重型颅脑外伤综合治疗

重型颅脑创伤的综合治疗株洲市中医伤科医院外科曹焕新院前急救通过查体和询问现场人员对伤情进行初步分析及判断。对于重型颅脑损伤患者进行基本生命支持（ABC）。A：清除口鼻异物，意识障碍程度较深者予口咽通气管、鼻咽通气管或气管插管；B：呼吸微弱时简易呼吸器进行人工呼吸；C：纠正休克，防治低血压。重型颅脑损伤常兼有严重的胸、腹内脏伤,大的骨折者占10%-20%,常并发低血压与休克,加重脑的损害。急救首先消除休克原因。有活动性出血及四肢骨折者应控制出血，支架外固定。复苏的目的是最大程度地减少原发创伤所导致的继发性脑损伤，维持脑灌注压和脑血流。目前没有明确的证据推荐理想的复苏液体。ATLS(创伤高级生命支持)指南推荐快速输注2L等渗晶体（生理盐水或林格氏液）。I级证据不支持院前使用甘露醇，在脑损伤患者使用甘露醇的效果可能因平均动脉压下降而被抵消。但对于急性颅高压（脑疝）、脑肿胀患者有肯定疗效液体复苏动态颅内压监测颅内压增高颅腔的体积虽都不能被压缩，但颅内的三种内容物在一定范围内可互相代偿。

一般颅腔内容物容积增加5%尚可获得代偿，超过8～10%时则出现明显的颅内压增颅内压没有普遍统一的“正常值”。取决于i)年龄ii)体位iii)临床的状况。正常值垂直位可能轻微负值。颅脑损伤患者，>20mmHg认为是异常的；>25mmHg需要积极干预。影响颅内压的因素体位体位体位头位影响颅内压的因素躁动、抽搐腹压增高患者第一次术后颅压低于20mmHg术后第四天患者出现躁动不安，颅内压达50-60mmHg，经检查发现呼吸急促，腹压增高，及时排出大量大便，颅压降至30mmHg。但是复查CT发现有颅内出血，及时再次行手术清除血肿，颅内压恢复正常。了解颅内压的方法眼底检查腰穿CT颅内压监护仪、、、颅内压监测ICP监测对以下临床治疗有着重要指导作用。i)CPP为基础的治疗计划ii)渗透压治疗iii)去骨瓣减压术。早期发现进展性颅内病灶（如再发于脑组织外的颅内血肿）。颅内压监测的指征

基于广泛的临床经验而非I级证据制定指征，包括：重型颅脑外伤（GCS<9分），入院时CT异常并显示：血肿、挫伤、水肿或基底池闭塞。存在多发伤并意识水平改变。清除颅内占位后术后监测。有明显意识障碍的蛛网膜下腔出血或出血破入脑室者ICP监护仪导管法：将导管置入脑室、脑池或蛛网膜下腔传感器在颅外，它与导管中充满的液体或CSF接触进行测压。

植入法：经颅骨钻孔或开颅，将压力传感器直接植入颅内。可植入脑室内、硬膜下、硬膜外。脑室内置管是目前首选的金标准颅内压监测临床价值正常的颅内压不高于20-25mmHg，而持续的颅内压大于25mm则需采取干预措施在颅高压出现相关症状及体征之前，早期发现ICP增高提示及时复查CT，能及早发现迟发血肿及术后复查血肿。颅内压监测临床价值判断脑灌注压及脑血流量脑血流量取决于脑灌注压（CPP），而CPP与平均动脉及平均颅内压、脑血管阻力相关，当ICP>40mmHg，CPP<50mmHg，脑血流量急剧下降，当ICP接近平均动脉压（mAP）时脑血流几乎停滞。指导治疗颅内高压，特别是对甘露醇使用指征和剂量、亚低温治疗指征和时程及是否需行去骨瓣减压术有十分重要的价值。重型颅脑创伤的

规范化治疗一、床头抬高30°正确的头位抢救室ICU转运途中胃肠动力药物多潘立酮、红霉素ICP>20mmHg镇痛、镇静止痛剂(Analgesics)

镇静剂(Sedatives)神经肌肉阻断剂(NMB)脑脊液引流引流少量脑脊液(3-5ml.)能有效降低颅内压。一般建议每8hr引流75ml，属安全范围。二、液体平衡氮平衡

CVP6~15mmHg，理想值6~8mmHgHb>120g/LAlbumin>35g/L二、液体平衡、氮平衡平均日液体需要量：35ml/kg，老年30ml/kg。发热：每增加1℃，需增加液体量12.5%出汗：10~25%过度换气：10~60%记录24小时出入水量或8小时出入水量必须避免低血压，即便是出现一次低血压，也会导致重型颅脑损伤患者的死亡率或致残率加倍二、液体平衡、氮平衡神经外科危重昏迷病人非瘫痪者—30kcal/d/kg体重瘫痪者—25kcal/d/kg体重神经外科危重病人肠道营养专家共识，2010年9月三、胃肠动力药物胃残留量过多可导致：腹压增高、肺部感染研究表明：70%昏迷患者的肺部感染因消化道的返流所致多潘立酮、红霉素、西沙比利

开始喂养20∽25ml/hr检查胃残余量q2∽4h<200ml增加输注速度再评价q2∽4h＞200ml控制速度或暂停输注半卧位(抬高45度)增加胃动力药再评价q2∽4h每4∽8hr增加20%48∽72hr达到全量TEN四、镇痛、镇静治疗镇静方案设计的关键-个体化评估

镇静方案设计的基础镇痛-没有“镇痛”的镇静是不完善的

异丙酚/咪唑安定+芬太尼口服镇痛、镇静治疗镇静：富马酸喹硫平（安全，剂量50mg~0.8g/d）镇痛：曲马多五、高渗性治疗甘露醇有两个主要作用i)在血液与脑之间构建渗透压梯度，从而降低颅内压ii)改善血液流变学（减少粘滞度），从而提高脑血流量。甘露醇以0.25-1g（1.25-5ml）/kg的剂量，不大于0.1g/kg/分钟的速度快速推注，以避免低血压。持续输入甘露醇无益。

五、高渗性治疗高渗盐水类似甘露醇，能减少脑含水量和颅内压。高渗盐水是一种院前复苏液，尤其用于血容量不足患者，可维持脑外伤患者的液体量，同时用于恶性颅高压。目前有不同浓度的高渗盐水。常用的是3%、的高渗盐水，使用剂量为1.5-3ml/kg；以及7.5%高渗盐水，0.6-1.2ml/kg。血浆渗透压

300~320mmol/L血浆渗透压（mmol/L）=2([Na+]+[K+])+血糖+BUN维持适当的血浆渗透压更有助于降低颅内压，防治脑水肿！六、激素医学研究委员会（MedicalResearchCouncil，MRC)对严重头部外伤后皮质激素使用的抽样调查指出皮质激素在死亡率和致残率方面对脑外伤患者无益，研究指出使用皮质激素死亡率增加。I级证据证明，不推荐使用类固醇来改善预后或降低颅内压。对中重度创伤性颅脑损伤患者使用大剂量的甲基强的松导致死亡率增高，并被禁忌使用。七、过度通气适度的过度通气，使PaCO2维持在30-35mmHgLundConcept:过度换气在有限的时间内(4～6h)对降低颅内压是非常有效的七、过度通气诱导PH变化所致的小动脉的血管收缩反应，引起脑血流量下降，立即下调颅内压。血管收缩减少脑血流，导致脑组织低灌注、缺血。过度通气的疗效是短暂的；过度通气后4-6小时，脑脊液的PH值及小动脉口径恢复正常。随之过度充血可能引起颅内压反弹而上升。

七、过度通气过度通气适合在其他干预措施已经使用后短暂使用，不宜作为预防措施；创伤性脑损伤中没有标准的通气设置。颅内压增高时，二氧化碳分压一般控制在30-35mmHg。八、低温疗法24~96hr内将体温降至33~34℃，之后以每8小时0.3℃的速度回升至37℃，可降