包头铝业“7.22”机械伤害事故分析材料

关于包头铝业“7.22”安全事故的检查中国铝业公司党组：2014年7月22日上午9:08分许，包头铝业有限公司炭素厂组装二车间发生一起机械伤害事故，致使当班的该车间残极破碎班班长胡国勇工亡。此次工亡事故的发生，给工亡职工家属造成了巨大的痛苦和无法挽回的伤害，给包头铝业的生产经营工作带来了损失，给中国铝业的安全生产工作造成了不良影响。作为企业主要负责人及安全生产的第一责任人，我对此次事故的发生负有不可推卸的领导责任，对由于安全管理工作存在薄弱环节、隐患排查治理不到位、安全管理职责没有尽到而造成此次事故的发生，内心深感愧疚、心情十分沉重。在此，我向中铝公司党组作深刻检查，并诚恳接受党组的批评和处理。包头铝业有限公司

“7.22”机械伤害事故

分析报告机密和专有未经中铝包头企业许可，任何对此资料的使用严格禁止中铝包头企业2014年9月26日3

提纲事故发生经过对事故有关责任人员的处理事故防范措施事故原因分析4

一、事故发生经过描述

2014年7月22日炭素厂组装二车间生产一工段破碎班上白班（7:30～15：30）后，班长胡国勇带领班组员工任振义、刘彦民、齐新科准备按计划调整小颚破间隙时，发现小颚破堵料，四人开始掏料，掏料即将结束时胡国勇离开掏料现场。9时08分，刘彦民接到胡国勇用手机打来的电话，但听不到声音，遂将电话挂断，继续清理堵料，清完堵料返回操作室休息。工段长殷佈杰到操作室，告知刘彦民斗提有异响，让其检查斗提，刘彦民走到1027#皮带机机头时，发现皮带主动辊轮转动但皮带不动，就返回操作室，途中遇见殷佈杰并告知情况，回到操作室休息。随后，任振义回到操作室，询问刘彦民胡国勇去向，刘彦民不清楚，同时告知1027#皮带故障情况，任振义听后立即按下急停按钮，和刘彦民到1027#皮带机现场查看，在皮带机机尾处，发现胡国勇右胳膊被挤压在辊子和皮带之间。任振义和刘彦民立即跑到车间，向副主任李建军汇报，三人一起跑到事故现场，李建军让刘彦民到操作室取裁纸刀，将皮带在被动辊轮上部裁断。随后车间、分厂领导相继赶到现场进行救援，用皮卡车将胡国勇送往医院，途中遇到120急救车，经医生现场确认，胡国勇已无生命迹象。5

二、造成事故的直接原因包头铝业炭素厂组装二车间生产一工段破碎班班长胡国勇在1027#皮带运行状态下，打开小颚破下料溜槽观察孔盖，【包头市安全生产监督管理局《关于包头铝业有限公司炭素厂“7.22”胡国勇机械伤害死亡事故的结案通知》（包安监事故应急字[2014]228号文件）中通过现场勘查分析：该皮带上方的下料溜槽检查门处于开启状态，溜槽检查门上端的固定螺栓用一根8#铅丝代替，下端没有固定的螺栓（或销钉），疑似掉落在运转的下层皮带上，在探身到两层皮带间寻找掉落在皮带上的螺栓（或销钉）时，】在机尾处右手触及到正在运行中的下方皮带，且皮带北边（事故侧）没有拉线急停开关，致使其右臂卷入被动辊轮，是造成胡国勇死亡的直接原因。

（上图为事故发生现场皮带未剪断前）6

三、造成事故的间接原因（a）隐患排查治理不到位。中铝公司《关于进一步加强皮带运输等辅助岗位安全管理工作的通知》（中铝安委字〔2011〕4号）明确要求：“要确保皮带运输机沿皮带走向紧急停车拉线开关对滚筒等转动部位的控制有效，安全防护罩完整”，包头铝业虽下发了文件对此项工作进行了具体安排，但包头铝业炭素厂未有效落实。（b）安全意识淡薄、安全责任落实不到位。包头铝业炭素厂组装二车间生产一工段破碎班检修工刘彦民发现1027#皮带主动辊轮转动但皮带不动异常时，没有按照包头铝业《炭素厂（皮带、板式、链式、立式）输送机作业指导书》第4条：“输送机发生故障时，必须立即停止运转，消除故障”规定，采取有效措施；包头铝业炭素厂组装二车间生产一工段工段长殷佈杰在接到“1027#皮带主动辊轮转动但皮带不动”报告后，也没有及时采取有效措施。（c）安全管理薄弱。包头铝业炭素厂设备故障处理没有相关审批手续，设备启停管理不规范。包头铝业碳素厂组装二车间生产一工段破碎班组岗位记录不规范，没有关键设备启停、运行、检修、故障等情况记录。（上图为事故发生现场

皮带剪断后）7

四、中国铝业公司对事故责任及处理根据《中国铝业公司职工违规违纪处理暂行规定》和《中国铝业公司安全生产事故报告和调查处理管理办法》，对事故有关责任人员的处理如下：（一）给予包头铝业主管生产副总经理董建雄行政警告处分，责成包头铝业总经理柴永成向中铝公司党组写出书面检查。（二）由包头铝业按照干部管理权限，对《包头铝业有限公司“7·22”机械伤害事故调查报告书》其他事故责任者按照“铁腕抓安全”的原则作出严肃处理，并将处理结果报中国铝业公司职业健康安全和环境委员会。说明：按照中国铝业公司（中铝安字[2014]314号）文件(如右图)要求，包头铝业有限公司已经在生产经营例会上进行通报，同时包头铝业有限公司领导柴永成、董建雄已向中国铝业党组作出深刻检查。8

五、包头铝业有限公司对事故责任及处理

为严肃中铝包头企业生产安全事故责任追究制度，根据《中铝包头企业生产安全事故行政责任追究细则》、《中铝包头企业职业健康安全环境事故、隐患和问题经济考核细则》，结合中国铝业公司《关于包头铝业有限公司“7·22”机械伤害事故的通报》（中铝安字〔2014〕314号）和包头市安全生产监督管理局《关于包头铝业有限公司炭素厂“7.22”胡国勇机械伤害死亡事故的结案通知》（包安监事故应急字〔2014〕228号）的处理建议，经公司职业健康安全环境委员会研究，对事故发生单位和有关责任人员决定处理如下：

一、行政处罚对炭素厂厂长刘伟给予行政记过处分，责成在公司生产经营例会上做检查；对炭素厂分管生产副厂长王玉明给予行政警告处分；对炭素厂分管设备副厂长张国财给予行政记过处分；对组装二车间主任郭俊给予行政记大过处分；对副主任杜晓宇给予行政记过处分、李建军给予行政降级处分；对炭素厂安全员邢建刚给予行政警告处分；对炭素厂组装二车间安全员乔晓军给予免去安全职务，调离本岗位。二、经济处罚（一）考核炭素厂主要负责人刘伟15000元；分管领导张国财5000元、王玉明5000元；其他领导赵云飞3000元；组装二车间主任郭俊3000元，组装二车间副主任杜晓宇2000元，组装二车间主任李建军2000元，炭素厂安全员邢建刚3000元。（二）考核炭素厂30000元。责成炭素厂对事故责任单位和个人进行必要的考核，并将其考核结果报公司。（三）对生产安全部处罚2000元。（四）对装备能源部处罚3000元。三、其他处罚（一）生产安全部会同公司纪委对炭素厂领导班子进行警示约谈。（二）鉴于胡国勇在事故中死亡，不予追究其责任。9

六、事故防范措施（一）（3）要进一步完善皮带运输岗位应急措施，定期开展应急演练，切实提高员工应急处置能力。1.切实加强皮带运输安全管理。各单位要按照包头铝业有限公司关于转发中铝公司《关于进一步加强皮带运输等辅助岗位安全管理工作的通知》（包头铝业安字〔2011〕71号）文件要求和《带式输送机安全规范》（GB14784—2013），进一步排查治理皮带运输系统的事故隐患，规范管理。（1）沿皮带走向必须设置紧急停车拉线开关；说明：实施该措施时发现，由于空间狭小，故在南侧安装，未在北侧安装。（2）辊筒等转动部位必须设置安全防护罩，要通过隐患排查治理切实提高皮带运输系统本质安全水平。说明:由于空间狭小，故未设防护罩，但安装了防护栏10

六、事故防范措施（二）2.各单位要按照“零容忍”的原则深化违章行为治理。要进一步落实违章行为治理责任，完善违章治理的机制，明确违章行为治理的重点。杜绝违章行为，确保员工操作行为符合安全管理制度和规程要求。

3.各单位要进一步强化全员安全教育和培训工作，提高员工的安全意识，提升员工安全技能，特别是基层员工应急处置能力。

4.将本次事故在公司范围内进行通报，要求各单位组织所有员工学习、讨论。11

六、事故防范措施（三）5.各单位要深刻汲取事故教训，举一反三，深入开展隐患排查治理工作，扎实开展全员危险源动态辨识，针对辨识出的危险源，制定措施，督促落实。柴永成在炭素厂安全检查董建雄在电解车间安全检查6.各单位要进一步加强基础管理，完善设备运行、检修和故障处理安全防范措施，规范岗位各类记录，严格交接班及正常生产、设备运行期间的过程控制。12

六、事故防范措施（四）7.包头铝业有限公司组织副处级以上干部进行安全考试，并在全公司范围内认真落实“8月26日中铝公司安全环保电视电话会议”精神，组织全体员工学习、贯彻执行《公司安全生产十条禁令》13

六、事故防范措施（五）3、另外，8月份公司还组织开展了天然气管网系统、氧化铝输送和储运运系统、电解槽短路口、炭素厂粉尘场所、残极系统、外调铝系统、金属粉尘、危险品、加油站和各分厂油库、热电厂热媒系统、电煤输送、磨煤系统、制氢、液氨系统及电器设备等十三个主要生产流程开展了全面的安全专项大排查。安全大检查1、按照《关于开展安全生产大检查的通知》（包铝公司发〔2014〕83号）文件安排，8月份公司开展了为期一个月的安全生产大检查，在各单位完成了自检自查工作的基础上，公司从7