围手术期患者的护理

第五章围手术期患者的护理

陈赛雄定义围手术期是指病人入院确定手术之日起到手术后康复出院这段时期。外科护士的职责：术前全面评估患者的身心状况，使患者具备耐受手术的良好身心条件。术中确保患者安全和手术的顺利实施。术后帮助患者尽快地恢复各种生理功能，防止并发症，促进早日康复。术前护理护理评估护理诊断护理措施㈢手术分类手术时限性择期手术限期手术急症手术手术范围大手术中手术小手术微创手术护理评估㈠健康史具体病史现病史既往史手术史用药史药物过敏史个人史：抗凝血药、降压药、利尿药、皮质激素、降血糖药：青霉素、普鲁卡因㈡身心状况生理状况年龄营养状况体液平衡状况感染情况重要器官功能心血管功能呼吸功能神经系统功能肾功能肝功能血液功能内分泌功能心理社会状况心理状况家庭社会状况护理诊断

焦虑与对手术不了解及手术结果的担忧有关营养失调（低于机体需要量）与禁食或进食不足，慢性消耗性疾病，持续呕吐、严重腹泻等有关

体液不足与长期呕吐、腹泻和出血以及液体摄取不足有关睡眠型态紊乱与焦虑、恐惧、身体不适、陌生环境等有关知识缺乏缺乏疾病有关知识，缺乏手术前、后配合知识。护理措施生理准备心理护理和社会支持深呼吸胸部手术者，训练腹式呼吸。腹部手术者，训练胸式呼吸。有效咳嗽取坐位或半坐卧位，上身微前倾，先轻咳数次，再深吸气后用力咳嗽。灌肠一般手术：术前晚用0.5%—1%肥皂水灌肠一次。直肠、结肠手术：手术前2日晚用0.5%—1%肥皂水灌肠一次，术前晚及手术日晨行清洁灌肠。急症手术禁止灌肠结、直肠手术术前传统肠道准备法术前3日进少渣半流质饮食，术前2日起进流质饮食；术前3日起口服缓泻剂（如番泻叶、硫酸镁、蓖麻油）；手术前2日晚用肥皂水灌肠一次，手术前1日晚及手术日晨清洁灌肠；手术前一天口服抗生素（甲硝唑、卡拉霉素、庆大霉素）。排便练习胃肠道准备饮食一般手术：手术前12小时禁食，4小时禁饮。胃肠道手术：术前1—2日开始进流质饮食，手术前12小时禁食，4小时禁饮。置胃管或洗胃适用于胃肠道手术病人呼吸道准备戒烟术前戒烟2周以上抗感染适用于有肺部感染及咳脓痰的病人抗生素超声雾化NS40ml

庆大霉素4万Uα-糜蛋白酶5mg超声雾化手术区皮肤准备皮肤准备是预防切口感染的重要环节。皮肤准备包括剃除毛发、清洁皮肤。皮肤准备时间应越接近手术开始时间越好，若皮肤准备时间已超过24小时，应重新准备。练习术中适应性体位

例（气管推移训练）卧位训练（俯卧位）仰卧位特殊病人的准备糖尿病手术前控制血糖于8mmol/L原接受口服降糖药治疗者，术前改用胰岛素皮下注射。心血管疾病急性心肌梗死病人6个月内不施行择期手术，6个月以上，只要没有心绞痛发作，在监护条件下可施行手术。心力衰竭病人在心力衰竭控制3—4周后再施行手术。营养不良心血管疾病患者脑血管疾病肝、肾疾病呼吸系统疾病患者密切观察病情变化大出血患者，一边抗休克一边手术。迅速做好定血型、配血、备皮、药物过敏试验等准备。禁忌灌肠，不用泻药，不做复杂检查和特殊检查。做好解释，稳定情绪。医护人员密切配合，工作迅速、准确。急诊手术术前准备手术后病人的护理护理评估护理诊断护理措施护理评估身心状况生命体征切口状况引流管情况输液情况肢体功能重要脏器功能的评估舒适状况护理诊断护理措施病人的体位安置根据麻醉方式安置卧位全麻：去枕平卧，头偏向一侧蛛网膜下腔麻醉：去枕平卧6—8小时硬膜外麻醉：平卧4—6小时，可不去枕根据手术需要安置卧位

根据手术需要安置卧位颅脑手术后，如无休克或昏迷，取床头抬高15o—30o头高脚低斜坡卧位颈、胸部手术后采用高半坐卧位腹部手术后采用低半坐卧位脊柱或臀部手术后采用俯卧或仰卧位四肢手术后抬高患肢注意：休克病人应采用仰卧中凹卧位。维持呼吸与循环功能严密观察生命体征注意血压、呼吸和心率的改变保持呼吸道通畅防止舌后坠促进排痰和肺扩张深呼吸、有效咳嗽翻身、拍背超声雾化吸痰吸氧预防低血压老年人一般常规吸氧迅速解除舌后坠气管插管（口咽管）静脉补液饮食护理非腹部手术局麻和小手术手术后即可进食椎管内麻醉手术6小时后可进食全麻手术待麻醉清醒，恶心、呕吐反应消失可进食。腹部手术禁食少量流质饮食全量流质饮食半流质饮食软食或普食24—48小时第3—4日第5—6日第7—9日切口护理观察切口有无出血、渗血、渗液、敷料脱落及局部红、肿、热、痛等征象切口愈合分级甲级愈合：切口愈合优良，无不良反应乙级愈合：切口处有炎症反应，但未化脓丙级愈合：切口化脓，需切开引流处理。切口拆线时间头、面、颈部手术后3—5天拆线减张缝合手术后14天拆线胸部、上腹部、背部、臀部手术后7—9天拆线四肢手术后10—12天拆线（近关节处可适当延长）下腹部、会阴部手术后5—7天拆线引流管护理引流管种类胃管、导尿管（置于空腔脏器）胸、腹腔引流管或引流条（置于体腔）引流管护理共同原则固定通畅无菌观察手术后不适的护理一般术后24小时内疼痛最剧烈，2—3日后逐渐减轻。若疼痛呈持续性或减轻后又加剧，需警惕切口感染的可能。小手术后口服止痛片（强痛定30mgpo）对皮肤和肌肉性疼痛有较好的效果。大手术后1—2日内常需肌肉注射哌替啶止痛（哌替啶25—75mgim），必要时使用镇痛泵。疼痛护理发热护理手术后由于机体对手术创伤的反应，术后病人体温可略升高，但一般38℃左右，临床上称之为外科手术热或术后吸收热。若术后3—6天后仍持续发热，则提示存在感染或其他不良反应。处理方法外科手术热可不需特殊处理高热者，物理降温，如冰袋降温、酒精擦浴等。恶心、呕吐护理原因麻醉反应最为常见急性胃扩张、肠梗阻等处理方法平卧且头偏向一侧，以防误吸遵医嘱给予镇静剂或止吐药（胃复安10mgim）观察呕吐及呕吐物情况腹胀护理原因胃肠功能受抑制腹膜炎或低血钾处理方法早期下床活动禁食、胃肠减压、肛管排气新斯的明0.25—0.5mgim（非胃肠道手术）纠正低血钾和治疗腹膜炎呃逆护理常见原因神经中枢或膈肌直接受刺激所致处理方法压迫眶上缘、抽吸胃内积气和积液、给予镇静、解痉药物治疗。尿潴留护理若病人术后6—8小时尚未排尿，耻骨上区叩诊有浊音区，基本可确诊为尿潴留。处理方法无禁忌，可协助其坐于床沿或站立排尿建立排尿反射，如听流水声、下腹部热敷、自我按摩导尿。注意：第一次导尿量超过500ml者，应留置导尿管1—2天。第一次放尿量不超过800—1000ml。术后并发症的预防及护理各种手术后都可能发生的并发症某些手术后特有的并发症术后出血发生于手术切口、空腔脏器及体腔内临床表现伤口敷料浸血或引流管引流出少量血液（少量出血）失血性休克表现（出血量大）处理方法少量出血：更换敷料、加压包扎、使用止血药（立止血、止血芳酸等）出血量大：补充血容量、手术探查止血切口感染切口感染清洁切口和可能污染切口并发感染常发生于手术后4天处理方法未形成脓肿：局部理疗、使用抗生素脓肿形成：拆除局部缝线，加强换药，二期缝合切口感染切口裂开多见于腹部手术后及临近关节处常发生于手术后一周分类完全裂开部分裂开处理方法完全裂开：立即用无菌生理盐水纱布覆盖切口及脱出的脏器，后手术治疗部分裂开：用蝶形胶布固定切口，并用腹带加压包扎禁忌立即回纳腹腔内容物切口裂开肺部感染和肺不张常发生在胸、腹部大手术后，多见于老年人、长期吸烟和患有急、慢性呼吸道感染者临床表现：术后早期发热、呼吸和心率增快，叩诊呈浊音或实音，听诊时呼吸音减弱、消失，局限性湿罗音处理方法翻身、拍背及体位排痰深呼吸、自行咳嗽排痰超声雾化抗生素治疗尿路感染常继发于尿潴留尿路感