗的心脏并发症[心肌缺血]治疗：1、停止使用化疗药。2、给予硝酸甘油和钙通道阻滞剂控制冠状动脉痉挛。3、控制了的潜在缺血不是继续使用5-FU的绝对禁忌症。第二十六页，共四十三页，2022年，8月28日第六节血栓栓塞性事件静脉血栓栓塞（venousthromboembolism）发生率约为15%，是癌症患者第二位死因。[病因学]1、患者/肿瘤循环：（1）肿瘤前凝血质活性（组织因子，肿瘤前凝血质）。（2）炎症反应（TNF、IL-1）。（3）凝血异常（纤维蛋白原、活化凝血因子增加，血小板增多和活化）。2、外源性因素:（1）细胞毒药物，沙利度胺，激素（三苯氧胺、甲地孕酮），造血生长因子。（2）放疗。（3）静脉淤滞，活动受限。（4）血管外伤和手术。第二十七页，共四十三页，2022年，8月28日第六节血栓栓塞性事件[临床评估]

能走动患者发生深静脉血栓的临床评估临床表现评分癌症活动/抗癌治疗1瘫痪、或近期下肢制动1近期卧床超过3天或大手术后4周内1沿深静脉系统分布出现局部压痛1整个下肢水肿1同无症状腿比肿胀超过3cm(胫骨粗隆下10cm处测量)1凹陷性水肿1浅静脉侧支（非静脉曲张）1

低危：＜0分，5%可能。中危：1~3分，33%可能。高危：＞3分，85%可能。第二十八页，共四十三页，2022年，8月28日第六节血栓栓塞性事件[辅助检查]1、癌症患者至少属于中危组。2、血浆D-二聚体检测只有提示作用。如阴性，能排除血栓栓塞事件。但是，血浆D-二聚体水平升高不能得出任何结论。3、加压多普勒超声检查用于深静脉血栓的诊断。4、多普勒检查阴性，又高度怀疑血栓者可行静脉造影。第二十九页，共四十三页，2022年，8月28日第六节血栓栓塞性事件[肺栓塞]指导临床评估肺栓塞可能性的经验目录病史和危险因素：

症状：血栓家族史和个人史。呼吸困难；胸痛；下肢痛；下肢静脉功能不全，静脉曲张。新近出现干咳；咯血近期外伤和手术史（1个月内）。体检：近期制动。生命体征；深静脉血栓体征中风。胸部X线：癌症。胸腔积液；部分肺不张，一侧膈肌升高COPD。血气分析：心衰、缺血性心肌病。PaO2;PaCO2;pH;肺泡动脉氧分压差妊娠或产后。心电图：使用雌激素、三苯氧胺、沙利度胺S1Q3；右束支传导阻滞；右心室劳损第三十页，共四十三页，2022年，8月28日第六节血栓栓塞性事件[辅助检查]1、血浆D-二聚体检测只有提示作用。如阴性，能排除血栓栓塞事件。但是，血浆D-二聚体水平升高不能得出任何结论。2、胸CT和肺血管造影可确诊。3、排除甲亢引起的房颤。第三十一页，共四十三页，2022年，8月28日第六节血栓栓塞性事件[治疗]1、低分子肝素：5000IU，每天一次。保持部分活化凝血活酶时间（activatedpartialthromboplastintime,aPTT）在正常值的2~3倍之间。肝素能诱导血小板减少，故应每周查血小板2次。2、香豆素衍生物：低剂量华法林，维持INR（internationalnormalizedratio）在1.3~1.9。若4~5天后INR连续2天超过2.0，应停止肝素治疗。

抗凝治疗至少持续6个月，有作者认为，活动性肿瘤患者应终身治疗。第三十二页，共四十三页，2022年，8月28日第七节化疗药物外渗[细胞毒药物的刺激性分类]1、发疱剂：蒽环类；烷化剂（氮芥）；长春碱类（VCR、NVB）；紫杉类（PTX、DOC）。2、刺激剂：卡莫司汀、达卡巴嗪、CBP、DDP、CTX、IFO、美法仑、OXA、塞替哌；抗代谢药（Ara-C、氟达拉滨、5-FU、GEM、MTX、雷替曲塞）；BLM、VP-16、CPT-11。第三十三页，共四十三页，2022年，8月28日第七节化疗药物外渗[预防]1、化疗科应有书面操作指南和外渗后的处理步骤。2、必须有外渗专用箱，内有所有必须的器械和药品。3、负责用药人员必须经过培训，了解药物性质、外渗后可能出现的问题及处理步骤。4、输入位置上方48小时内有过静脉穿刺，不应在该肢体用药。5、发疱性药，如果输液超过1小时，建议静脉置管。6、绝不允许从头皮针给药。7、避免用细小、易脆的静脉。第三十四页，共四十三页，2022年，8月28日第七节化疗药物外渗[预防]8、不能从水肿或神经性无力的肢体中给药，避免使用靠近肌腱、神经或动脉的静脉，不用静脉压较高区域的静脉。9、用前臂静脉而不用手背静脉。一旦发生外渗，前臂的肌肉组织可防止韧带、神经和骨骼受累。10、用药前给予生理盐水或5%葡萄糖冲洗导管5分钟，用药结束后也冲5分钟。11、告知病人，用药过程中出现疼痛或不适，立即通知护士。12、通过回抽血液检查导管的确切位置再注药。第三十五页，共四十三页，2022年，8月28日第七节化疗药物外渗[预防]13、一旦有主诉，立即停止给药，护士尽可能回抽注射的药物。14、通知医生，立即治疗外渗。第三十六页，共四十三页，2022年，8月28日第七节化疗药物外渗[治疗]1、刺激剂外渗：（1）拔除导管，抬高患肢。（2）热敷或冷敷（热敷使血管扩张，稀释外渗药物；冷敷收缩血管，使药物局限）。（3）糖皮质激素治疗。（4）使用镇痛药物。第三十七页，共四十三页，2022年，8月28日第七节化疗药物外渗[治疗]2、发疱剂外渗：（1）停止化疗输液。（2）保留导管在原位。（3）根据外渗药物注射解毒剂。（4）抬高患肢，长春碱类用热敷，其它发疱剂用冷敷。第三十八页，共四十三页，2022年，8月28日第七节化疗药物外渗[治疗]3、根据药物进行特殊治疗：（1）蒽环类：

①立即用二甲亚砜敷外渗处，每天2次，连用14天。②或99%二甲亚砜，每8小时一次，连用14天，同时予以间断冷敷（每次1小时，每8小时一次）；③或外渗发生后5小时内静脉注射聚丙亚胺1000mg/m2,d1、1000mg/m2,d2、500mg/m2,d3；④放置皮下导管，用生理盐水冲洗可能有益。（2）紫杉类：皮下注射生理盐水，局部冷敷，二甲亚砜外敷（每45分钟