急性肾损伤会导致慢性肾脏病吗2013版

急性肾损伤

会导致慢性肾脏病吗东南大学附属中大医院张晓良涂岩内容急性肾损伤的常见临床原因急性肾损伤的急性危害急性肾损伤能导致慢性肾脏病吗？如何防治AKI导致慢性损害病因多样，但常常相继出现同一致病因素可引起不同类型的AKI常为综合因素导致疾病AKI的病因特点急性肾损伤的病因肾前性肾性肾后性各种原因导致有效循环血量不足和肾内血流动力学改变导致肾灌注下降主要由于肾缺血或肾中毒导致肾实质损伤主要由于急性尿路梗阻导致肾脏滤过功能的下降急性肾损伤的病因肾前性肾性肾后性肾前性血容量绝对不足呕吐、腹泻、烧伤、大汗、利尿、出血、大量胸水、腹水、进食减少血容量相对不足（心排出量减少）严重心衰、血管扩张药应用、过敏性休克、感染性休克等肾前性绝对血容量不足相对血容量不足肾内血流动力学改变急性肾小管坏死:最常见外源性毒素生物毒素、化学毒素、抗菌药物、造影剂等内源性毒素如血红蛋白、肌红蛋白等肾性肾性急性肾间质病变过敏性：主要由药物引起：青霉素类、磺胺类、消炎痛、苯妥英钠、干扰素、别呤醇等；感染性：细菌、病毒直接进犯肾间质、引起肾乳头炎或肾乳头坏死；代谢性：尿酸性肾病、高钙血症；肿瘤浸润：多发性骨髓瘤、淋巴瘤、白血病肾性肾小球和肾小血管病变急性肾炎、急进性肾炎、IgA肾病等各种肾小球疾病；血管炎、恶性小动脉性肾硬化症；肾皮质坏死；肾静脉栓塞肾性有毒植物生物毒素肾毒性药物造影剂损害肾后性

输尿管尿路结石、双侧肾盂积液、前列腺增生肿瘤

膀胱肾盂积水输尿管扩张各种原因引起尿路梗阻，排尿不畅是药三分毒对吗?用药要谨慎！最常见的肾毒性药物有：氨基糖苷类抗生素:如庆大霉素非甾体抗炎药:解热镇痛药抗肿瘤药物、利尿剂造影剂:心脏造影、增强CT等少数中药:包括含有马兜铃酸成分的中药，例如关木通、天仙藤、广防己、青木香、甘露消毒丸、龙胆泻肝丸、排石冲剂、冠心苏合丸、妇科分清丸等中成药急性肾损伤的急性危害原发疾病AKI引起的代谢紊乱并发症有缺血和肾中毒的病因低血压、缺血、脓毒血症、肾毒素肾实质损伤时是可逆的肾小管进一步损伤，则GFR突然下降，进入维持期起始期维持期（少尿期）水电解质酸碱失衡全身多系统受累

少尿、肾损害水、电解质、酸碱平衡紊乱尿量改变：少尿：＜400ml/24h无尿：＜100ml/24h非少尿型＞400ml/24h维持期（少尿期）少尿、无尿肾排水↓分解代谢↑内生水↑输液过多血容量↑水中毒水、电解质、酸碱平衡紊乱高钾血症组织分解、排钾减少代谢性酸中毒生成过多、排酸减少低钠血症水潴留、稀释性低钠☆酸中毒、低血钠、高血钾在ARF形成“死亡三角”，相互作用特别是高钾血症

最危险、最重要的死因之一全身并发症循环

消化血液神经

呼吸多脏器衰竭：死亡率70%消化系统恶心、呕吐腹胀、腹泻消化道出血呼吸系统胸痛、憋气咳嗽、咳痰呼吸困难循环系统

肺水肿

心力衰竭心律失常神经系统

意识障碍、昏迷抽搐、躁动血液系统

出血倾向贫血肾小管细胞再生、修复，肾小管完整性恢复病情逐渐恢复、尿量正常、肾功能正常恢复期恢复期尿量增加，可达3000-5000ml肾功能不能立即恢复，但逐渐血BUN、Cr下降易出现脱水、低钠、低钾等，仍应注意水、电解质平衡、并注意预防感染此期持续1-3周，年纪大者持续时间更长Clinician急性肾损伤会导致慢性肾脏病吗?809例AKI基础肾功能正常3月后进展至ESRD基础CKD疾病53%13%CKD患者较普通人群发生AKI后进入ESRD的风险度明显增高Schmitt对2000~2007年的17项老年AKI临床研究的Meta分析31.3%的老年AKI患者（>65岁）无法恢复正常肾功能这部分患者肾功能恢复的可能性下降28%

发生AKI的1738例患者中有1260例需要肾脏替代治疗死亡率为60.3%生存者出院时仍需肾脏替代治疗的比率为13.8%BEST研究(针对ICU中重症患者AKI)美国肾脏病数据系统USRDS

2009年资料糖尿病患者发生AKI后，其进展至ESRD的风险为普通人群的1.24倍对于上述高危人群及早采取适当的干预措施可能有助于延缓进展至ESRD

AKI演变为慢性肾脏病CKD的机制缺血再灌注引起内皮细胞损伤导致AKI微血管网损伤长期存在肾间质慢性缺氧VEGF表达降低趋化因子，IL-1B和TNFa，促纤维化细胞因子TGF－B等基因表达上调核因子NF－kB，缺氧诱导因子HIF活化引起级联效应老年肾组织由于自我修复能力降低如何防治AKI导致慢性损害寻找危险因素早期干预纠正可逆病因，预防额外损伤维持体液平衡饮食和营养高钾血症代谢性酸中毒感染心力衰竭透析治疗AKI危险因素肾毒性制剂老年人糖尿病慢性肾脏病肝衰心衰低蛋白血症动脉血管疾病急性临床因素Sepsis低血压休克容量减少横纹肌溶解心脏血管手术造影剂抗生素化疗药NSAIDs基础因素AKI高危人群的一级预防药物充分认识其肾脏不良反应采取有效预防措施密观SCR变化有效血容量不足及时