药历慢阻肺急性发作

药历慢阻肺急性发作

2最新好资料推荐-如有侵权请联系网站删除教学药历页2建立日期：年月19日

建立人：刘刚强姓名

***

性别

男

出生日期

1930日

住院号

**1074住院时间2016年月

出院时间2016年11籍贯：山东省潍坊市

民族：

工作单位化轻公司家庭电话：无手机号：

联系地址：*************

邮编：身高(血型

165AB

体重(kg)67血压

体重指数（Kg/m）体表面积(m2)

24.61.79不良嗜好（烟、酒、药物依赖）

无饮酒嗜好，无药物依赖。主诉和病史：主诉：嗽、咳痰伴胸闷憋气3年加重。现病史患者21年前诊断高血压病，血压最高，自服“洛地平5mgqd单硝酸异山梨酯缓释片60mgqd治疗，血压控制可。前诊断为冠心病，服用麝香保心丸1丸tidpo缬沙坦胶囊80mgqd硝苯地平缓释片20mgbid氢氯吡格雷片50mgqn症状好转。6年前断为前列腺增生，间断服用前列舒通胶囊3tidpo尿频症状缓解。患者3前受凉后出现咳嗽、咳痰伴胸闷、憋气，咳白色粘痰，我院就诊，诊断为“性阻塞性肺病”给予复方甲氧那明tidpo,沙丁胺醇片2.5mgtidpo等对症处理后不适症状较前好转，此后上述不适间歇发作，未行特殊处理。前患腰椎间盘突出贴敷奇正消痛贴膏疼痛缓解。2天前无明显诱因出现胸闷、憋气，活动后加重，休息时可减轻，伴咳嗽、咳痰，咳白色粘痰，痰量减少，夜间为重，有夜间憋醒，无痰中带血，无发热，无头晕、头痛，无腹痛、腹泻，未行诊治，现为进一步治疗来我院，门诊以“性阻塞性肺病急性加重期”住我科。自发病以来，精神睡眠欠佳，食欲可，小便正常，大便困难，体重无明显变化。既往病：患者患慢性阻塞性肺病3，高血压病史年血压最高，冠心病10精品好资料-如有侵权请联系网站删除

最新好资料推荐-如有侵权请联系网站删除年，前列腺增生6年，腰椎间盘突出1，否认糖尿病、脑血管病等疾病。无其它疾病史，无传染病史及密切接触史，预防接种史不详，无外伤史，无输血史。既往用史：单硝酸异山梨酯缓释片、缬沙坦胶囊、香保心丸1丸tidpo非洛地平片8mgqd、列舒通粒硝苯地平缓释片复方甲氧那明1po沙丁胺醇片2.4mgtidpo氢氯吡格雷。家族史父母已故，死因不详，非近亲婚配。否认家族中有遗传病史及类似病史。个人史婚育史：个人史：生于原籍，无外地久居史，未到过疫区，无地方病居住史，无治游史，无职业粉尘及毒物暴露史。婚育史：结婚年龄22岁，生育2子2女，配偶因冠心病去世，子女均健康。伴发疾与用药情况1高血压病史21年，血压最高170/120mmHg口服非洛地平5mgqd单硝酸异山梨酯缓释片60mgqd2冠心病10年，口服麝香保心丸tidpo缬沙坦胶囊硝苯地平缓释片20mgbid氢氯吡格雷片。3前列腺增生，口服前列舒通3tidpo4腰椎间盘突出，贴敷奇正消痛贴膏。过敏史无药物、食物及其它物品过敏史药物不反应及处置：无精品好资料-如有侵权请联系网站删除

999最新好资料推荐-如有侵权请联系网站删除999入院诊及诊断依据入院诊：1慢性阻塞性肺病急性加重期2慢性肺源性心脏病3冠心病4前列腺增生5腰椎间盘突出诊断依：1、诉：反复咳嗽、咳痰伴喘憋30年，加重1天。2现病史：患者21年前诊断高血压病，血压最高，10年诊断为冠心病，6年前断为前列腺增生，3年前诊断为“性阻塞性肺病”咳嗽、咳痰伴胸闷、憋气症状间歇发作，未行特殊处理。1月前患腰椎间盘突出缓解。前无明显诱因出现胸闷、憋气，活动后加重，休息时可减轻，伴咳嗽、咳痰，咳白色粘痰，痰量减少，夜间为重，夜间憋醒，门诊以“性阻塞性肺病急性加重期”住我科。3体格检查：脉搏次/分，呼吸19/分，血压98/86mmHg老年男性，精神欠佳，桶状胸，双侧语音震颤减弱，双肺叩诊呈过清音，双肺听诊呼吸音粗，可闻及少量干啰音，心腹未发现异常，双下肢轻度水肿。4辅助检查：2016-11-18胸部CT平扫双肺肺气肿、双肺纤维灶、冠状动脉硬化。2016-11-18、2016-11-18血常规：，中性粒细胞绝对值：，中性粒细胞百分比LYMF%:14.8*10。2016-11-18血脂、血糖、电解质、肝肾功能、均未发现异常。2016-11-18动脉血气分析：69mmHg3.3mmol/LTCO229.1mmol/L精品好资料-如有侵权请联系网站删除

最新好资料推荐-如有侵权请联系网站删除出院诊：1慢性阻塞性肺病急性加重期2慢性肺源性心脏病3冠心病4前列腺增生5腰椎间盘突出初始药治疗方案：患者年诊断为“性阻塞性肺病”咳嗽、咳痰伴胸闷、憋气症状间歇发作，未行特殊处理。2天前明显诱因出现胸闷、憋气，活动后加重，伴咳嗽、咳白色粘痰，痰量减少，夜间为重。喘憋加重，伴咳嗽，咳少量白色粘痰，不易咳出，诊断为慢性阻塞性肺病急性加重期。遂给予美洛西林舒巴坦钠抗感染，氨溴索祛痰，多索茶碱葡萄糖注射液平喘，沙丁胺醇雾化吸入液舒张支气管，甲泼尼龙粉针、布地奈德雾化混悬液抗炎。药品名称美洛西林舒巴坦钠

用量

用法ivgtt

频率

开始时间

停药时间生理盐水氨溴索+氯化钠100ml多索茶碱葡萄糖注射

90mg0.3g

ivgttivgtt

qdqd

液甲泼尼龙粉针

80mg

ivgtt

qd

生理盐水沙丁胺醇雾化吸入溶

液布地奈德雾化混悬液

1mg

其它主治疗药物：药品名称硝苯地平缓释片缬沙坦胶囊

用量20mg80mg

用法popo

频率qd

开始时间

停药时间精品好资料-如有侵权请联系网站删除

最新好资料推荐-如有侵权请联系网站删除喘可治复方甲氧那明胶囊比阿培南粉针

4ml2粒0.3g

impoivgtt

qdtidq8h

生理盐水药物治志病例特：1老年男性，有慢性阻塞性肺病史，2前无明显诱因出现胸闷、憋气，活动后加重，伴咳嗽、咳少量白色粘痰，夜间为重。2起病急，病程长，基础疾病多。3查体：体态中等，精神欠佳，桶状胸，双侧语音震颤减弱，双肺叩诊呈过清音，双肺听诊呼吸音粗，可闻及少量干啰音，心腹未发现异常，双下肢轻度水肿。4辅助检查：2016-11-18胸部CT平扫双肺肺气肿、双肺纤维灶、冠状动脉硬化。2016-11-18、2016-11-18血常规：

9

，中性粒细胞绝对值：3.35*10

9

，中性粒细胞百分比LYMF%:14.8*1092016-11-18动脉血气分析：69mmHg3.3mmol/LTCO229.1mmol/L初始治方案分析：一种具有气流受限特征的疾病，气流受限不完全可逆，通常呈进行性发展，与肺部对有害颗粒和气体的异常反应有关。通过对该患者的病史、症状、体征和辅助检查，AECOPD诊断明确，根据慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD诊治中国专家共识（2014修订版）：AECOPD患者的药物治疗原则：1控制氧疗；2支气管舒张剂；、糖皮质激素；4、抗菌药物：根据抗菌药物的应用指征、抗菌药物的类型、抗菌药物的应用途径和时精品好资料-如有侵权请联系网站删除

2222最新好资料推荐-如有侵权请联系网站删除2222间及初始抗菌治疗建议及疗效选择合适的抗菌药物。可由病毒、细菌、环境因素等诱发。现病原体未明，经验治疗给予吸氧、抗感染、舒张支气管、糖皮质激素、祛痰、平喘等初始药物治疗方案。1、制性氧：氧疗是院患者的基础治疗。该患者有胸闷、喘憋症状，经验给予低流量持续吸氧（2L/min），氧疗30分后复查动脉血气确认氧合情况。2、感染治：AECOPD患者抗生素应用指征：慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD诊治中国专家共识（2014修订版）：抗生素应用指证：适用于具有下列主要症状：呼吸困难加重、痰量增加且必须为脓痰。该患者咳嗽、咳痰伴喘憋加重，而痰为白色粘痰而非脓痰不符合抗生素应用指征，且该患者CRP7.33PCT<0.1血常规：WBC:4.94*10^9中性粒细胞绝对值：3.35*10^9中性粒细胞百分比，LYMF%:14.8*10^9亦无确切细菌感染证据。该患者听诊双肺呼吸音粗，可闻及少量干啰音，细菌感染证据不足，需密切关注病情变化。3、痰治疗痰液可影响气道通畅，促使继发感染。祛痰/抗化药治疗慢性阻塞性肺疾病中国专家共识：氨溴索在临床上具有祛痰和抗氧化双重作用，也是慢阻肺治疗的常用药物，它通过调节黏液分泌而稀释痰液，增强患者咳痰、排痰能力。该患者有咳嗽、咳白色粘痰症状，应用氨溴索促进痰液稀释，有利于痰液排出。4、痉平喘疗：多索茶碱葡萄糖注射液、沙丁胺醇雾化吸入溶液：慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD诊治中国专家共识（2014年订版）：通常短效β受体激动剂较适用于的治疗，某些较为严重的患可给予作为二线用药的茶碱类药物。短效β-体激动剂、茶碱类药物、抗胆碱能药物因作用机制不同，药代动力学特点不同，且分别作用于不同大小的气道，故联合应用可获得更大的支气管舒张作用。患者喘憋重，气道痉挛明显，本方案给予短效β-体激动剂沙丁胺醇雾化吸入溶液和茶碱类药物多索茶碱解痉平喘具有协同作用。5、炎治疗对于症状较重的者可在应用支气管舒张剂的基础上，口服或静脉滴注糖皮质激素。全身使用糖皮质激素对AECOPD疗有益，该患者喘憋症状较重，给予甲泼尼龙静滴，可促进病情缓解和肺功能的恢复。慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD诊治中国专家共识（2014修订版）：AECOPD住院患者可给予布地奈德雾化混悬液抗炎治疗，吸入激素和β-体激动剂联合应用较分别单用的效果精品好资料-如有侵权请联系网站删除

最新好资料推荐-如有侵权请联系网站删除好。该治疗方案给予沙丁胺醇雾化吸入液扩张支气管，给予布地奈德雾化混悬液进行抗炎治疗符合住院患者的治疗原则。初始药治疗监护：1、善肺功检查：肺功能检查是明确COPD断的指标，通过肺功能可判断患者病情严重程度，为治疗药物的选择提供依据。2抗菌药物注射用美洛西林舒巴坦钠属经验性用药，用药48~72小后需进行疗效评价，注意观察患者咳痰颜色、量的变化及喘憋变化情况，如疗效不佳，可换药或在获得药敏阳性结果后再调整用药方案。并留意是否有皮疹等过敏情况，一旦发生过敏反应及时处理。3、多茶碱葡糖注射液用药后监测茶碱血药浓度：使用多索茶碱葡萄糖注射液时，茶碱血药浓度早期多见头痛、恶心、呕吐、失眠，>20ug/ml易激动、心动过速、心律失常，>40ug/ml发热、失水、惊厥、严重者甚至呼吸心跳停止。4、周监测钾水平：沙丁胺醇雾化吸入液过量可引起低钾血症，特别时缺氧时可加重低钾血症的发生。5不良反监测：素减量：延长给药时间不能增加疗效，反而会使不良反应增加。长期应用广谱抗菌药物和糖皮质激素易继发深部真菌感染，建议医生及时查痰真菌培养，密切观察真菌感染的临床征象并采用防治真菌感染的措施。（入院2天）患者咳嗽、咳痰，胸闷憋气较前有所减轻。查体：精神欠佳，口唇无紫绀，胸廓对称呈桶状，化验结果大致正常。胸部CT：双肺肺气肿，双肺纤维灶，主动脉及冠状动脉硬化，肝内钙化灶，肝左叶囊肿？左肾囊肿？请结合相关检查。心脏彩超示主动脉瓣钙化并少量反流，二尖瓣环钙化并少量反流，三尖瓣少量反流偶发早搏。***任医师查房分析，结合患者病史、查体及辅助检查，诊断为慢性阻塞性肺病急性加重期、慢性肺源性心脏病、冠心病、前列腺增生、腰椎间盘突出，诊断明确，精品好资料-如有侵权请联系网站删除

最新好资料推荐-如有侵权请联系网站删除给予美洛西林舒巴坦钠抗感染，并辅以平喘、止咳、化痰、抗炎等对症支持治疗，积极留取痰培养待结果回报指导治疗，患者高血压病，给予硝苯地平及缬沙坦降压治疗，密切监测血压变化。增加医：硝苯地平缓释片

20mgpo

bid缬沙坦胶囊80mgpo用药分：

qd硝苯地平缓释片为二氢吡啶类钙拮抗剂，可选择性抑制钙离子进入心肌细胞和平滑肌细胞的跨膜转运，抑制心肌收缩，减少心肌耗氧量对该患者的冠心病有利。还可舒张外周阻力血管，降低外周阻力，减轻心脏后负荷，降低血压。缬沙坦是一种口服有效的特异性的血管紧张素Ⅱ（AT1受体拮抗剂，它选择性地作用于AT1受体亚型，阻断Ⅱ与体的结合，从而抑制血管收缩和醛固酮的释放，产生降压作用。缬沙坦降低升高的血压，同时不影响心律。二者作用机制不同，联用降血压有协同作用。该患者血压最高既往用硝苯地平缓释片bidpo联用缬沙坦胶囊qdpo控制血压98/86mmHg，沿用原方案降压。用药监：二者联用应注意周围血管过度扩张，谨防低血压症状。2016-11-20（入院第天）患者仍有咳嗽、咳痰，胸闷、憋气较前有所减轻。查体：精神欠佳，口唇无紫绀，胸廓对称桶状，双侧语音震颤减弱，双肺叩诊过清音，双肺听诊呼吸音低，可闻及干啰音，余查体同前。***任医师查房分析：患者诊断明确，已给予美洛西林舒巴坦抗感染，并辅以平喘、止咳、化痰、抗炎等对症支持治疗，明天给予喘可治和复方复方甲氧那明止咳平喘，注意观察药效。新增医：喘可治4mlim复方甲氧那明胶囊2粒用药分：1喘可治：阳补肾，平喘止咳，主治哮证属肾虚挟痰证。症见喘促日久，反复精品好资料-如有侵权请联系网站删除

最新好资料推荐-如有侵权请联系网站删除发作，面色苍白，腰酸肢软，畏寒，汗多；发时喘促气短，动则加重，喉有痰鸣，咳嗽，痰白清稀不畅。该患者为老年患者，憋喘日久，咳白痰应为虚证，采用喘可治温补肾阳，平喘止咳可缓解咳痰、憋气症状。建议：喘可治注射液一次4ml一日次肌肉注射。2复方甲氧那明：用于支气管哮喘和喘息性支气管炎，以及其他呼吸系统疾病引起的咳嗽、咳痰、喘息等症状。用药监：复方甲氧那明可引起血压升高、心悸、排尿困难等不良反应。该患者伴发高血压病、冠心病、前列腺增生，应注意监测患者心率、血压和排尿变化情况。（入院6天）患者仍有咳嗽、咳痰，胸闷、憋气较前有所减轻。查体：双侧语音震颤减弱，双肺叩诊过清音，双肺听诊呼吸音低，可闻及干啰音，余查体同前。辅助检查：11.21培养回报无菌生长。***治医师查房分析：患者老年男性，明确诊断慢性阻塞性肺疾病急性加重，给予美洛西林舒巴坦抗感染，患者仍诉不适，考虑美洛西林舒巴坦未覆盖病原菌或病原菌已产生耐药，换用比阿培南抗感染，并辅以平喘、止咳、化痰、抗炎等对症支持治疗，密观疗效。新增医：比阿培南粉针+0.9%理盐水100ml用药分：

0.3givgtt比阿培南为广谱碳青霉烯类抗生素，通过抑制细细胞壁的合成而发挥抗菌作用，对多数胺酶具有较强的稳定性，对革兰阳性、革兰阴性的需氧和厌氧菌有广谱菌活性。由于痰培养结果阴性，血常规、CRPPCT胸部CT听诊均不支持细菌感染，所以换用更广谱的抗菌药物缺乏依据，建议重新对患者行血培养，痰培养，积极寻找病原菌指导合理用药。用药监：比阿培南长期使用可导致腹泻、口腔真菌生成等二重感染的发生，连续使用时间不宜超过，用药期间密切观察胃肠道反应及口腔黏膜变化。（入院9天）精品好资料-如有侵权请联系网站删除

最新好资料推荐-如有侵权请联系网站删除患者咳嗽、咳痰、胸闷、憋气较前有所减轻。查体：双侧语音震颤减弱，双肺叩诊过清音，双肺听诊呼吸音低，可闻及干啰音。今晨***任医师查房分析：患者明确诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重，目前应用比阿培南抗感染治疗，双肺痉挛减轻，治疗方案不变，密观疗效。（入院天）患者咳嗽、咳痰、胸闷、憋气较前有所减轻。查体：双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。今晨***任医师查房分析：患者咳嗽、咳痰、胸闷、喘憋较前明显好转，治疗效果好，病情稳定好转，准予出院，并交代出院事项。（入院天）出院医：1注意休息，避免劳累及感冒。2出院后定期门诊复查，不适随诊。3出院带药缬沙坦胶囊qdpo粒硝苯地平缓释片pobid*30复方甲氧那明胶囊粒tidpo*60粒药物治结一、对者治疗过程总结性析患者前诊断高血压病，血压最高170/120mmHg自服“洛地平5mgqd单硝酸异山梨酯缓释片”疗，血压控制可。前诊断为冠心病，服用麝香保心丸1丸tidpo缬沙坦胶囊80mgqd硝苯地平缓释片20mgbid氢氯吡格雷片，症状好转。年前诊断为前列腺增生，间断服用前列舒通胶囊3粒tidpo，频症状缓解。患者3年前受凉后出现咳嗽、咳痰伴胸闷、憋气，咳白色粘痰，诊断为“性阻塞性肺病”给予复方甲氧那明2tidpo,丁胺醇片2.5mgtidpo等对症处理后不适症状较前好转，此后上述不适间歇发作，未行特殊处理。前患腰椎间盘突出贴敷奇正消痛贴膏疼痛缓解。2天前无明显诱因出现胸闷、憋气，活动后加重，伴咳嗽、咳少量白色粘痰，不易咳出，诊断为慢性阻塞性肺病急性加重期。遂给予美洛西林舒巴坦钠、比阿培南抗感染，氨溴索祛痰，多索茶碱、喘可治、复方甲氧那明平喘，沙精品好资料-如有侵权请联系网站删除

2最新好资料推荐-如有侵权请联系网站删除2丁胺醇雾化吸入液舒张支气管，甲泼尼龙粉针、布地奈德雾化混悬液抗炎、硝苯地平缓释片和缬沙坦胶囊抗高血压。经过治疗，患者胸闷、憋气较入院时明显减轻，听诊双肺未闻及明显干湿罗音，治疗有效，出院后给予缬沙坦胶囊、硝苯地平缓释片抗高血压，复方甲氧那明止咳平喘。通过对该病例的分析监护，了解了慢性阻塞性肺病急性加重期的治疗方案，熟悉了β受体激动剂联合吸入糖皮质激素在治疗时的协同作用，认识到临床药师参与临床，优化给药方案，促进临床合理用药的重要意义。二、药在本次治疗的工作结在本次治疗中，药师参与了一下几个方面的工作：1该患者入院后询问，该患者既往有高血压病史、冠心病、前列腺增生、腰椎间盘突出等伴发疾病及用药情况和疗效，全面掌握患者情况。2、告知医生多索茶碱治疗窗窄，使用时应根据患者年龄、体重、肝肾功能等情况综合考虑给予合适的剂量，使用美洛西林舒巴坦钠前，详细询问过敏史。长期使用沙丁胺醇时，可能产生耐受性，不可长期使用。每周监测患者的血常规、血钾、茶碱血药浓度、肝肾功等的药物监护方案。3积极参与查房，了解患者每天的生命体征及病情变化情况，并做