机械设备安全知识及危险源辨识培训(第一次培训)

天士力制药集团股份有限公司

机械设备安全知识及危险源辨识一、机械设备安全知识3451机械设备安全概述机械设备伤害特点机械设备相关安全管理重点工作中的安全注意事项不安全因素与事故引发因素2培训要点：一、机械设备安全知识培训1.机械设备安全概述一、机械设备安全知识培训机械伤害事故

触电事故灼烫事故

其他伤害事故

生产过程中，操作，维修，使用机械设备造成的伤害事故，也是工厂发生事故的最大原因，大多是因为思想重视不够，违反操作规程，或者机器突发故障所导致的事故的发生。使用电器设备时，没有认真检查电源线路是否正常，对老化的线路没有及时更换，线头的裸露，或者操作时没有采取防护措施，而导致的被电击的事故。是指在生产过程中，被高温、灼热的物体、气体将人体烫伤的事故，外包装线热封工序较多。因此，烫伤事故也是较常见事故。是指在生产过程中，其它的行为所发生的事故，主要有化学品危害，摔伤、扭伤、划伤、火灾、物体打击、等等。引入或卷入碾轧的危险。挤压、剪切和冲击的危险。卷绕和绞缠的危害。飞出物打击的危险物体坠落打击的危险。跌倒、坠落的危险。碰撞和刮蹭的危险。高温、明火等灼、烫伤。2.机械伤害一般特点一、机械设备安全知识培训伤害特点：压一、机械设备安全知识培训夹伤害特点：一、机械设备安全知识培训烫伤害特点：一、机械设备安全知识培训搅辗伤害特点：一、机械设备安全知识培训割伤害特点：一、机械设备安全知识培训3.不安全因素不安全因素设备的缺陷没有采取防护措施人员思想不重视不遵守操作程序意外环境的影响一、机械设备安全知识培训事故引发因素安全事故发生人的不安全行为环境的不安全条件设备的不安全状态管理缺陷因素不按规定着装、不佩戴PPE疲劳上岗，不良情绪上岗攀坐不安全位置等其它意外事件杂乱的工作环境地面的油污被堵塞的安全通道地面乱扔的杂物、垃圾等带有设计缺陷的设备无保养、带病连续作业的设备等

失效的安全装置没有经过培训无证上岗安全教育不到位现场管理缺失（串岗、脱岗）安全管理制度不健全没有安全标识或者标识不清等操作错误，忽视安全，忽视警告一、机械设备安全知识培训4.机械设备安全管理重点：

安全操作：严格制定并遵照《岗位SOP》进行机械设备的操作。搞好设备维护：从机器投入运转开始，就要全面配备必要的防护装置，并且在后续的管理中逐步完善，不断增加。不定期检查设备故障，及时维修保养。一、机械设备安全知识培训5.工作中的安全注意事项开始工作之前必须了解清楚工作方法（岗位SOP，车间危险源与环境因素)工作开始之前必须对操作设备运转情况进行检查(设备点检记录)工作时必须配戴必要的PPE并合理使用保护装置工作时身体不靠近设备的转动部位调机换模，设备保养，设备故障，必须要关电源操作设备运转时，手不准伸入行程范围内严禁私自操作他人之设备严禁用手代替工具作业作业时严禁脚踩在非凳子物体（框子及推车）上不使用不安全之工具和设备一、机械设备安全知识培训工作时注意力集中，与他人嘻笑，聊天容易走神物品定位存放，不堵塞安全通道与消防栓不准于禁烟区内吸烟．不准挪用灭火器和其它消防器材发现不安全因素及时报告不准将乙醇、易燃易爆物置放在高温处不准擅自拉动电源和修理电器设备工作时必须穿工作服，严禁穿戴过于宽大或者悬垂装饰之衣物工作服的袖口必须扎紧，女作业员的长发必须裹覆在帽内，以防卷入机械内发生意外一、机械设备安全知识培训二、危险源辨识培训防范事故需要的是坚持不懈的警觉性。以往无事故的记录并不能代表安全已全面受控，长期无事故反而可能滋生出日益增长而又极端危险的松懈麻痹情绪。一旦人们忘记他们的安全系统应该怎样运行，安全系统和控制措施就会形同虚设，教训会被遗忘，而危险源和偏离安全操作规程的行为则会被容忍接受；员工和主管会愈来愈依赖习惯做法，却忘记作业方法理应建立在可靠的工程学原理等控制手段的基础上。人们是会忘记害怕的。

如何做好企业安全管理中的危险源辨识工作？1.危险源常识危险源的相关理论依据、标准及对应的分类方法安全科学理论---《能量意外释放论》GB/T13861《生产过程危险和有害因素分类代码》

GB6441-86《企业职工伤亡事故分类》（1）安全科学理论《能量意外释放论》对危险源的概念性分类，分为第一类、第二类危险源（2）GB/T13861《生产过程危险和有害因素分类代码》按导致事故和职业危害的直接原因（危险有害因素）对危险源进行分类（3）GB6441-86《企业职工伤亡事故分类》，根据导致事故的原因、致伤物和伤害方式对危险源进行分类什么是事故？事故是人（个人或集体）在实现某种意图而进行的活动过程中，突然发生的、违反人的意志的、迫使活动暂时或永久停止的事件。事故是突然发生的、出乎人们意料的意外事件。事故的后果是违背人的意志的。事故的主要特性是什么？事故的发生具有随机性质即，事故的发生具有不确定性。在一起事故发生之前，我们无法准确地预测什么时候、什么地方、什么人会发生什么样的事故。这使得事故预防成为非常困难的事情。不是有预谋的.事故的本质是什么？能量意外释放论：1）事故是一种不正常的或不希望的能量释放。2）所有的伤害（或损坏）都是因为接触了超过机体组织（或结构）抵抗力的某种形式的过量的能量；有机体与周围环境的正常能量交换受到了干扰（如窒息、淹溺等）。因而，各种形式的能量构成伤害的直接原因。3）事故发生时，在意外释放的能量作用下人体（或结构）能否受到伤害（或损坏），以及伤害（或损坏）的严重程度如何，取决于作用于人体（或结构）的能量的大小，能量的集中程度，人体（或结构）接触能量的部位，能量作用的时间和频率等。能量意外释放论说明了什么？阐明了伤害事故发生的物理本质指明了防止伤害事故就是防止能量意外释放，防止人体接触能量人们要经常注意生产过程中能量的流动、转换，以及不同形式能量的相互作用，防止发生能量意外释放安全技术、安全管理就是控制能量现代工业生产工艺特点：

工艺日趋复杂，向大型化发展；科技含量增加，生产的连续性和自动化程度增加。发生事故的后果和可能性：

发生事故的危害和损失极为严重，事故发生的可能性增大。（1）安全科学理论《能量意外释放论》对危险源的概念性分类，分为第一类、第二类危险源根据危险源在事故本身发展中的作用可分为两类：第一类危险源——系统中存在的、可能发生意外释放的能量或危险物质（包括各种能量源和能量载体）；第二类危险源——导致约束、限制能量措施失效破坏的各种不安全因素（包括人—物—环境）

人的不安全行为（非静止）1、操作错误、忽视安全、忽视警告；2、造成安全装置失效；3、使用不安全设备；4、手代替工具操作；5、物体（成品、半成品、材料、工具、切屑和生产用品等）存放不当；6、冒险进入危险场所；7、攀、坐不安全位置（如平台护栏、汽车挡板、吊车吊钩）；8、在起吊物下作业、停留；9、机器运转时加油、修理、检修、调整、焊接、清扫等工作；10、有分散注意力行为；11、在必须使用个人防护用品用具的作业场所或场合中，忽视其使用；12、不安全装束；13、对易燃、易爆等危险物品处理错误

物的不安全状态1、防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷；其中：无防护；防护不当；2、设备、设施、工具、附件有缺陷；其中：设计不当，结构不合理；强度不够；设备在非正常状态下运行；

维修、调整不良；3、个人防护用品用具（防护服、手套、护目镜及面罩、呼吸器官护具、听力护具、安全带、安全帽、安全鞋）等缺少或有缺陷；环境生产场地环境不良照明光线不良；通风不良；作业场所狭窄；作业场地杂乱；交通线路的配置不安全；操作工序设计或配置不安全；地面滑；贮存方法不安全；环境温度、湿度不当；

危险源与事故的关系：（重点）

事故的发生是两类危险源共同作用的结果。

第一类危险源在事故时放出的能量是导致人员伤害或财物损坏的能量主体，决定事故后果的严重程度，是事故发生的前提；

第二类危险源的出现破坏了对第一类危险源的控制，使能量或危险物质意外释放，是第一类危险源导致事故的必要条件。第二类危险源的出现的难易程度决定事故发生的可能性的大小。第二类危险源是围绕第一类危险源随机出现的人—物—环境方面的问题，其辨识、评价和控制应在第一类危险源辨识、评价和控制的基础上进行；第二类危险源的辨识、评价和控制比第一类危险源辨识、评价和控制更为困难。（2）GB/T13861《生产过程危险和有害因素分类代码》按导致事故和职业危害的直接原因（危险有害因素）对危险源进行分类为4大类，191个小类。4大类为：人的因素—29类；物的因素—102类；环境因素—49类；管理类—11类；心理、生理性危险有害因素（17类）行为性危险有害因素（10类）物理性危险和有害因素（80类）化学性危险和有害因素（10类）生物性危险和有害因素（9类）室内作业场所环境不良（15类）室外作业场所环境不良（18类）地下（含水下）作业环境不良（9类）其他作业环境不良（3类）职业安全卫生组织机构不健全、责任制未落实、管理制度不健全（5类）、职业安全卫生投入不足、职业健康管理不完善、其他管理因素缺陷（3）按GB6441-86《企业职工伤亡事故分类》，根据导致事故的原因、致伤物和伤害方式等，将危险因素分为20类：物体打击车辆伤害机械伤害起重伤害触电淹溺灼烫火灾高处坠落坍塌冒顶片帮透水放炮瓦斯爆炸火药爆炸锅炉爆炸容器爆炸其他爆炸中毒和窒息其他伤害危险源的辩识应考虑几个方面（重点）

1)六种典型危害a各种有毒有害化学品的挥发、泄漏所造成的人员伤害、火灾等；b物理危害：造成人体辐射损伤、冻伤、烧伤、中毒等；c机械危害：造成人体砸伤、压伤、倒塌压埋伤、割伤、刺伤、擦伤、扭伤、冲击伤、切断伤等；d电器危害：设备设施安全装置缺乏或损坏造成的火灾、人员触电、设备损害等；e人体工程危害：不适宜的作业方式、作息时间、作业环境等引起的人体过度疲劳危害；f生物危害：病毒、有害细菌、真菌等造成的发病感染。2)三种时态a过去：作业活动或设备等过去的安全控制状态及发生过的人体伤害事故；（事故历史）b现在：作业活动或设备等现在的安全控制状况；c将来：作业活动发生变化、系统或设备等在发生改进、报废后将会产生的危险因素。（变更、新设备、新工艺）3)三种状态a正常：作业活动或设备等按其工作任务连续长时间进行工作的状态；b异常：作业活动或设备等周期性或临时性进行工作的状态，如设备的开启、停止、检修等状态；c紧急情况：发生火灾、水灾、交通事故等状态。识别已知与未知的危险事件识别危害性物料与危险的工艺过程为理解危险事件及如何对其作出响应提供背景框架识别、消除或减少危险源的风险水平识别危害事件的后果及对其他管理要素的影响在危险控制方面，寻求实现多学科的一致性将分析结果文件化归档，供今后使用2.危险源识别重要性/定义：开展危险源辨识比事故隐患排查好什么时候需要进行危险源识别？计划与准备危害识别工艺危害评估故障假设/检查表(Whatif/Checklist)故障类型与影响(FMEA)危险与可操作性研究(HAZOP)故障树分析(FTA)后果分析其他需要考虑的因素人员因素设施分布

本质更安全工艺

风险评估建议措施与报告记录归档管理层审核3.实施危险源辨识的建议步骤：（重点）实施危险源辨识的步骤：计划与准备选择工艺单元/区块选择与培训小组成员最新版的工艺安全信息发起讨论或者会议选择工艺单元/区块将整个设施分解为不同的单元或区块，各单元或区块应能在一个季度或更短时间内分析完。根据危害程度，将单元或区块进行优先排序。根据单元或区块中危害的程度，确定危险源辨识的频率。选择与培训小组成员组长的能力要求良好的组织沟通能力和聆听能力受过专门的安全分析方法培训并有经验小组成员的能力要求工艺所涉及各专业的组合，在工艺的操作和维护方面有实际经验小组成员从熟悉以下技能的人员中挑选操作/生产维护/机械工程/技术操作过该工艺的人员对工艺安全分析方法熟悉的人员小组成员的职责组长组织整个分析活动指导分析工作保持分析的完整性与一致性保证分析工作的进度与管理层沟通进展会议及记录成员积极参与分析定期巡查设备识别主要危害给出明确的建议措施最新版的工艺安全信息物料的危害性/化学品MSDS/物料成分工艺的设计基础设备的设计基础管道仪表图P&IDs操作程序SOP劳动保护标准相关变更记录相关事故调查报告

类似工艺单元的事故报告类似工艺单元的危险源辨识记录发起讨论或者会议讨论章程—工艺单元或者区块管理者编写一份章程，明确分析的范围，时间安排，以及期望组长向组员描述危险源辨识过程确定分析进度（活动分解WBS）分配职责收集最新版的工艺安全信息，并在进行辨识之前分发给小组成员危害识别分析对象的相关资料相关事故的报告以往的危险源辨识记录变更管理记录MSD/物料危害/化学反应矩阵类似工艺单元的危险源辨识记录对分析对象进行现场考察识别潜在的危害现场考察的作用对分析对象进行考察，识别或评估：最严重事故情形（内部或外部的）设施布置问题相关的人员因素

与相关的直线管理者、操作工、机械工、电工、工程师等进行交流，收集他们关注的问题和有用信息。各自独立将所有发现项写成报告与其他组员讨论发现项

确定危险源分析所要用到的最严重事故情形

（危险源辨识往最坏里想，往最好里做）危险源（事故后果性质）重点

1.化学性（质检中心）聚合反应——反应压力失控震动敏感类——浓缩相爆炸重排能力——不受控的重排反应（环氧乙烷）热不稳定性——自我放热导致爆炸或者生成火花易燃性——闪火，聚集起火，引起破裂的自燃

可燃性——粉尘爆炸，散装原料起火，热蒸汽爆炸过氧化物的反应性——氧化或者活跃过氧化物的分解反应

与水反应——与水或者湿气的反应氧化/变形——与有机材料的反应腐蚀/酸——反应或泄漏毒性——泄漏后与人接触意外的混合——反应，爆炸，有毒物泄漏

危险源

（设备、维保、生产）2.热力性热——表面，物料泄漏，蒸汽，热膨胀

冷——低温物料泄漏，冻堵，材料脆化3.压力/体积性高压下的可压缩流体——爆裂，泄露，或喷溅高压液体——BLEVE真空下的可压缩流体——储罐破裂或瘪塌4.势能/位置性工艺原料的提升——容器掉落或液体溅落粒状储存管的更换装满液体的容器内的液体涌动5.动力性移动的物料——水击效应，冲击或侵蚀损坏气动传送——固体撞击，粉尘泄露，爆炸工艺危害评估（风险评价）工艺危害评估是针对工艺上可能发生的危害事件进行的系统而全面的分析，由多种专业人员组成的小组完成。小组成员运用特定的方法，评估每个危害事件可能造成的有害影响，判断系统中现有的控制是否足够，是否需要增加防护措施。就需要增加的防护措施给出建议。危害评估（风险评价）方法（选修重点）包括定性与定量根据每个工艺单元的情况，可单独使用或组合使用

可能需要专家顾问或分析师定性方法故障假设/检查表(WhatIf)故障类型与影响(FMEA)危险与可操作性研究(HAZOP)定量方法保护层分析(LOPA)故障树分析(FTA)各种方法的主要特征WhatIf–

使用“如果…会怎样…”的问题来评估发生某些情况后对人或物的影响FMEA–识别设备的故障类型，并进行风险评估以便对后续措施进行优先排序HAZOP–由引导词主导的分析，危险与可操作性分析LOPA–识别针对某个危害的保护层并评估他们的有效性FTA–一种量化的图形式方法，用于确定”顶上事件”的可能性方法的适用性95%到97%的危害性事件能够通过WhatIf或HAZOP识别出来3%到5%要用FMEA或LOPA大概1%要用故障树分析(FTA)各类方法的分析逻辑故障假设/检查表法可以在因果关系中的任意一点切入FMEA从寻找原因

(控制阀故障)

开始，逐步分析直到确定后果(容器破裂)HAZOP从偏差(压力升高)入手,确定导致的后果(容器破裂),然后识别造成偏差的可能原因(控制阀故障)FTA从后果(容器破裂)

入手,反过来分析到原因

(控制阀故障)

该种分析逻辑分类对LOPA方法不适用事故情景:原因—控制阀故障偏差—压力升高后果—容器破裂各类方法分析逻辑示意图故障模式与影响法HAZOP故障树法故障假设/检查表法原因后果偏差故障假设法/“WhatIf”公认为一个基本方法，因为：检验设计识别工艺之外的一些情况对工艺的影响通过使用头脑风暴方法提出故障假设的问题建议是来自对故障假设问题的回答

对现有保护装置与程序的评估结构组织性不强基于成员的经验思路不受限制、开放性的FTAHAZOPFMEA故障假设/检查表法范例：“WhatIf”记录表故障假设记录表（带风险评估）用此表记录头脑风暴得出的假设问题会次/节点/系统如果..会怎样？危害后果保护措施严重度可能性风险级别建议措施备注检查表法也被公认为一个基本方法，因为：检验设计评估工艺之外情况对工艺的影响有结构有条理的方法基于经验没有通用的检查表——针对各种情况找到合适的检查表使用检查表的步骤工艺是否存在危害或者需要特别注意的地方？记下危害与后果防护措施是否足够？提出建议发现并罗列已存在的安全防护措施提出建议并针对改进采取行动没问题否否是是范例：检查表PHA检查表（简化版）用于故障假设/检查表分析时提示激发假设问题是否适用？如果..怎样？/危害后果保护措施严重度可能性风险等级建议措施原料、产品、中间产品的储存储罐是/否设计、间距、氮封围堰是/否存量、排放紧急阀门是/否遥控、有害物料故障假设/检查表法的优势与局限优势覆盖的危险范围广无需很多先期培训，并且相对容易应用作为学习工具十分有效对设计提出挑战可辨识相邻工艺的影响可将工艺与之前的实践进行对比局限“抄捷径”易导致分析不充分分析的深度有限仅在提出正确的问题时才起作用在第一次危险源的时候使用

故障假设/检查表步骤从流程起始入手，顺着工艺过程一步一步地分析，形成故障假设的问题记录下每个问题

鼓励头脑风暴，此时不要回答问题头脑风暴结束后，确认每个人的故障假设问题都被正确地记录下来运用“检查表”，补充头脑风暴时未提到的问题。将提出的问题分配给每个成员，进行书面分析回复书面分析回复提交给小组组长，组长负责将所有回复汇总后分发给小组成员PHA小组开会讨论所收集的信息，并决定：完全认可所递交的分析回复推迟认可，进行进一步的调查分析FTAHAZOPFMEA故障假设/检查表法对FMEA（故障类型和影响分析）的描述运用一定方法识别设备部件的故障类型故障的后果对每个可能导致危害后果的工艺部件，询问：此部件会出现怎样的故障？它的故障会怎样影响工艺其他部分以及整个系统？给出每个故障的后果危害等级，并预测其发生的几率用于评估相对风险，区分行动的优先次序风险=事故后果的严重性等级X

事故发生的可能性等级FMEA的优势和局限优势分析故障及其影响的系统性的方法把不寻常的工艺过程分成各片段，进行重点分析经过合适的培训，易于使用和归档局限专注于“运行与不运行”的二元情况（仪器与设备）不质疑设计基础要求有准确的资料或图纸对每个设备部件的关键性（优先性）进行比较性评估FMEA典型步骤确定系统描述此系统将各元件编号和描述列表列出第一个元件的故障或者出错的模式罗列故障对整个系统的安全影响确定事故后果严重性等级123确定事故发生的可能性等级ABC计算关键度（EHS风险评估分级确定表）列出现有的保护措施参照对比《危险源辨识、风险评价和风险控制的策划管理规程》下一个元件从第四步开始重复进行放热反应釜HAZOP非常系统的分析方法由引导词驱动对工艺的各个部分进行分析，以发现：

偏离设计意图的工艺情况是如何发生的这样的偏离会导致什么后果注重于考察有哪些保护措施就位及这些措施的有效性分析会出现重复，但分析十分彻底完全FTAHAZOPFMEA故障假设/检查表法HAZOP的优势与局限性优势系统地分析所有超出最初设计意图范围的偏差非常适合新技术和工艺易于归档针对化工工艺而设计，但可适用于其他工艺类型局限性假定设计对于正常工况是正确的要求有准确的资料或图纸分析易跑题确定节点确认此节点的设计意图选择参数和引导词确定有意义的偏差罗列现有的保护措施评估是否需要提出改进建议进一步控制风险重复所有的引导词由此开始对每条工艺管线或容器进行分析罗列所有安全防护措施失效情况下的可能的后果识别造成偏差的原因HAZOP分析步骤划分节点，并解释设计意图储罐泵反应釜爆破片安全阀选择参数和引导词将引导词运用到工艺参数None/无流量Moreof/多于温度Lessof/少于压力Reverse/反向时间Partof/部分液位Aswellas/以及Otherthan/此外引导词设计参数多于少于无反向部分以及此外建立偏差矩阵偏差矩阵——流量引导词设计参数多于少于无反向部分以及此外流量偏高流量偏低无流量回流浓度错误杂质错误物料流量偏差矩阵——温度与压力引导词设计参数多于少于无反向部分以及此外流量偏高流量偏低无流量回流浓度错误污染物材料错误流量压力温度偏低压力偏高温度温度偏高压力偏低偏差矩阵——时间引导词设计参数多于少于无反向部分以及此外流量偏高流量偏低无流量回流浓度错误污染物材料错误流量压力温度偏低压力偏高温度温度偏高压力偏低时间时间太短太慢时间偏长太快反向步骤缺少步骤采取多余的行动缺少部分行动错误时间HAZOP记录表节点____________________________________________________设计意图_______________________________________________________ 参数/

引导词 偏差 后果 原因 现有保护措施 建议措施故障树分析法图形式的定量的分析方法用于确定“顶上事件”发生的可能性图形化展示故障事件的顺序

对能导致顶上事件的不同子事件的组合进行量化分析较复杂，通常需要专家协助FTAHAZOPFMEA故障假设/检查表法故障树分析目标：降低一个既定的不良事件发生的可能性通过改变故障事件发生的可能性，评估工艺改进的机会通过计算出一个可与其他风险活动相比较的可能性数值，便于确定风险的可接受性换句话说：“这里的风险水平是和坐民航飞机一样还是和跳伞一样？”FTA优势与局限优势确定造成顶上事件的各种途径量化顶上事件发生的可能性提供客观的数据，用于管理决策分析各事件的相关性分析人为失误局限不容易解读

需要专家的意见可能需要投入大量的精力与费用，有时候故障树可能过于庞大无法操作FTA过程确定顶上事件确定造成顶上事件的所有途径确定故障率/可能性计算平均故障间隔时间（Mean-Time-Between-Failure)辨认最可能的事件途径提出改进，以改善平均故障间隔时间确定顶上事件构建故障树定性分析定量分析做出决定接受系统的安全性执行/建立改进辨认所有子事件故障树方法故障树“或”门:

每个子事件单独就会引起顶上事件顶上事件子事件子事件子事件故障树“与”门:

子事件各自彼此独立，但必须所有子事件共同作用才可引起顶上事件子事件子事件子事件顶上事件134控制器反馈信号蒸汽反应器反应器温度太高选择顶上事件通气关闭（控制阀）

136控制器反馈信号蒸汽反应器列出所有原因

-蒸汽过量

-失控反应

-着火通气关闭（控制阀）

136控制器反馈信号蒸汽反应器或门列出所有原因

-蒸汽过量

-失控反应

-着火选择“门”的类型通气关闭（控制阀）

137着火或失控反应过量蒸汽反应器温度太高反应器蒸汽反馈信号控制器连接各个原因通气关闭（控制阀）

138控制器反馈信号蒸汽反应器列出蒸汽过量的原因

-机械故障

-控制器信号虚低通气关闭（控制阀）

反应器温度太高过量蒸汽着火或失控反应139控制器反馈信号蒸汽反应器列出蒸汽过量的原因

-机械故障

-控制器信号虚低选择“门”的类型连接原因通气关闭（控制阀）

反应器温度太高过量蒸汽着火或失控反应140控制器反馈信号蒸汽反应器机械故障控制器信号虚低通气关闭（控制阀）

反应器温度太高过量蒸汽着火或失控反应减少顶上事件频率的方法增加安全装置：爆破片、阀门、联锁改进设计：故障安全设计或增加冗余，提高可靠性增加测试频次：仪器仪表，机械装置增加报警装置：警报，仪器仪表改进操作流程、培训、人机工程学4.后果分析为确定事故的直接后果而进行的分析分析这些直接后果对现场人员、厂外社区和环境所能造成的影响（包括可能的商业影响）有时可以为多个分析单元进行一个独立后果分析，分析结果可以作为多个PHA报告的一部分。后果分析对于危险源辨识小组的作用

进行后果分析的目的，是帮助小组理解厂区内和厂区外可能产生的：人员伤害情况（类型、严重程度以及伤害人数）、财产损失情况、以及严重的环境影响情况。后果分析不能：估计一个事故或泄漏事件发生的可能性确定需要怎样的预防或控制措施在风险水平方面给出结论或建议后果分析能做什么？定义可能的事故情景评估该事故情景的后果估计该事故情景的发生频率估计该事故情景的损失影响估计风险水平评估风险虚线外是后果分析不能做到的虚线内为后果分析能做到的从危害到损失、影响危害/危险源(失控反应)直接事件/事故情景(积累形成局部受限的蒸汽云)后果(冲击波/爆炸)影响/损失(人员伤害和设备损坏)后果分析步序（重点）首先进行定性分析运用故障假设/HAZOP分析，识别分析对象存在的危害针对识别出的危害，确定可能的意外情况和具体的可能发生的事故情景针对确定的事故情景，估计主要的后果，如：起火后的热辐射针对估计的后果，确定影响范围及损失根据估计的损失影响程度，小组应作出以下结论之一：在现有措施条件下，情况可以接受仍需进一步了解具体情况如果结论是后者，启动定量分析建模分析的主要数据工艺/（易燃易爆品）泄漏参数气候等环境参数地面地形复杂程度

/拥挤程度法律法规的要求为建模定义泄漏情景假设所有工程和管理措施都失效确定可能的泄漏情景可能的最严重情况？较可能的情况？小型、中型、大型、灾难性？对每个泄漏情况进行不同程度的情景的分析定义事故情景变量作为输入条件，需要对事故情景的变量进行确定，如：泵密封失效容器泄漏小型、中型、大型、灾难型管道泄漏小型、中型、大型、完全断裂排放口排放是否有排风扇；空气补充压力释放装置排放例子：事故情景与后果类型泄漏情景后果类型有毒物质空气中有毒物质的浓度窒息性物质空气中氧气浓度降低易燃物质（火灾、爆炸）超压、脉冲、热辐射微尘与雾滴（爆炸）超压、脉冲容器爆裂超压、碎片飞射例子：泄漏情景->事故发展（扩散）->影响（损失）有毒物料的泄漏随后考虑

扩散情况，决定于泄漏条件、物料的化学性质、天气条件，随后考虑能够造成不良健康影响及死亡的有毒物浓度区域应急响应计划指导浓度（ERPG）和其他组织制定的浓度标准可用于确定损失影响的范围我们需要考察那些可能引起不良影响（损失）的特定后果水平*ERPG--EmergencyResponsePlanningGuideline美国工业卫生协会AIHA制定例子：泄漏情景->事故发展（扩散）->影响（损失）易燃物料的泄漏随后考虑扩散情况，随后考虑点燃情况，随后考虑影响（损失），如：身处0.5倍LFL“燃烧区”内的人员将受到危及生命的二度和三度烧伤另外热辐射（单独）能给相当距离外的人员造成危及生命的烧伤受到一定水平的超压冲击的人员可能出现危及生命的损伤人员也可能被飞射的碎片或玻璃（在建筑物内的话）射伤人员可能被塌落的建筑物压死闪火（选修）可能的影响：身处0.5倍LFL“空气-易燃物混合物的燃烧，火焰传播速度不至于产生破坏性的超压；闪火后可能造成持续性燃烧（如：出现池火）燃烧区”内的人员将受到危及生命的二度和三度烧伤；可能造成人员死亡池火当泄漏物料液池产生的蒸汽流被点燃后，产生的闪火会传播回液池，并造成液池的持续燃烧形成池火。可能的影响：池火火焰放射的热辐射可能在相当距离内造成烧伤和死亡注：损伤主要是由于红外（热）辐射引起的烧伤，不一定是由于热气（对流接触）引起的。喷射火带压物料从孔洞中泄漏时就会产生喷射流；一旦点燃，就形成喷射火物料压力决定了是“高速”还是“低速”喷射火；压力大于20psig的，一般认为是高速喷射流。爆炸能量的快速释放，会产生带有破坏性并且可能致命的压力脉冲几种爆炸类型蒸汽云爆炸容器爆裂粉尘爆炸雾滴爆炸火球燃烧中的燃料-空气混合云气，主要以热辐射形式放射能量云气中心燃料浓度高，火球会持续好几秒种。作为比较，闪火一般只持续几微秒。蒸汽云爆炸易燃物和空气混合物的燃烧，其火焰传播加速到产生超压的程度。室内或室外都可能出现

所有蒸汽云保证都需要一定程度的空间限制才能产生强超压。可能的影响：人员和建筑物易受到爆炸冲击波和闪火带来的伤亡和破坏。粉尘爆炸燃烧中的粉尘会造成热辐射伤害未燃烧的粉尘可能有毒释放出的粉尘若有湍流会造成（容器）外部爆炸，冲击波会导致伤亡和损失。容器外（二次）爆炸的强度可能超过容器内的爆炸。沸腾液体膨胀蒸汽爆炸–BLEVEBoilingLiquidExpandingVaporExplosion通常发生于带压沸腾中的液体突然大量释放时，随之发生的快速蒸发与能量释放–是种物理过程。释放的原因是由于容器壳壁失效（受热强度弱化）。通常容器壳壁受热的热源是容器内的易燃物由于泄漏或安全阀泄压释放出来后点燃形成的；有时候热源也可能是外部火灾。易燃物料大量释放时膨胀并燃烧，产生火球---热辐射是最主要的后果，飞射的容器碎片也是重要的危害后果。BLEVE通常的发展过程（易燃物料）容器泄漏并点燃（或外部火灾）容器受热升温，容器内物料开始沸腾，压力升高，安全阀打开泄压，着火的安全阀成为新的热源。外部的火焰将液位线以上的容器壳壁加到极高温度（液位下的壳壁温度受液体沸点的限制）。壳壁强度减弱，突然爆裂，物料泄漏沸腾液体大量蒸发并爆炸性膨胀，形成的蒸汽云点燃火球造成损失的影响主要有爆炸冲击波、飞射碎片以及热辐射。BLEVE同样能在盛装不燃液体的容器上发生。BLEVE可能造成的损失影响容器爆裂/超压导致的爆炸冲击波和飞射碎片能造成人员伤亡和设备损坏火球：在辐射范围内的热辐射强度能造成二度或三度烧伤，并且在相当大的距离内能导致人员死亡。强热辐射也能引起次生火灾并损坏设备和建筑物。损失影响及后果程度

特定后果水平后果的程度可以通过模拟计算获得

暴露在后果影响范围内的人员和设施将遭受损失我们必须确定那些会造成特定程度的不良影响（损失）的后果水平。后果水平通过模拟获得对人员或设施会产生特定影响的后果水平可以在画平面图上显示危险区域从整体应用情况来看后果分析的结果不能单独成立，运用时必须结合：

公司关于后果分析的指导标准危险源辨识小组的专业判断

在综合考虑后果分析、公司指导标准以及专业判断的基础上，可对以下方面有所帮助：危险源辨识建议措施应急计划和准备设施布置定位（永久或暂时）法律法规所要求进行的分析评估后果分析是一个系统工作中的一部分详细的后果分析是需要专家进行的专门工作后果不是一个独立的分析，它是危险源辨识（风险评价）的组成部分；而危险源辨识又是一个更大的系统工作的一部分后果分析往往是作为最终的定量风险分析的一个步骤完成的。后果分析有助于帮助技术以及管理领导建立对危害的直观理解和危险意识。进行后果分析的步骤定义最严重事故情况定义事故情景计算泄漏速率查找特定后果水平确定计算或模拟工具（公式、软件），并确定影响范围定义后果分析事故情景的步骤确定牵涉物料是否有毒或易燃作为最严重事故情况，确定最大容量的容器或管道内的物料量确定哪些应急措施能降低泄漏量，并收集相关资料（以便在分析较可能事故情况时用）确定物料是以何种形式存在在设施内：气体、液体或冷冻液化气等

对于有毒液体，确定日最高温（使用三年平均气温数据或工艺温度二者中高者）对于有毒物质，确定

其扩散行为表现为高密度气体还是中性漂浮气体现场的地形特征–市区内附近有居民，开阔地定义一个事故情景，确定泄漏/蒸发速率，及中毒浓度水平的范围5.其他因素人员因素—在工作环境中，人员与设备、系统以及资料讯息的交互关系是怎样的？设施布置定位—建筑物和工作区域是否设计合理，是否布置在一个发生危害事故时，能保护内部工作人员？本质较安全工艺—能否通过改变所有或部分工艺达到消除或消减危害的目的？人员因素(HF)人员因素在日常或紧急情况下，人员与其周围的工作环境如何交互影响的各方面。容易导致人员失误的例子包括：不完善的规程、不遵守规程；不合适、无法操作或误导性的仪器仪表；不合理的工艺布局和设计；不合理的任务设计；沟通有问题；任务优先性出现冲突。考虑人员因素

整个危险源辨识过程，人员因素都得到了考虑：现场观察过程中危害评估过程中进行保护措施讨论时对于识别哪些操作可能对安全运行产生负面影响来说，操作工和机工提供的信息是至关重要的。对于那些以手动操作为主的工艺，应考虑对操作规程进行全面审核现场观察过程中考察控制照明联锁按钮、紧急按钮位置与操作员和机工沟通仪器仪表标识警报安排通讯方式和能力噪音水平布置定位个人防护装备配置情况进行保护措施讨论时在讨论到操作员响应/干预类的保护层时应考虑人员因素；在出现单个警报多处故障的情况时，确定操作员可能有的反应；确定系统是否有显示警报触发顺序的能力，从而帮助操作员确定问题和应对措施。人员因素：考虑的内容培训、技能和表现人员是否都经过合适的培训？是否进行了应急演练？检讨人员更换速度

操作规程检讨其准确性、实用性确定应急程序是否清楚、明确并且容易获取维修规程检查与危害事件相关的维修维护规程的准确性人员因素：考虑的内容（续）人机工程学手动切断阀和紧急制动按钮的可及性人-机界面显示屏、仪表盘的清晰程度应急操作键是否有标识岗位设计能否减少操作员的烦躁感或枯燥感注意力分散---特别是紧急情况下设施布置定位(FS)设施布置定位

目的：评估一个建筑/构建是否为身处其中的人员或安置其中的功能设施提供了应有的保护。在进是危险源辨识中关键的一部分危险源辨识中必须对设施布置定位评估行完设施布置定位的分析后，应能给出以下结论：

该建筑/构建符合其功能所要求

该建筑/构建不能提供应有的保护，需要进行相应的整改需要进一步分析评估才能确定该建筑/构建是否符合其功能要求。设施布置定位：需要评估的建筑所有可能受高危害工艺(HHP)影响的建筑/构建都必须通过设施布置定位评估一个高危害工艺可能影响到在分析范围界区内的建筑/构建，以及分析界区之外的建筑/构建。每个高危害工艺都应单独进行一个对全厂区范围建筑/构建的设施布置定位评估

及时审核、更新并再确认其正确性如果厂区设施复杂，一个建筑/构建可能受到多个工艺的影响，可考虑进行一个独立的设施布置定位评估。设施布置定位评估方法通常采取小组团队分析的形式初步筛选：建筑内人员进驻的情况可能影响某工艺的危害性

后果筛选：根据距离间隔标准要求以及根据现场具体情况的模拟结果风险评估：定性或定量分析方法运用风险管理工具初步筛选初步筛选的目的是要回答以下问题：

是否存在能造成危险的危害物料或状态？

危险源附近的建筑，是否因为其人员进驻情况或其功能原因而需要进行进一步的评估？如果存在危害物料或状态，并且人员进驻情况或其功能符合了定下的标准，那该建筑/构建则需要进行进一步的评估。

初步筛选（续）如果一个建筑物内的周累积人员驻留时间达到或超过336(2x24x7)人次-小时，则该建筑物则应被认为是有人建筑物。例子有：

消防泵

；空气压缩机；安全有序的停车（设备）所必须的控制功能

；应急指挥中心

；中央控制室和安全庇护所；暂时性人员集中的情况（会议室）。后果筛选后果筛选包括两个步骤：与设计标准以及距离间隔标准的比较根据现场具体情况进行的模拟与设计标准以及距离间隔标准的比较首先确定事故影响的类型和规模然后根据每个建筑/建构的性质确定一个保守的最小间距例子：池火、蒸汽云爆炸事件的间隔距离根据现场具体情况进行模拟运用标准的后果模拟工具评估建筑定位的适宜性。不同事故类型有不同的模拟规则建筑物受到破坏的程度被分为几个级别。不同级别的破坏程度，结合建筑物构造情况，代表了建筑物内人员致命伤害率后果筛选的结论若后果筛选的结果显示对内部人员的伤害或对建筑功能的损害不超过关注程度，那么不需要再进行进一步的分析。若后果筛选的结果显示，事故后果的规模加之建筑物与事故地点之间的距离将导致内部人员受到的伤害或对建筑物功能的损害超过临界水平，那么说明需要进行进一步的分析。

本质较安全工艺(ISP)本质较安全工艺

通过消除危害---而不是控制危害，工艺可以从本质上达到的更安全。对工艺本质安全的考察可以结合到故障假设/检查表方法中。运用本质较安全工艺检查表工艺安全本质化方法集中强化（或最小化）替代/消除减弱（缓和）限制影响---通过工艺设施的设计将危害物质或能量泄漏的影响降低到最小简化/容错---通过工艺设施的设计让操作不容易失误，或者工艺能容忍一些操作失误5.风险评估（风险评价）重点风险是事件后果与发生频率/可能性/概率的乘积严重的后果并不总等同高风险较轻的后果，若发生得十分频繁，则风险可能更高风险定义：确定风险等级定性风险分析可用“风险矩阵”对风险进行分类使用故障假设/检查表,HAZOP和FMEA法来辨识和评估防护措施的充分性简单的定量风险分析对于复杂的或新的情况当后果较严重的时候

定量风险分析(QRA)对于后果十分严重的事件使用故障树分析法

需要相关专家，有系统和部件故障率数据资源通常不使用，除非进行此类分析的投入证明是必须的

风险评估

风险=（事故）后果可能性x后果严重性

=触电数/年