消化性溃疡病人的护理

消化性溃疡病人的护理

（pepticulcer，PU）遵义县人民医院消化内科—罗美美

查房的目的１、通过本病例了解消化性溃疡的相关知识点２、护理评估和诊断３、护理措施４、评价

5、健康教育病情介绍

患者潘大祥，男，62岁，因“反复上腹部疼痛5+年，再发加重2+天”于06月24日收入我科。病情介绍 5+年前患者无明显诱因出现上腹部疼痛，呈阵发性隐痛，伴腹胀、纳差、恶心、呕吐，无反酸、呃逆、无呕血及黑便，间断服用不详药物治疗后症状缓解，两天前出现上述症状加重，性质同前，就诊于门诊后，以“腹痛原因”收入我科。体格检查T36.2℃，R20次/分，P72次/分，BP144/78mmHg，神志清楚，步入病房，剑突下压痛，无反跳痛及肌紧张，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿。辅助检查心电图、胸片、腹部立卧位片及电解质均未见明显异常。胃镜结果示：幽门管溃疡并出血概念

主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡胃溃疡（gastriculcer，GU）十二指肠溃疡(duodenalulcer,DU)发生主要与胃酸和胃蛋白酶的消化作用有关，故称其为消化性溃疡。流行病学全球性疾病10%的人一生中曾患过此病GU多发生于中老年DU多发生于青壮年男性＞女性3.9-8.5∶1秋末冬初、冬末春初为好发季节病因和发病机制消化性溃疡的发生是由机体保护因素与损伤因素的作用失去平衡所致。保护因素：胃、十二指肠粘膜的防御和修复机制损伤因素:对胃、十二指肠粘膜有损害作用的因素保护因素（一）

胃、十二指肠粘膜的防御和修复机制上皮前的粘液和碳酸氢盐：最表面的黏液层是一道对胃蛋白酶弥散的物理屏障，而处于黏液层与上皮细胞之间的碳酸氢盐层则是保持胃液与中性黏膜间高pH梯度的缓冲层；保护因素（二）上皮细胞上皮细胞分泌黏液和碳酸氢盐维持上皮前的结构和功能；上皮细胞顶面膜对酸反弥散起屏障作用；上皮细胞再生速度很快，及时替代受损而死亡的细胞，修复受损部位。保护因素（三）上皮后粘膜下丰富的血流:一方面为上皮细胞旺盛的分泌及自身不断更新提供能量物质，另一方面将反弥散进入的H+带走。前列腺素:前列腺素E具有细胞保护、促进黏膜血流、增加黏液及碳酸氢盐分泌等功能；表皮生长因子:表皮生长因子有细胞保护和促进上皮再生的作用。损害因素

对胃、十二指肠粘膜有损害作用的因素

胃酸和胃蛋白酶、幽门螺杆菌（Helicobacter,H.pylori）、非甾体类消炎药、各种机械性损伤、其它如胆盐、胰酶、乙醇等。病因和发病机制-幽门螺杆菌病因和发病机制-幽门螺杆菌致病机制不清楚，有如下几种学说：幽门螺杆菌-胃泌素-胃酸学说：胃泌素增高十二指肠胃上皮化生学说：漏屋顶学说：幽门螺杆菌减少十二指肠碳酸氢盐分泌，削弱了粘膜的保护屏障。以上任何一种学说都不能完全解释溃疡发病的全部机制，HP的致病机制有待进一步深入研究病因和发病机制-胃酸和胃蛋白酶

胃酸在溃疡的形成中具有决定性的作用，是溃疡形成的直接原因。胃蛋白酶的活性是PH依赖性的，在PH〉4时，胃蛋白酶失去活性。因此，在探讨消化性溃疡的发病机制和治疗措施时，主要考虑胃酸。病因和发病机制-

非甾体类消炎药（NSAID)

是引起消化性溃疡的另一常见病因常引起胃溃疡长期服用NSAID可以诱发溃疡发生、阻碍溃疡愈合、增加溃疡复发以及出血、穿孔等并发症的发生。机制：局部作用:直接损害胃粘膜系统作用:抑制环氧合酶（COX）病因和发病机制-其它因素吸烟：吸烟者消化性溃疡发生率比不吸烟者高，吸烟影响溃疡愈合和促进溃疡复发。

机制未明，可能与吸烟增加胃酸分泌、减少十二指肠碳酸氢盐分泌、影响胃十二指肠协调运动、黏膜损害性氧自由基增加等因素有关。遗传:病因和发病机制-其它因素急性应激：临床观察发现长期精神紧张、过度劳累确实易使溃疡发作或加重，但这多在慢性溃疡已存在时发生，因此情绪应激可能主要起诱因作用，可能通过神经内分泌途径影响胃十二指肠分泌、运动和黏膜血流调节。胃、十二指肠运动异常：胃排空延迟和胆汁返流病因和发病机制消化性溃疡是一种多因素疾病，其中幽门螺杆菌和服用NSAID是已知的主要病因；溃疡的发生是粘膜侵袭因素和防御因素失衡的结果胃酸在溃疡的形成中起关键作用病理特点部位DU--球部，前壁GU--胃角、胃窦小弯数目：单个大小形态：圆形或椭圆形，＜1cm；病变特点：边光、底平、苔净、周围粘膜充血水肿、粘膜集中像转归：出血、穿孔、幽门梗阻、癌变病程：4-8周临床表现

一、慢性过程二、周期性发作1、发作与自行缓解相交替2、发作常有季节性，秋冬或冬春之交易发病。三、节律性上腹部疼痛

1、DU饥饿痛、午夜痛（疼痛-进食-缓解）

2、GU餐后痛（进食-腹痛-缓解）临床表现1、上腹疼痛①部位

剑突下②性质

钝、灼、胀、剧痛或饥饿不适③程度轻、中度④节律性

DU饥饿痛、午夜痛（疼痛-进食-缓解）

GU餐后痛（进食-腹痛-缓解）⑤影响因素加重：精神因素、服NSAID

缓解：进食、服抗酸药2.消化不良症状：无规律的上腹隐痛或不适、泛酸、嗳气、上腹胀等症状。临床表现3、体征：溃疡活动期，上腹部局限性压痛，缓解其无明显体征。但是要注意，许多临床患者以出血、穿孔等并发症为首发症状，部分患者可以无腹痛，或腹痛很轻。消化性溃疡的并发症

出血：是消化性溃疡最常见的并发症穿孔：急性穿孔是消化性溃疡最严重的并发症幽门梗阻：暂时性、持久性癌变：少数胃溃疡可发生癌变。诊断根据病史、临床表现可作出初步诊断胃镜可确诊

治疗要点目的：消除病因、缓解症状、促进溃疡愈合、防止复发和防治并发症。（一）消化性溃疡的药物治疗：

西咪替丁

H2受体拮抗剂雷尼替丁1.抑制胃酸分法莫替丁泌的药物奥美拉唑质子泵抑制剂兰索拉唑潘托拉唑碱性抗酸药中和胃酸，迅速缓解症状抑制壁细胞分泌胃酸，4-6周一疗程使壁细胞分泌胃酸的关键酶不可逆失活，从而抑制胃酸分泌2-4周一疗程2.保护胃黏膜治疗硫糖铝常用保护剂枸橼酸铋钾前列腺素：具有增加胃黏膜防御能力的作用。

治疗要点粘附覆盖在溃疡面上形成一层保护膜，还可促进内源性前列腺素合成和刺激表皮因子分泌，疗程4-8周（二）根除幽门螺杆菌治疗：1.根除Hp的治疗方案

治疗要点抗菌药物克拉霉素500mg-1000mg／日阿莫西林1000mg-2000mg／日上述剂量分两次服，疗程7日根除Hp治疗后复查：疗程结束后至少4周复查。一般治疗生活、饮食规律避免服用NSAID类药物，必须服用时应告知病人可能诱发消化性溃疡，或导致溃疡复发。牛奶、豆浆只能一时稀释胃酸，但所含钙和蛋白质能刺激胃酸分泌，不宜多饮。戒烟酒护理评估患病及治疗经过：询问有关疾病的诱因和病因，如有无暴饮暴食、喜食酸辣等刺激性食物的习惯；有无慢性胃炎病史；是否常服用阿司匹林等药物；家族中有无患溃疡病者；是否嗜烟酒；发病与天气变化、饮食不当或情绪激动的关系等。询问病程经过，如首次疼痛发作的时间，疼痛与进食的关系，疼痛的规律、部位及性质，缓解疼痛的方式。曾做过何种检查和治疗，结果如何。病史目前病情与一般情况：此次发病与既往有无不同，是否伴有恶心、呕吐、嗳气、反酸等，有无呕血、黑便、频繁呕吐等症状。注意观察有无痛苦表情，有无消瘦、贫血貌，上腹部有无固定压痛点及胃蠕动波，全腹有无压痛、反跳痛、腹肌紧张，肠鸣音有无减弱或消失等。身体评估评估病人及家属对疾病的认识程度，病人有无焦虑或恐惧等心理，了解病人家庭经济状况和社会支持情况。心理-社会资料辅助检查血常规（有无红细胞计数、血红蛋白减少）、大便隐血试验（是否阳性）、幽门螺杆菌检测（是否阳性）、胃液分析、X线钡餐检查及胃镜检查（溃疡的部位、大小、性质等）常见护理诊断及医护合作性问题常见护理诊断及医护合作性问题

疼痛：腹痛与胃、十二指肠溃疡有关

知识缺乏缺乏病因及防治知识

潜在并发症

上消化道大量出血、穿孔、幽门梗阻、溃疡癌变

焦虑与疾病反复发作，病程延长有关

护理目标病人能描述引起疼痛的因素；能应用缓解疼痛的方法和技巧，疼痛减轻或消失；能建立合理的饮食习惯和结构。焦虑程度减轻或消失。护理措施护理措施（一）一般护理：1．休息与活动：活动期，症状较重或有上消化道出血等并发症时，应卧床休息，可缓解疼痛；缓解期，鼓励适当活动，根据病情严格掌握活动量，劳逸结合，餐后避免剧烈运动；夜间疼痛，指导病人遵医嘱夜间加服1次抑酸剂，以保证夜间睡眠。护理措施2.饮食护理：饮食原则：定时定量、少量多餐，细嚼慢咽，食物选择营养丰富、搭配合理、清淡、易于消化，以避免食物对溃疡病灶的刺激。进餐方式：溃疡活动期要做到定时定量；少食多餐；细嚼慢咽。护理措施食物选择：①营养丰富、搭配合理、清淡、易于消化的食物，如牛奶、鸡蛋、鱼等；②避免刺激性食物，如生、冷、硬、粗纤维的蔬菜、水果，忌用强刺激胃酸分泌的食品和调味品如油炸食物以及浓咖啡、浓茶和辣椒、酸醋等。③烹调方法以蒸、煮、炖、烩、汆等，食物切细、煮软。护理措施注意进餐情绪：避免精神紧张，有利于溃疡愈合。营养监测：监督病人采取合理的饮食方式和结构，定期测体重、监测血清清蛋白和血红蛋白等营养指标。护理措施（二）病情观察：1.病情监测：疼痛的规律和特点，按其特点指导缓解疼痛的方法。监测生命体征及腹部体征的变化，以及时发现并纠正并发症。2.帮助病人认识和去除病因服用NSAID者，应停药；避免暴饮暴食和食用刺激性食物；戒烟酒。护理措施（三）并发症的护理：急性穿孔和瘢痕性幽门梗阻时，准备手术治疗；亚急性穿孔和慢性穿孔，注意观察疼痛的性质，指导病人按时服药；急性幽门梗阻，做好呕吐物的观察与处理，禁食水、行胃肠减压，保持口腔清洁，补充液体，做好解痉药和抗生素的用药护理。护理措施（四）用药护理：1.碱性抗酸药：饭后1h和睡前服用；片剂应嚼服，乳剂服用前充分摇匀，不宜与酸性食物及饮料同服；避免与奶制品同时服用（两者相互作用可形成络合物）；氢氧化铝凝胶能阻碍磷的吸收，可导致骨质疏松，长期大量服用可引起严重便秘，可于氧化镁交替服用等等。2.H2RA餐中或餐后即刻服用，也可一日剂量在睡前服用，需同时服用碱性抗酸药，两药应间隔1h以上。若静脉给药注意控制速度，过快可引起低血压和心律失常；西米替丁对雄性激素受体有亲和力，可导致男性乳腺发育、阳痿以及性功能紊乱。护理措施3.PPI：奥美拉唑可引起头晕，避免开车或做其他必须高度集中注意力的工作；还可延缓地西洋及苯妥英代谢和排泄的作用，联合用药需谨慎。4.其他：硫糖铝片宜在进餐前1h服用；枸橼酸铋钾宜在餐前半小时服用，用吸管吸入，可出现便秘和大便呈黑色。护理措施（五）心理护理：1.正确评估病人及家属的心理反应对疾病认识不足，持无所谓的态度；紧张、焦虑心理，尤其在并发出血、梗阻时，易产生恐惧心理。2.积极进行健康宣教，减轻不良心理反应有针对性的对病人及家属进行健康教育；指导病人采用放松技术，如转移注意力、听轻音乐等；协助病人取得家庭和社会的支持。护理措施（六）健康指导1.生活指导：乐观的情绪、规律的生活、合理的饮食习惯与结构、戒除烟酒，避免摄入刺激性食物。2.用药指导：慎用或勿用致溃疡药物，指导病人正确服药，学会观察药效及不良反应，不擅自停药或减量，防止溃疡复发。3.疾病知识指导：定期复诊，有异常及时就医。预后治愈率较高，随着内科治疗的发展，其死亡率显著下降至1%以下，老年人的死亡主要由于大出血和急性穿孔等并发症所致。课堂小结1.消化性溃疡主要指发生于胃和十二指肠黏膜的慢性溃疡，即胃溃疡（GU）和十二指肠溃疡（DU）。因溃疡的形成与胃酸/胃蛋白酶对黏膜的消化作用有关，故得名