临床常见伤口判断与处理

临床常见伤口判断与处理江苏省中西医结合医院葛云霞1主要内容●压疮伤口

压疮分期、伤口评估、治疗原则

●失禁性皮炎

定义、症状、处理措施

压疮压疮的分期可疑的深部组织损伤（Suspecteddeeptissueinjury)阶段Ⅰ(StageⅠ)阶段Ⅱ(StageⅡ)阶段Ⅲ(StageⅢ)阶段Ⅳ(StageⅣ)难以分期的损害(Unstageable)Stage1PressureUlcerStage2PressureUlcerStage3PressureUlcerStage4PressureUlcer可疑的深部组织损伤

可疑的深部组织损伤

皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷进一步描述在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快伤口可能迅速发展，形成薄的焦痂覆盖，即使给与积极的处理，病变可迅速发展，暴露多层皮下组织难以分期的损害(Unstageable)

全层组织缺失

溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）病例分析压疮伤口的评估14伤口评估纸或尺(公分)无菌长棉棒镊子描绘透明格纸照相机测量伤口的工具使用测量工具伤口尺棉棒换药器械测量伤口

记录－长×宽×深(公分)

头

脚

长

宽

宽深伤口评估

潜行深洞/坑道

头

12

6

脚

瘘管10点方向 窦潜行深洞4点方向

6至9点间4公分深

1.5公分深右

3左

9

伤口评估渗出液量

-少量(5ml/24小时)；中量(5-10ml/24小时)；

多量(>10ml/24小时)颜色

-清澈,粉红水样,黄脓,褐色气味

-伤口感染所产生的恶臭味.-除去不透气敷料时会有气味渗液多少的目测判断

少量：＜5ml（24小时）中量：＜5-10ml（24小时）大量：＞10ml（24小时）压疮治疗原则21伤口分类根据伤口的颜色分类1、黑色期2、黄色期3、红色期4、粉红色期黑色伤口（Black）缺乏血液供应的坏死组织，软或硬，结痂，渗出液少或无黄色伤口（Yellow）有腐肉、渗出液或感染红色伤口（Red）健康血流的肉芽组织，清洁，正在愈合中有粉红色的上皮化组织；新生上皮组织娇嫩，正在爬皮阶段。

粉色伤口（Pink）处理原则TIME原则The(TIME)acronymoutlinestheframeworkprinciples字母缩写理解伤口管理原则的框架：T=Tissuemanagement软组织的处理（清创）I=Infectionorinflammationcontrol控制感染或炎症M=MoistureBalance湿润平衡E=EdgeofWound伤口边缘T=TissueManagement软组织的处理评估非存活组织和伤口特性伤口清创是基本的处理原则方法:外科清创或锐利刀片保守的外科清创酶——使用酶制剂促进坏死组织、血块和纤维组织溶解自溶清创——使用水合或保湿敷料机械清创——干或湿的敷料，加压冲洗化学性清创——含碘产品生物/寄生虫清创——虫卵治疗I=InfectionorInflammationControl

感染/炎症的控制伤口内细菌侵害的程度可分为:污染/定植严重定植/局部感染感染细菌数量细菌数量的增加=临床感染体征的增加I=InfectionorInflammationControl

感染/炎症的控制伤口内细菌侵害的程度可分为:污染——伤口内存在着非复制的细菌，

但不影响伤口愈合

定植——存在可复制的微生物，但没有引起宿主的反应

I=InfectionorInflammationControl

感染/炎症的控制严重定植——伤口内细菌负荷增长，愈合过程受影响。软组织特性:愈合停止渗出增加灰白或深红色肉芽组织肉芽脆弱，接触就会出血肉芽过度增生组织坍塌创缘由锐利变钝传统伤口处理方法及弊病方法：保持开放伤口，促进伤口结痂伤口干燥弊病：伤口脱水、结痂，不利于上皮细胞爬行生物活性物质丢失，愈合速度缓慢患者疼痛敷料与创面粘连，更换敷料时再次性机械损伤使创面局部温度下降→细胞分裂增殖速度减慢创面与外界无阻隔性屏障，交叉感染的机会多M=MoistureBalance湿润平衡

伤口愈合环境伤口湿性愈合环境理论1962年，英国皇家医学会Winter博士在动物实验中证实－在湿性环境下，伤口愈合速度是干性环境下的2倍！伤口局部湿润，不会形成结痂创造接近生理状态的愈合环境敷料不与伤口新生肉芽组织粘连，更换敷料时无再次性损伤闭合性敷料敷料形成屏障，感染机会下降局部温度接近体温细胞分裂增殖速度快干性愈合环境就好象……细胞只会“游泳”，不会“飞”！M=MoistureBalance湿润平衡

慢性伤口的过多渗出液会干扰重要的细胞介质（如生长因子）的正常活动；处理的目标在于：促进伤口的湿润平衡，选择适合的敷料16E=Edgeofwound伤口边缘伤口干燥时，伤口边缘的上皮化和再修复就会迟缓，伤口边缘就会出现坏死组织和结痂。肉芽过度增生——也会影响上皮化。需要去除诱发因素（最常见的是菌群失衡或创伤）变钝或破坏的创缘可能提示菌群失衡。17正常伤口愈合过程伤口收缩与止血清除坏死组织炎症期修复期成熟期肉芽组织形成上皮化毛细血管逐渐减少新生纤维组织转型各级压疮的处理方法压疮处理（Stage1）皮肤出现潮红、硬结时应以改变体位为主，可使用水胶体敷料使用水胶体敷料——促进血运，改善压红和淤血压疮处理压红压疮处理（Stage2）无破损或渗液少水胶体敷料创面破损或渗液较多水胶体敷料藻酸盐敷料水疱处理方案：保护皮肤，避免感染对未破的小水疱减少摩擦，防感染，让其自行吸收大水疱无菌注射器抽出水疱内液体表面使用油纱、优拓、美皮康谨慎使用水胶体敷料（溃疡贴/透明贴）压疮处理（Stage2）压疮处理（Stage3）

彻底清创去除坏死组织，换药压疮处理（Stage4）

彻底清创、切痂和切开引流，换药Ⅲ~Ⅳ期压疮处理具体方法黑色期：干痂使用水凝胶（清创胶）；或生理盐水纱布+3M透明敷料；或＞4层油纱布+3M透明敷料；或水胶体（透明贴、溃疡贴），1-2天换药1次。黄色期：银离子敷料、藻酸盐（优赛）、高吸收性敷料外敷，2-3天换药1次；或灭菌纱布（百克瑞水胶体）1-2天换药1次，渗液少至中量用水胶体（溃疡贴、泡沫敷料）。红色期：水胶体（溃疡贴、泡沫敷料）；清创胶或优拓，3-5天换药1次。Ⅲ~Ⅳ期压疮处理具体方法窦道（潜行）：生理盐水涡流式冲洗，感染伤口双氧水冲洗，再用生理盐水冲洗，使用灭菌纱布（百克瑞），或银离子敷料（爱康肤银）渗液多者：用藻酸盐敷料填充条或高吸收性敷料（美盐敷料），使用负压治疗；渗液少者用水胶体。感染的创面应采集分泌物作细菌及药物敏感试验，根据医嘱选用药物全身治疗。对大面积深达骨骼的压疮，应配合医生清除坏死组织。增加营养摄入，促进创面愈合特别说明：足部（踝部或足跟）稳定的干痂（干燥、黏附牢固、完整，且无发红或波动），作为生物屏障，不予去除。压疮病例失禁性皮炎失禁相关性皮炎（IAD）-2007年提出此概念皮肤对暂时性或持续性受到粪便和/尿液的刺激所发生的炎症反应，可表现为皮肤表面发红、水肿，严重渗出时可伴有水泡、糜烂或皮肤感染。最初表现为：局部的浸渍。深色皮肤者，与周围皮肤相比颜色发生改变：发红/发黄/发白/深红/发紫。外观：皮损部位性状不规则，边缘模糊，伴有二次感染如真菌感染，渗出多。伴随症状：烧灼感、痒感、刺痛感。定义症状描述进一步说明失禁性皮炎主要发生部位排序：会阴部、腹股沟、男性阴囊、女性的阴唇，大腿的内侧及后部IAD发生的外在原因1——皮肤湿度改变尿液、液状粪便刺激使用不透气的尿片皮肤过度潮湿、浸润皮肤角质层受损刺激皮肤严重程度：液状粪便＞双失禁＞成形粪便＞尿液＞潮湿。尿失禁、粪失禁、尿粪双重失禁酶的作用皮肤完整性受损保护功能受损炎症反应机械损伤Textinhere潮湿刺激微生物作用酸碱度改变反复擦拭皮肤发红、水肿、破溃、感染等失禁性皮炎失禁易引起皮肤损伤的原因失禁性皮炎的严重程度分级轻度IAD：暴露于大小便的皮肤变得干燥但仍完整，无水泡，呈红色、粉红色，并向周围扩展，边界不规则。深色皮肤患者，颜色改变较难判别，此时触诊更为有用。触诊可感知局部皮温较高。感知功能及沟通能力正常的患者可诉有：烧灼感、针刺感等。中度IAD受刺激的局部皮肤发亮或呈明显红色，但在深色部位，可表现为发白、发黄或深红、紫色。局部皮肤光亮潮湿，伴有血水渗出或针尖状出血，呈凸起状或有水泡。可伴有皮肤缺损（少量）疼痛明显。重度IAD受刺激的部位出现部分皮层缺损，呈红色,伴渗出或出血，深色皮肤患者，可表现发白、发黄、深红、褐色、紫色。渗出液中的蛋白粘附于干燥皮肤表面可引起皮肤层的脱落。红斑红疹皮肤缺损失禁性皮炎的治疗与预防措施压疮与失禁性皮炎区别失禁性皮炎与压疮的区别压疮失禁性皮炎原因压力、摩擦力、剪切力潮湿的环境部位骨隆突处会阴部、肛周、臀部形状单一、多呈圆形多呈弥散性，镜面性深度不同分级损伤深度不同多呈浅表性坏疽有无伤口边缘清晰模糊、不规则伤口床颜色不同分级有不同颜色（红、黄、黑、粉色、混合色等）有光泽、发红、没有腐肉气味一般无气味，除非发生感染尿液或粪便气味伴随症状有疼痛，一般无瘙痒烧灼感、瘙痒感、刺痛感失禁性皮炎的预防措施1----皮肤清洁目的：减少尿液、粪水等排泄物浸渍与附着于局部皮肤，避免皮肤受损及感染。方法：温和清洁剂：温水、弱酸性清洁剂避免刺激性洗液（酒精、肥皂）柔软清洁物或湿纸巾（专用）动作轻柔，避免用力擦洗，潮红皮肤可使用轻拍打方式清洗（冲洗替代擦洗）注意皮肤皱褶处，避免尿液、粪便残留注意局部通风失禁性皮炎的预防措施2----

保湿、润肤、隔离保护保湿作用：修复和增强皮肤的保湿屏障；保持和增强皮肤含水量，减少经表皮的失水率，修复脂质包膜，达到吸收水分和重新分配水分。保湿产品：吸湿剂：甘油、尿素、乳酸等润肤剂：脂肪酸制剂（赛肤润）封闭剂：凡士林、羊毛脂等失禁性皮炎的预防----保湿、润肤、隔离防护用物优点缺点油性保护剂：凡士林、石蜡油、麻油、氧化锌等较经济方便，对粪水有一定隔离作用病人感觉不舒适，效果不确定护肤隔离霜赛肤润pH为中性、使皮肤滋润，对皮肤温和，比较耐冲洗，隔离效果较持久不适用已糜烂及破损皮肤透明薄膜无菌透明、透气防水、柔软、有弹性、生物相溶性好液体从边缘渗入后易卷边，对糜烂皮肤效果差皮肤保护膜喷洒后迅速形成一层透明薄膜，阻隔尿粪的浸渍，避免细菌感染，一般可保留24小时。①含酒精性的皮肤保护膜对皮肤有一定的刺激性；②对于反复清洁擦洗皮肤，应根据情况，每次清洁后再喷洒1次，或4~6